陳曉琴 劉金麗

引言

美國1/3人群患有近視，但是尼泊爾僅3%，而中國臺(tái)灣卻高達(dá)90%?？偟恼f來，亞洲兒童近視發(fā)生率最高，其次是西班牙兒童，然后是黑人和白種人。一些研究報(bào)告認(rèn)為女性兒童更容易發(fā)生近視，但是也有報(bào)告認(rèn)為近視發(fā)生率與性別無關(guān)。近視發(fā)展最快大約在8歲左右，并持續(xù)到15或16歲，平均每年0.50D。

盡管近視發(fā)生率非常高，但是近視發(fā)生及發(fā)展因素不明?；蚴菦Q定兒童屈光狀態(tài)的其中一個(gè)因素。近視發(fā)生與父母近視數(shù)量成正相關(guān)，同卵雙生子屈光狀態(tài)相關(guān)性明顯高于異卵雙生子，基因變異性比環(huán)境因素更大。但是，未發(fā)現(xiàn)與近視有關(guān)的特定單一染色體。長期以來，近距離工作被認(rèn)為對(duì)近視發(fā)生與發(fā)展都有顯著相關(guān)性。但是，增加戶外活動(dòng)可減少近視發(fā)生率，而與減緩近視發(fā)展無明顯作用。中國臺(tái)灣進(jìn)行了隨機(jī)觀察，一部分學(xué)校鼓勵(lì)休息時(shí)間進(jìn)行戶外活動(dòng)，近視發(fā)生率為8.4%；另一部分學(xué)校不進(jìn)行任何干預(yù)，近視發(fā)生率為17.7%（P＜0.001）。而兩組學(xué)生近視發(fā)展速度無明顯差異（P=0.18）。

高度近視會(huì)增加眼部并發(fā)癥的發(fā)生率，如青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離及萎縮。由于高度近視發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)及高流行率，學(xué)者們嘗試許多手段以延緩近視的發(fā)展，包括近視欠矯、雙焦或多焦框架眼鏡、硬性透氣性角膜接觸鏡、阿托品滴眼液、角膜塑形鏡以及多焦軟性角膜接觸鏡。

近視欠矯

近視患者比正視眼及遠(yuǎn)視患者閱讀時(shí)間更長，學(xué)習(xí)成績、能力更優(yōu)異，因此認(rèn)為調(diào)節(jié)能力與近視有一定的關(guān)系。與正視眼者相比，近視患者表現(xiàn)出更大的調(diào)節(jié)滯后，且近距離工作時(shí)，焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜后方，潛在地加速了近視的發(fā)展。近視欠矯可以減少調(diào)節(jié)使用量及調(diào)節(jié)滯后量，因此認(rèn)為可以延緩近視的發(fā)展。但事實(shí)上，研究表明近視欠矯對(duì)近視發(fā)展速度控制無效，還有研究表明近視欠矯甚至?xí)铀俳暟l(fā)展。

雙光或多焦框架眼鏡

關(guān)于雙光或多焦眼鏡對(duì)近視控制的效果學(xué)者們進(jìn)行了大量研究。通過鏡片上部分區(qū)域可獲得清晰的遠(yuǎn)視力，鏡片下部分近視屈光度低，為閱讀區(qū)，通過減少或消除調(diào)節(jié)量控制近視發(fā)展。與單光眼鏡相比，雙光或多焦眼鏡可減緩近視發(fā)展程度，這種差異為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無實(shí)際臨床意義。盡管認(rèn)為雙光或多焦眼鏡對(duì)內(nèi)隱斜及調(diào)節(jié)滯后患者有效，但是無明顯實(shí)際的臨床意義。Cheng等人發(fā)表了一篇雙光眼鏡能有效控制近視發(fā)展的文章。其研究觀察3年近視發(fā)展情況，結(jié)果顯示平頂雙光鏡片聯(lián)合基底向內(nèi)的棱鏡控制近視有效率達(dá)51%。基底向內(nèi)的棱鏡未引起其他效果，但是該研究顯示出高有效率的原因不明，可能是因?yàn)槭褂玫氖瞧巾旊p光，也可能是因?yàn)榧{入的受試者均為進(jìn)展性近視患者，因此可獲得更好的近視控制效果。

