高雅 安宏 徐世杰

[摘要] 口渴是臨床常見的癥狀，本文梳理李東垣對渴癥的認識和用藥，認為口渴的發(fā)生以氣火失調(diào)為根本，以脾胃為主要病位，并依五臟虛實傳于心、肺、肝、腎，從而得出東垣辨治口渴的主要思路是以脾胃為中心的五臟虛實傳變。探討東垣對渴癥的辨治，有助于后世更好把握其脾胃論，可尋到辨治渴癥及其相關疾病的方便之門。

[關鍵詞] 渴;火熱;脾胃;五臟

[中圖分類號] R228? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0136-04

[Abstract] Thirst is a common clinical symptom， this article summarizes Li Dongyuan′s understanding of thirst symptom and drug use， and puts forward that thirst is based on the disorder of Qi and fire as fundamental， primary location is spleen and stomach， and then spreads in turn of the other five internal organs： heart， lung， liver， kidney. The thought is presented that Li Dongyuan cured this symptom focusing on spleen and stomach and according to deficiency and excess change among the five internal organs. Discussion on the differentiation and treatment of thirst symptom by Li Dongyuan will help later generations to grasp the theory of spleen and stomach better， and find out the convenient way to distinguish and treat thirst and related diseases.

[Key words] Thirst; Fire; The spleen and stomach; The five internal organs

李東垣是金元四大家之一，其脾胃內(nèi)傷學說為歷代醫(yī)家所推崇。筆者在學習東垣諸書的過程中發(fā)現(xiàn)，其對口渴一癥的辨治體現(xiàn)了他的理論特色和用藥特點?！秲?nèi)外傷辨惑論》中載內(nèi)外傷“十三辨”[1]，闡明外感內(nèi)傷之別，其中即有“辨渴與不渴”一篇，其對渴癥的重視可見一斑。后世非議東垣，鄙其治病專事溫補，劫傷陰液，如陳修園言：“李東垣……樹論以脾胃為主，立方以補中為先，徇其名而亡其實，燥烈劫陰，毫無法度?！盵2]渴癥反映體內(nèi)陰液的盛衰和輸布情況，而且陰液的不足集中體現(xiàn)在口渴一癥，因此探討東垣對該癥的辨治，有助于全面認識其理論，糾正后世學者對其理法方藥的偏見，為治療相關尋到方法。

1 氣火失調(diào)

《靈樞·五癃津液別》：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海?！盵3]又《素問·六節(jié)藏象論》：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣?！盵4]飲食入胃，傳與五臟，五臟各得所養(yǎng)而安。若元氣不足，五臟失養(yǎng)，則互爭而生內(nèi)熱。同時，飲食勞欲，五志過極，又使五臟氣盛，反傷元氣，所謂“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”[4]。東垣抓住氣火失調(diào)這一病機，從元氣不足與火熱內(nèi)生兩途辨治口渴：火熱內(nèi)生而渴，是五臟氣爭，熱傷氣津，常表現(xiàn)為渴喜飲冷;元氣不足而渴，總由脾胃不足，氣血無以化生，津液不得上承，所謂“胃氣不行，內(nèi)亡津液而干涸”[5]。其人無陽蒸化水飲，故惡冷飲，“求湯飲以自救”[5]。東垣稱此“非渴也，乃口干也;非溫勝也，乃血病也”[5]，實在說明元氣不足而渴與火熱傷津作渴的區(qū)別。

在氣火失調(diào)的矛盾中，東垣更加重視元氣對火熱的制約，故有黃芪、人參、甘草為“除濕熱、煩熱之圣藥”[5]的說法。同時，對火熱內(nèi)盛而渴，苦寒傷氣之品亦當適當使用，東垣指出“雖渴欲飲冷水者，當徐徐少與之”，否則傷及胃氣，火熱未除，元氣復傷，“輕則為脹，重則傳變諸疾，必反復悶亂，百脈不安，夜加增劇，不得安臥”[5]。

