徐偉玲 馮保榮 董 鑫 馬純政

1 乳腺癌現(xiàn)狀

據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)惡性腫瘤死亡率占居民全部死因的23.91%[1]，且近十幾年來(lái)發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重威脅了我國(guó)人民的健康，成為公眾關(guān)注的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。乳腺癌發(fā)病率居于我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病首位，死亡率居于第五位，城市明顯高于農(nóng)村[3]。我國(guó)乳腺癌患者5年生存率為82%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的90.9%，這與我國(guó)早期診斷率低、晚期臨床診治不規(guī)范等密切相關(guān)[4]。

乳腺癌主要是指發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，大多發(fā)生在乳腺的外上象限[5]，常以患側(cè)出現(xiàn)無(wú)痛性乳腺腫塊、乳頭溢液、酒窩征、橘皮征、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為其主要臨床表現(xiàn)。對(duì)于0、I、II期和可手術(shù)的III期乳腺癌患者，手術(shù)治療是其首選治療手段，它可降低復(fù)發(fā)率，明顯提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期[6]。

2 乳腺癌術(shù)后病因病機(jī)及治法分析

我國(guó)古代文獻(xiàn)中，并沒(méi)有乳腺癌這一病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸為“乳石癰”“乳巖”等的范疇[7]。不同歷史時(shí)期，對(duì)乳巖病因病機(jī)均有不同認(rèn)識(shí)：《素問(wèn)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，指出正氣虛弱是疾病發(fā)生的重要原因；《醫(yī)宗金鑒》提到：“乳巖有肝脾兩傷，氣血凝結(jié)而成。”表明情志因素在乳腺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用；《外科真詮》說(shuō)到：“宜節(jié)飲食，息惱怒、庶免乳巖之變。”不僅指出暢情志來(lái)預(yù)防乳腺癌，更是強(qiáng)調(diào)節(jié)飲食對(duì)預(yù)防乳腺癌的重要作用；綜上，乳腺癌的病因病機(jī)我們可總體歸為正氣虧虛、七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)三個(gè)因素[8]。對(duì)于乳腺癌術(shù)后的患者，導(dǎo)師馬純政教授認(rèn)為：正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣虧虛本已是乳腺癌發(fā)病的內(nèi)在根本原因，再加之行手術(shù)治療，耗傷氣血，降低機(jī)體免疫力，外邪更加容易侵襲；且患者術(shù)后，機(jī)體虛弱，納食欠佳，脾胃虛弱，氣血無(wú)以化生，更加虛弱；但在治療原則上不能單純急于補(bǔ)益，易形成氣滯血瘀之象，應(yīng)在補(bǔ)益基礎(chǔ)上，加以理氣健脾，脾胃為氣血生化之源，增加益氣養(yǎng)血功效的同時(shí)注重理氣，氣行則血行，避免氣血瘀滯于體內(nèi)。因此，馬純政教授提出對(duì)于乳腺癌術(shù)后的患者，當(dāng)以益氣養(yǎng)血為主要治療原則，同時(shí)在此基礎(chǔ)上，配合理氣健脾，全方位診治患者疾病。

3 治療大法

益氣養(yǎng)血法基本方為八珍湯，方中人參與熟地黃共為君藥，人參甘溫，大補(bǔ)五臟元?dú)?，補(bǔ)氣生血，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血和血，兩者共為臣藥。佐用茯苓健脾寧心、芍藥養(yǎng)血斂陰；川芎活血行氣，以使補(bǔ)而不滯。炙甘草益氣和中為使藥。諸藥相合，共成益氣補(bǔ)血之效。臨證時(shí)，當(dāng)根據(jù)患者氣血虧損程度，相應(yīng)配伍君藥與用量。若氣虛偏重者，加大人參、白術(shù)用量，以之為君；若血虛偏重者，加大熟地黃用量以之為君。

馬純政教授認(rèn)為單純補(bǔ)益氣血，日久易氣滯血瘀，故在益氣養(yǎng)血的同時(shí)，兼以理氣健脾，根據(jù)臨證情況而酌情加減。若患者納食欠佳、便溏，改人參為黨參，同時(shí)加大白術(shù)用量，益氣同時(shí)兼以健脾；若患者健側(cè)乳房脹痛或右脅肋部脹滿，可加青皮、香附以疏肝理氣。

