(川北醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系，四川省南充市 637000，電子郵箱：382151973@qq.com)

【提要】 近年對弱視病理學(xué)改變的認(rèn)識逐步細(xì)化到細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)層面，但其眾多神經(jīng)機(jī)制和細(xì)微結(jié)構(gòu)變化仍不明確。隨著科技進(jìn)步，學(xué)者們已證實(shí)弱視的發(fā)生發(fā)展與視覺系統(tǒng)的發(fā)育緊密聯(lián)系，視網(wǎng)膜、外側(cè)膝狀體和視皮層的異常改變都會(huì)導(dǎo)致弱視的產(chǎn)生。本文將從黃斑、神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體、脈絡(luò)膜的形態(tài)學(xué)改變及視網(wǎng)膜上物質(zhì)含量的變化對弱視眼視網(wǎng)膜的相關(guān)改變進(jìn)行綜述。

當(dāng)眼球無明顯器質(zhì)性病變時(shí)，單眼或雙眼的最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的正常視力，或雙眼視力相差兩行及以上，視力較差眼被稱為弱視眼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國約有700余萬弱視兒童，患病率約2.8%，因此弱視的防治工作刻不容緩[2]。但目前弱視的病理機(jī)制尚不明確。隨著弱視相關(guān)研究的廣泛開展，弱視所涉及的組織結(jié)構(gòu)逐漸明了，除了外側(cè)膝狀體、視皮質(zhì)、多種神經(jīng)因子，視網(wǎng)膜與弱視的關(guān)系也得到廣泛關(guān)注。

1 黃斑的改變

黃斑位于人眼的光學(xué)中心區(qū)域，其中心凹為視力最敏銳的地方，任何影響黃斑的病變都會(huì)導(dǎo)致中心視力的急劇下降。Al-Haddad等[3]發(fā)現(xiàn)在60%的弱視眼中，黃斑中心凹內(nèi)、外段連接處的凸起消失或減弱，提示弱視可能和黃斑中心凹的未發(fā)育成熟有關(guān)。在發(fā)育過程中，正常眼的黃斑中央?yún)^(qū)被觀察到存在定期增強(qiáng)的信號，但弱視眼的黃斑中央?yún)^(qū)信號呈減弱趨勢[4]。這些研究結(jié)果都提示弱視的發(fā)生與黃斑區(qū)存在一定聯(lián)系。

相關(guān)研究表明，單眼遠(yuǎn)視性屈光參差弱視患者的弱視眼黃斑中心凹厚度較對側(cè)眼和正常對照組眼增厚[5-7]。隨后對屈光參差性弱視患者進(jìn)行遮蓋治療，一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)弱視眼黃斑中心凹厚度有所變薄，體積相比治療前有所減小[8-9]。Agrawal等[10]發(fā)現(xiàn)相比于正常眼，斜視性弱視患兒弱視眼的黃斑厚度有所增加。當(dāng)斜視性弱視患者伴有屈光參差時(shí)，其黃斑中心凹外核層相應(yīng)地增厚，推測這種變化可能與光感受器的改變有關(guān)，但需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來檢驗(yàn)這一假設(shè)[11]。楊麗麗等[12]采用光學(xué)相干段層掃描儀的九分區(qū)模式對黃斑區(qū)進(jìn)行分區(qū)，發(fā)現(xiàn)斜視性弱視兒童的弱視眼黃斑A1區(qū)視網(wǎng)膜厚度及體積均隨時(shí)間推移而變薄變小。Al-Haddad等[13]認(rèn)為先天性白內(nèi)障導(dǎo)致的兒童剝奪性弱視眼的黃斑中央凹厚度增加，且增加程度與弱視的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?？梢姸喾N類型的弱視都可造成弱視眼黃斑中央凹厚度相應(yīng)地增加。

2 神經(jīng)纖維層的改變

視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突組成，在視網(wǎng)膜神經(jīng)信號傳遞中扮演著重要角色。Kasem等[14]發(fā)現(xiàn)單眼弱視患者的弱視眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度比對側(cè)眼更厚。也有研究證明屈光參差性弱視兒童的弱視眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度比對側(cè)眼厚，同時(shí)視網(wǎng)膜的鼻側(cè)神經(jīng)纖維層和下方內(nèi)核層厚度顯著厚于正常對照組[15-16]。而有研究證明，患有屈光參差性弱視的成人其弱視眼的視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度與正常對照組相比無明顯差異[17-18]。對屈光參差性弱視進(jìn)行治療后，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度與治療前比較也沒有明顯變化[19]。Tayyab等[20]認(rèn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度不能作為屈光參差性弱視的診斷依據(jù)。在青少年的斜視性弱視方面，Soltani等[21]發(fā)現(xiàn)弱視眼視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維層厚度普遍變薄。目前對弱視眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度改變的研究結(jié)果仍存在爭議，有待進(jìn)一步探索。

3 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體的改變

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體由視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層組成，該三層依次構(gòu)成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突、細(xì)胞體、樹突。Tugcu等[22]發(fā)現(xiàn)單眼斜視性弱視兒童和屈光參差性弱視兒童其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體相比于正常對照組眼有所增厚，但復(fù)合體中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層-內(nèi)叢狀層厚度無明顯改變[23]，由此筆者推測可能是神經(jīng)纖維層的增厚導(dǎo)致了復(fù)合體增厚。隨后李應(yīng)翠等[24]證明單眼斜視性弱視患者弱視程度越重，弱視眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度越薄，最佳矯正視力越差。Mwachaka等[25]發(fā)現(xiàn)單眼剝奪性弱視兔的弱視眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體存在廣泛變薄、萎縮的現(xiàn)象。這與Tugcu等[22]的研究結(jié)果存在出入，考慮可能是研究標(biāo)本的不同導(dǎo)致了結(jié)果差異。可見弱視眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體的厚度與弱視的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