2 治重脾胃

東垣治內(nèi)傷病尤重脾胃，亦體現(xiàn)在他對渴癥的辨治上。“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”[5]。元氣盛則火熱自斂，氣火和調(diào)，津血自生。若脾胃不足或為熱所傷，則氣火失調(diào)，津傷作渴。《素問·太陰陽明論》言：“太陰、陽明為表里，脾胃脈也……陽者天氣也，主外;陰者地氣也，主內(nèi)。故陽道實，陰道虛?！盵4]東垣繼承了這一理論，認為病在陽明作渴，與病在太陰而渴，氣火盛衰有別，所治迥異。

陽明渴者，脾胃氣盛，渴而喜飲，不畏飲冷。其人或肥或瘦，必能食，甚則消谷善饑;太陰渴者，脾胃素弱，元氣不足，雖渴“不欲飲，縱飲思湯不思水”[5]。東垣尊其師張潔古，對脾胃病而渴者，以能食與否判斷虛實，分而治之。然而，二者的鑒別，終以辨脈為關鍵?！端貑枴ご讨菊摗罚骸懊}實血實，脈虛血虛?！盵4]陽明渴者，脈必洪大或長實，若脈細、脈弱，或“洪大而虛，重按全無”[5]，此為脾胃虛弱，氣血不足，雖有陽明外癥，能食易饑、不畏寒飲，亦不得按陽明渴論治，即雖像白虎湯證，惟脈不足，理當分辨[6]。

治脾胃病而渴，東垣尊《素問·陰陽應象大論》“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”[4]，取味甘之品為脾胃正藥[7]。治陽明渴，以白虎加人參湯為基礎方。方中石膏為主藥，此藥大寒甘辛，治足陽明經(jīng)中熱，與苦寒知母同用，瀉陽明燥熱，而益少陰腎水;人參、甘草，二藥味甘，補脾胃元氣，糾“壯火食氣”之弊。如渴不止，則再選寒水石，與石膏各等分，即重用甘寒之意。對石膏的用法，東垣別有講究：大熱、脈洪大，加苦寒劑而熱不退者，可加石膏;或雖證退而脈數(shù)不退，不洪大而疾有力者，減苦藥加石膏，以“石膏善能去脈數(shù)疾”[4]故也。若食少、不大渴，此是內(nèi)無燥熱，脾胃虛弱之象，則當禁用石膏[8]。

治太陰渴，用錢乙白術散倍加葛根方。方以四君子（人參、白術、茯苓、甘草）益脾胃元氣;藿香甘溫，同葛根升引清陽，偕木香則除脾胃滯氣。其中葛根用量獨大為主藥，此藥“甘平，治脾胃虛弱而渴，除胃熱……通行足陽明經(jīng)之藥”[5]，常與人參、白術、甘草同用，奠脾胃之氣，助葛根升津止渴，如補中益氣湯后加減法云：“口干嗌干加干葛”“升引胃氣上行以潤之”[9]。若血虧陽浮，雖身燥熱而渴，脈必重按虛弱，當以人參或黃芪為主藥，稍加當歸，法《內(nèi)經(jīng)》“陽生陰長”之理，益氣生血，以解口渴。

3 五臟傳變

渴癥以脾胃為中心，亦與其他四臟相關?！端貑枴び駲C真臟論》：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”[4]。五臟間的生克制化，全賴脾胃之氣和諧。若脾胃不和，或虛或?qū)?，則五臟失其制化。同時，五臟氣爭，火熱內(nèi)生，其傳變又以中焦脾胃為先，所謂“火勝則乘其土位”[5]。故東垣云：“治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”[5]。

3.1 傳之與心

心脾本自相生，若“脾胃不足……火不能生土，而反抗拒”[5]，則在后之心火乘于脾土，東垣稱此為“從后來者為虛邪”，癥見煩躁悶亂、四肢發(fā)熱、口苦、舌干、咽干等。本證口咽干渴，除元氣虛弱，“口中津液不行”外，又添心火熾，上克肺金，是津液一傷而再傷，故當于脾胃中瀉心火之亢盛。東垣特設2方，以示補瀉之法。