4 典型案例

馬某某，女，42歲，2018年7月26日一診。主訴：左乳腺癌術(shù)后7月余，乏力1月。既往無(wú)特殊。2017年11月患者體檢查彩超提示：左乳腫塊，遂于2017年12月1日行左乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩皮瓣形成術(shù)，術(shù)后病理提示：ER(50%)、PR(40%)、Ki-67(70%)、Cerb-2(2+)，遂行全身化療8周期(具體用藥不詳)，后口服托瑞米芬治療。1月前患者出現(xiàn)全身乏力，持續(xù)不緩解，遂來(lái)就診，就診時(shí)見(jiàn)：神志清，精神欠佳，全身乏力，活動(dòng)后加重，偶有心悸，多汗出，納呆，夜寐差，二便正常。舌淡無(wú)華，苔薄白，脈沉弱無(wú)力。中醫(yī)診斷為乳巖；西醫(yī)診斷為左乳腺癌術(shù)后 化療后 內(nèi)分泌治療后。辨證為氣血虧虛型，治則：益氣養(yǎng)血、理氣健脾。方藥：熟地黃15 g，黨參15 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，川芎15 g，紅豆杉20 g，重樓12 g，炙甘草6 g，炒雞內(nèi)金12 g，炒山楂10 g，青皮10 g，醋香附10 g，合歡皮30 g，制遠(yuǎn)志30 g，浮小麥30 g，生姜6 g，大棗3枚。中藥10劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年8月10日二診：患者乏力較前稍有好轉(zhuǎn)，偶有心悸，仍訴汗出，納食尚可，夜寐欠佳，二便正常。舌淡，苔薄少，脈沉弱無(wú)力。守7月26日方，去青皮，赤芍改為12 g，紅豆杉改為15 g。中藥10劑，每日1劑，早晚溫服。

2018年9月3日三診：患者乏力較前好轉(zhuǎn)，未再汗出、心悸，納食尚可，夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守8月10日方，去炒雞內(nèi)金、炒山楂、浮小麥，赤芍改為炒白芍12 g，黨參改為20 g，黃芪改為20 g，合歡皮改為15 g，制遠(yuǎn)志改為10 g，重樓改為6 g。中藥10劑，每日1劑，早晚溫服。其后一直于門(mén)診口服中藥治療，病情穩(wěn)定。

按：初診時(shí)，患者神志清，精神欠佳，全身乏力，活動(dòng)后加重，偶有心悸，多汗出，納呆，夜寐差，二便正常。舌淡無(wú)華，苔薄白，脈沉弱無(wú)力。故辨證患者以氣血虧虛為主?；颊哒龤馓澨摚瑑?nèi)外邪氣侵襲機(jī)體，形成乳巖；且氣虛日久，陰虛化生不足，再加患者行手術(shù)治療，再次耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，出現(xiàn)乏力；血不養(yǎng)心，出現(xiàn)心悸；氣虛不固，出現(xiàn)自汗；脾氣虧虛，則脾氣無(wú)以運(yùn)化食物，納呆食少；氣血虧虛無(wú)以安神，則夜寐差。舌淡無(wú)華，苔薄白，脈沉弱無(wú)力，皆為氣血虧虛之象，故以益氣養(yǎng)血為主。同時(shí)，馬純政教授認(rèn)為，益氣同時(shí)當(dāng)以理氣，兩者相互結(jié)合，發(fā)揮更好療效；且脾為后天之本，氣血生化之源，當(dāng)相互配合，共奏補(bǔ)益氣血之功。方藥益氣養(yǎng)血法基本方化裁，由于人參對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者過(guò)熱、過(guò)燥，遂將人參改為黨參以補(bǔ)氣，熟地黃以補(bǔ)血養(yǎng)陰，兩者共為君藥；黃芪、白術(shù)輔助黨參以補(bǔ)氣，同時(shí)兼以健脾，當(dāng)歸以補(bǔ)血活血，共為臣藥；茯苓健脾養(yǎng)心，赤芍涼血散瘀，川芎活血行氣，青皮、香附配伍疏肝理氣，數(shù)藥配合，益氣同時(shí)兼以理氣，補(bǔ)血同時(shí)兼以活血；紅豆杉、重樓以消腫散結(jié)止痛，補(bǔ)益氣血同時(shí)兼顧對(duì)本病的治療；炒雞內(nèi)金、炒山楂以健脾開(kāi)胃消食，合歡皮、制遠(yuǎn)志以安神志，浮小麥以固表止汗；炙甘草益氣和中，煎加姜棗，調(diào)和脾胃，以助氣血生化。二診，患者服上藥后，癥狀稍有改善，考慮仍以補(bǔ)益氣血為主，去青皮，稍減赤芍用量，減弱理氣活血作用。三診，患者服上藥后，乏力好轉(zhuǎn)，未再見(jiàn)汗出、心悸，減少黨參、黃芪用量，去浮小麥，納寐較前明顯好轉(zhuǎn)，去炒雞內(nèi)金、炒山楂，減輕合歡皮、制遠(yuǎn)志用量，改赤芍為白芍，以養(yǎng)血斂陰，同時(shí)減輕重樓用量，使此方平和，繼續(xù)口服以鞏固治療。

5 小結(jié)

乳腺癌病因病機(jī)不外乎正氣虧虛、七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)三個(gè)因素，對(duì)于術(shù)后的乳腺癌患者，機(jī)體更是虛弱，往往不能耐受峻補(bǔ)，馬純政教授根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出對(duì)于術(shù)后的乳腺癌患者，在益氣養(yǎng)血的同時(shí)，注重理氣健脾，使氣血充盈同時(shí)不留滯于體內(nèi)，是氣血運(yùn)行灌注全身，達(dá)到提高機(jī)體正氣、抵抗力，提高乳腺癌患者治愈率，改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期，降低轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等多重效果，為乳腺癌患者謀福利。