4 脈絡(luò)膜的改變

脈絡(luò)膜為視網(wǎng)膜和玻璃體提供營養(yǎng)支持，且具有遮光作用，使投射到視網(wǎng)膜上的物象保持清晰。Xu等[26]發(fā)現(xiàn)單眼弱視患兒弱視眼黃斑中心凹處的脈絡(luò)膜厚度比對側(cè)眼更厚。其他研究表明，屈光參差性成年弱視患者其弱視眼的黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度大于對側(cè)眼和正常對照組眼[27]；遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者黃斑中心凹處的脈絡(luò)膜厚度也大于對側(cè)眼和正常對照組眼，而斜視性弱視眼的黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度與對側(cè)眼和正常對照組眼卻沒有明顯差異[28-30]。但Kara等[31]提出了不同看法，認(rèn)為屈光參差性弱視眼和斜視性弱視眼的黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度都要大于對側(cè)眼和正常對照組眼。目前對斜視性弱視脈絡(luò)膜厚度改變的研究結(jié)果存在分歧，這可能與弱視的嚴(yán)重程度和發(fā)病時(shí)間有關(guān)。

5 視網(wǎng)膜上的物質(zhì)改變

視網(wǎng)膜中含有大量小分子物質(zhì)，對視網(wǎng)膜的發(fā)育具有重要調(diào)節(jié)作用。Prokosch-Willing等[32]發(fā)現(xiàn)視覺體驗(yàn)會(huì)影響出生后視網(wǎng)膜的發(fā)育，如形覺剝奪弱視大鼠的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，而這種減少與形覺剝奪導(dǎo)致的視網(wǎng)膜上成纖維細(xì)胞生長因子-2的減少有關(guān)。王晗敏等[33]發(fā)現(xiàn)弱視眼視網(wǎng)膜中一氧化氮和γ-氨基丁酸含量減少，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)興奮性的改變，從而進(jìn)一步加快弱視的進(jìn)展。Yilmaz等[34]發(fā)現(xiàn)斜視性弱視患兒的視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢和深層毛細(xì)血管叢的血管密度均低于對側(cè)正常眼和年齡相匹配的正常對照組眼。Wang等[35]發(fā)現(xiàn)形覺剝奪性弱視大鼠弱視眼視網(wǎng)膜中一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)含量減少，而NOS在促進(jìn)視神經(jīng)發(fā)育和調(diào)節(jié)眼睛血液循環(huán)中起著重要作用，推測NOS的減少在弱視發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。最近研究證明，在視覺發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，每日對小鼠進(jìn)行適宜的視覺刺激，可以通過視網(wǎng)膜中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子介導(dǎo)的途徑而增強(qiáng)視覺對比敏感度，同時(shí)使視網(wǎng)膜中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和多巴胺的含量增加[36]?？梢娙跻曆垡暰W(wǎng)膜中多種神經(jīng)因子的含量都降低，如果增加相應(yīng)神經(jīng)因子的含量，也許會(huì)對視網(wǎng)膜的功能恢復(fù)起到積極作用。

6 其他改變

除了以上內(nèi)容，視網(wǎng)膜在其他方面也存在著變化。Araki等[37]發(fā)現(xiàn)單眼弱視患者的弱視眼視杯和視盤的面積比小于對側(cè)正常眼。屈光參差性弱視眼視盤面積較對側(cè)正常眼有所增大[38]。Pérez-Rico等[39]將幾種不同類型的弱視進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視的多焦視覺電生理圖形潛伏期較斜視性弱視延長，提示這兩種弱視可能代表著不同類型的大腦皮質(zhì)異常。以往，人們認(rèn)為弱視在神經(jīng)系統(tǒng)中的改變主要發(fā)生在大腦灰質(zhì)層面， Allen等[40]證明了弱視眼視路白質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，這一發(fā)現(xiàn)與目前的弱視純皮質(zhì)理論相悖。上述研究表明弱視的視路也存在一定改變，同時(shí)，發(fā)現(xiàn)視路白質(zhì)的微觀改變有助于學(xué)者重新認(rèn)識弱視的神經(jīng)系統(tǒng)改變。

7 小 結(jié)

學(xué)者們對弱視病理學(xué)改變的認(rèn)識已從外側(cè)膝狀體、視皮質(zhì)延伸到視網(wǎng)膜、視路白質(zhì)層面，并確認(rèn)了弱視眼視網(wǎng)膜的厚度和小分子物質(zhì)等存在的改變。但目前在神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體和脈絡(luò)膜厚度上的認(rèn)識尚有分歧，不同的研究結(jié)果可能與受試者的年齡、數(shù)量以及弱視的嚴(yán)重程度不同有關(guān)。但隨著神經(jīng)生物學(xué)、分子生物學(xué)、光學(xué)成像技術(shù)等多學(xué)科技術(shù)在弱視研究上的應(yīng)用，我們對弱視眼視網(wǎng)膜的探究將會(huì)取得更多的成就。