方1[5]：白術、人參、黃芪、甘草、芍藥、黃連、桑白皮。本方為脾胃虛弱，心火乘脾而設。方以白術為君，人參、黃芪為臣，甘草為佐，四藥甘溫“補脾胃之根蒂”，固津液之源泉;芍藥酸寒益肺，又以其心苦緩，急食酸以收之;黃連苦寒，與桑白皮同用，瀉上焦火而生津。

方2[5]：黃連、黃柏、生地黃、黃芩、石膏、知母、芍藥、甘草。此方為心火亢盛，乘于脾胃之位而設，法尊“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之”[5]，以黃連為君，黃芩、黃柏、知母、生地為臣佐，五藥苦寒，重瀉上焦心火而補少陰寒水;石膏、甘草，二藥甘寒入脾胃，以瀉乘脾之火;芍藥為佐，酸寒益肺，收斂心火。然方中苦寒過多，治心火乘脾而渴，可偶爾為之，治過病所反傷脾胃，此即東垣所謂“權衡法”。

3.2 傳之與肺

《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾;脾氣散精，上歸于肺?！盵4]若在后之脾土不能生肺，則肺金受邪，津液不能上承而渴，亦是“從后來者為虛邪”。癥見倦怠嗜臥、飲食無味、體重節(jié)痛、灑淅惡寒，口干舌干等，治當以“虛則補其母”為主，法如升陽益胃湯。

方[5]：黃芪、人參、白術、白芍藥、甘草、羌活、獨活、防風、橘皮、半夏、茯苓、澤瀉。方中重用黃芪，人參、白術、甘草為臣佐，四藥味甘以補脾生金;白芍味酸以益肺;羌活、獨活、防風三藥味辛，瀉肺中邪氣;橘皮、半夏理胸中滯氣;茯苓、澤瀉淡滲，引肺熱從小便出。

此方酸甘培土生金，補益元氣;辛淡除肺脾滯氣，散邪與泄熱并舉，是肺脾同治。同時，東垣認為“肺合生水，若肺中有熱，不能生水，是絕其水之源”[10]，故兼心火克肺，肺熱而渴者，東垣常選黃芩、黃連，苦寒稍瀉心肺。若渴兼小便不利，亦是肺中有熱?！靶”阏撸亲闾柊螂捉?jīng)所主，長生于申，申者，西方金也”[5]，故取陽中之陰藥，如茯苓、澤瀉、車前子之類，以清肺之氣，導熱從小便出。然苦寒瀉心肺之氣，淡滲走脾胃津液，以二法瀉肺熱皆是從權之法，久用反傷氣津。

3.3 傳之與肝

《素問·寶命全形論》：“土得木而達”[4]。食入脾胃，上輸心肺，長養(yǎng)五臟，全賴肝木升引。若脾胃虛弱，肝氣乘脾，是“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”[4]。脾弱肝旺而渴者，皆因元氣不足，肝木挾陰火上沖，所謂“火與元氣不兩立，一勝則一負”[4]，故雖氣弱自汗，卻有四肢發(fā)熱、口燥咽干等癥，治當甘溫益脾、酸寒瀉肝，法如黃芪建中湯。

方：黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗、甘草、飴糖。本方重用芍藥，酸寒泄肝木之妄行;黃芪、甘草、飴糖、大棗甘溫補脾胃、益元氣;桂枝、生姜溫運中土。

此外，“心火旺，能令母實。母者，肝木也”[5]，若肝木挾在前之心火妄行，謂“從前來者為實邪”。心肝火旺，傷津耗氣，傷及脾土，則脾氣不能上升，木火郁于土中而不得伸，即東垣所謂“風熱不得升長，而木火遏于有形中也”[11]。本證見口渴，是脾氣下陷，心肝郁熱在里，治當以辛甘溫，補脾胃、發(fā)散郁熱，兼苦寒以瀉心火，法如補脾胃瀉陰火升陽湯。