硬性透氣性角膜接觸鏡（RGP）

早期的研究表明RGP可延緩近視的發(fā)展，但是這些研究都存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面的問題，比如不同失訪率、入組受試者未考慮年齡、非隨機(jī)試驗(yàn)。近期兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明RGP不能延緩近視的發(fā)展。Walline等人研究表明RGP可延緩近視發(fā)展，但是眼軸無明顯差異。這種結(jié)果的原因主要是研究結(jié)束時(shí)角膜曲率的變化。因?yàn)榻悄で首兓菚簳r(shí)的，近視發(fā)展減緩的效果很大可能是暫時(shí)的，因此作者認(rèn)為RGP不能延緩近視的發(fā)展。

近視控制方法需達(dá)到50%的有效率才被考慮為有效。目前僅有3種方法被認(rèn)為能有效延緩近視發(fā)展：角膜塑形鏡、軟性雙光角膜接觸鏡以及局部滴眼液（如圖1）。

圖1 已發(fā)表對(duì)照研究中阿托品、雙光軟性角膜接觸鏡及角膜塑形鏡近視控制率

角膜塑形鏡

角膜塑形鏡是夜間佩戴的角膜接觸鏡，可壓平角膜中央?yún)^(qū)域從而暫時(shí)降低近視程度，提供白天的清晰視力的同時(shí)減少近視發(fā)展（如表1）。

目前認(rèn)為角膜塑形鏡通過光學(xué)的方法延緩近視的發(fā)展，光線聚焦在視網(wǎng)膜前方（近視性模糊）為延緩近視發(fā)展的信號(hào)。角膜塑形鏡矯正中央?yún)^(qū)屈光不正，形成周邊近視離焦，為延緩近視發(fā)展提供信號(hào)。因?yàn)榻悄そ佑|鏡夜間佩戴，增加了微生物角膜炎風(fēng)險(xiǎn)，可能與夜間佩戴軟性角膜接觸鏡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致。

與單光RGP、單光軟性角膜接觸鏡及單光框架眼鏡相比，角膜塑形鏡可延緩眼軸的增長。首個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)角膜塑形鏡可有效延緩眼軸增長，佩戴角膜塑形鏡眼軸增長0.36±0.24mm，佩戴單光框架眼鏡者眼軸增長0.63±0.26mm（P＜0.01）。

軟性雙光角膜接觸鏡

軟性雙光角膜接觸鏡主要用于40歲以上的老花患者，為近距離閱讀提供清晰視力。軟性雙光角膜接觸鏡的中央?yún)^(qū)域?yàn)橐曔h(yuǎn)區(qū)，中央?yún)^(qū)域外為閱讀區(qū)，因此在周邊形成近視性離焦，同樣可延緩近視的發(fā)展。而且，白天佩戴，通常比角膜塑形鏡配試狀態(tài)更好。多個(gè)非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示軟性雙光角膜接觸鏡有良好的近視控制效果。

總的說來，軟性雙光角膜接觸鏡延緩近視發(fā)展的效果接近50%，與角膜塑形鏡效果類似（如表2）。

表2 雙光軟性角膜接觸鏡組與單光角膜接觸鏡/鏡片組屈光度變化情況

局部藥物

用于近視控制的局部藥物為抗毒蕈堿滴眼液，用于散大瞳孔，減少或消除調(diào)節(jié)。阿托品是廣譜的抗毒蕈堿藥物，副作用包括暫時(shí)的畏光及近距離視物模糊。哌侖西平僅作用于M1抗毒蕈堿感受器，對(duì)虹膜及睫狀體作用較小，因此比阿托品散大瞳孔或減少調(diào)節(jié)的作用更弱。