方[5]：柴胡、羌活、升麻、黃芪、人參、蒼術、甘草、黃芩、黃連、石膏。方中重用柴胡，合羌活散肝經(jīng)郁熱;黃芪、人參、蒼術、甘草，四藥甘溫健運脾胃，合升麻升引脾胃清氣;黃芩、黃連苦寒，宗“實則瀉其子”，瀉心以平肝;石膏甘寒，以瀉脾胃中之伏火[12]。

3.4 傳之與腎

氣火失調(diào)，津液不足而渴，初發(fā)損傷脾胃，病久必波及腎，以“腎者，水臟，主津液”[4]，又“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[4]。如陽明口渴，是津液不足，結而不潤，燥熱而為病也，本應以甘寒入脾胃之品如白虎湯，泄中焦燥熱。若久病失治，熱傷元氣，劫傷腎水，則燥熱未除而氣陰兩傷。同時，腎陰不足，又“陽氣躁動而生內(nèi)熱，火游于肺而上渴”[13]，重竭五臟津液。本證見煩躁引飲，寢汗發(fā)熱，治當補脾胃元氣，益少陰腎水，法如六味地黃丸。

方：生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。方以生地易熟地，苦寒益腎水而除燥熱，與山茱萸、山藥合用，同補中下二焦，益氣陰之不足;牡丹皮苦寒，與生地同用行泄熱之職;茯苓、澤瀉淡滲，利水而通利三焦，使補而不滯，故兼水濕內(nèi)停、小便不利者尤宜[14]。

4 小結

一般認為，口渴與否，主要反映體內(nèi)津液盛衰和輸布的情況，而東垣借此鑒別外感與內(nèi)傷，在氣火失調(diào)病機的基礎上，結合五臟虛實傳變，辨別病性病位，進而指導用藥，大大豐富了該癥的臨床意義。

東垣認為，五臟皆可致渴，而核心在脾胃。脾胃與其余四臟的關系其實就是氣火關系在五臟層面的表現(xiàn)：脾胃虛弱，則津液自虧，陰火易盛;五臟氣盛，則熱傷元氣，損耗津液。從調(diào)脾胃入手治療渴癥的關鍵就在于把握好甘溫益氣和諸瀉火法之間的關系，使益氣不助熱，泄火不傷氣[15]。

治五臟病而渴，東垣尤其注重五臟間的生克制化。病在心、肝者，以“子能令母實”，病多火熱為患，侵及他臟則多損傷元氣，或乘于脾土，或上克肺金，甚則損耗腎水;病在脾、肺、腎者，以“母能令子虛”，雖兼心肝火旺，亦當以培補為要。用藥上，承張元素，法四時五臟氣味[16]，并作“藥象陰陽補瀉”和“用藥升降浮沉補瀉法”，指出：肝應春，陰中之陽藥應之，可用柴胡、川芎、羌活之類;心應夏，陽中之陽藥應之，可用附子、烏頭、干姜之類;肺應秋，陽中之陰藥應之，可用澤瀉、豬苓、車前子之類;腎應冬，陰中之陰藥應之，可用黃芩、黃連、黃柏之類，以及肝膽，辛補酸瀉，溫補涼瀉;心小腸，咸補苦瀉，熱補寒瀉;脾胃，甘補苦瀉，溫涼寒熱補瀉各從其所宜;肺大腸，酸補辛瀉，涼補溫瀉;腎膀胱，苦補咸瀉，寒補熱瀉。對渴癥的用藥選方[17]，東垣基本遵循了這一補瀉理論。熟悉這一理論，不僅有助于了解其治療渴癥的用藥特點，更可藉此窺探東垣治療內(nèi)傷諸病的補瀉思想[18]。

需要注意的是，東垣治渴，用藥選方并不局限于此。在其相關著述中，還有對六經(jīng)口渴辨治的論述[19]。同時，本文所選方劑也并非皆是治渴專方。仲景云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。”東垣對渴癥的論述雖繁復，但若以氣火失調(diào)為病機，把握脾胃為中心的五臟虛實傳變，或可尋到辨治渴癥及其相關疾病的方便之門[20]。

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（收稿日期：2018-08-15? 本文編輯：金? ?虹）