盡管抗毒蕈堿藥物控制近視的機(jī)制仍不明確，眾多研究表明哌侖西平及阿托品可有效減少眼軸增長（如表3）。但是，由于阿托品的副作用，目前很少給予阿托品處方，而哌侖西平用于近視控制還未獲得美國食品藥物監(jiān)督局（FDA）的認(rèn)可，也不能從商業(yè)渠道購買。

表3 局部藥物組與對(duì)照組控制近視的效果比較

低濃度阿托品在獲得近視控制效果同時(shí)可減小副作用。Chia等人的研究將近視兒童隨機(jī)分為3組，分別使用0.5%、0.1%及0.01%濃度阿托品。觀察期2年，使用0.5%濃度的阿托品組，近視增長-0.30±0.60D；使用0.1%濃度阿托品組，近視增長-0.38±0.60D；使用0.01%濃度的阿托品，近視增長-0.49±0.63D。與以往研究觀察的單光對(duì)照組相比，3組近視兒童均表現(xiàn)出顯著的近視控制效果。3組間的最佳矯正遠(yuǎn)視力無顯著差異，但是高濃度組近視力更差。研究結(jié)果提示臨床工作者，如果近視患者存在近距離閱讀困難，需要為他們提供近距離閱讀鏡；其中0.5%濃度阿托品組中70%兒童，0.1%濃度阿托品組中61%兒童及0.01%濃度阿托品組中6%的兒童需要佩戴閱讀鏡。盡管低濃度阿托品延緩近視發(fā)展，但是未減緩眼軸的增長。這個(gè)結(jié)果很令人費(fèi)解，近視控制可能是源于休息時(shí)張力性調(diào)節(jié)力減小繼發(fā)的晶狀體曲率改變。實(shí)際上，停止使用阿托品滴眼液后1年，0.01%濃度的阿托品組近視控制效果最好，此時(shí)調(diào)節(jié)張力回到正常，因此間接否定了近視控制源于張力性調(diào)節(jié)的改變。另一個(gè)研究表明，0.025%濃度阿托品可減少近視發(fā)生率，54%減少到21%（P=0.016）。

近視控制最有效的方法是使用局部藥物，但是由于其副作用，臨床上很少使用。低濃度阿托品可控制近視，機(jī)制可能與暫時(shí)改變張力性調(diào)節(jié)有關(guān)，但不會(huì)引起持久控制近視的效果。

結(jié)論

在眾多近視控制方法中，局部藥物、角膜塑形鏡及雙光軟性角膜接觸鏡有顯著效果，并能從正規(guī)渠道獲得。但是，這三種方法都未獲得美國FDA認(rèn)可。由于局部藥物的副作用，如畏光及減少調(diào)節(jié)導(dǎo)致近視力下降，不作為常規(guī)方法。但事實(shí)上，低濃度阿托品的副作用較少。角膜塑形鏡及雙光軟性角膜接觸鏡控制近視的原理類似，因此臨床醫(yī)生及家長應(yīng)根據(jù)兒童的生活方式選擇最佳方式。雙光和多焦控制近視效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是無臨床意義；不過近期一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用平頂雙光鏡片，結(jié)果顯示可延緩近視發(fā)展，并有臨床意義。研究未發(fā)近視欠矯及RGP有控制近視發(fā)展的作用。

盡管我們已能回答許多有關(guān)近視控制的問題，但是仍有許多問題我們是回答不了的。例如，中心為視近區(qū)域的雙光軟性角膜接觸鏡是否仍可控制近視？聯(lián)合應(yīng)用光學(xué)矯正方法（雙光軟性角膜接觸鏡或角膜塑形鏡）及局部藥物控制近視發(fā)展是否比單獨(dú)應(yīng)用一種方法效果更好？使用上述近視控制方法是否可以永久減少近視發(fā)生率？一旦停止使用近視控制方法，近視如何變化？需要更多的研究來回答這些問題，一旦回答了這些問題，臨床工作者能更好地為兒童提供眼部健康咨詢并阻止或最大限度地延緩近視的發(fā)展，減少近視引起眼部并發(fā)癥。?