張藝馨，楊清

剖宮產瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是剖宮產術后常見的遠期并發(fā)癥之一，定義為愈合不良的瘢痕處內膜層向肌層外突起的局限性擴張和囊狀突出。CSD的常見癥狀包括：不規(guī)則陰道出血、痛經、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕；嚴重影響女性生活質量、影響婦女再次妊娠。國家二胎政策放開后，剖宮產后再次妊娠者增加，由此帶來的剖宮產瘢痕妊娠、子宮破裂、兇險性前置胎盤的發(fā)生率也均有增加[1]。因此，明確CSD的發(fā)生機制，并根據患者臨床癥狀、輔助檢查及生育需求選擇合適的治療方式至關重要。

1 流行病學

世界衛(wèi)生組織（WHO）關于剖宮產率的報告提到，3年內（2014—2016年）中國的剖宮產率高達50%，遠遠高于WHO理想的剖宮產率（10%～15%）[2]。在過去的15年里，全世界范圍內剖宮產率翻了一番，每年增長4%左右，達到21%。而每年在620萬例不必要的剖宮產中，有一半發(fā)生在中國和巴西[3]。作為剖宮產術后的遠期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產率的不斷升高，CSD的發(fā)病率也在逐漸增加。Tower等[4]報道CSD的發(fā)生率為19.4%～88%。更重要的是，CSD可能導致患者經期延長及后續(xù)妊娠的不良事件的發(fā)生，包括不孕、流產和子宮破裂。

2 發(fā)病機制

2.1 子宮切口位置 子宮切口位置過高或過早行剖宮產手術，子宮下段形成不良，肌層較厚，縫合時很難按解剖層次對合整齊。若子宮切口位置過低靠近宮頸，則因為宮頸肌性組織少、血液供應差而更易形成瘢痕憩室。

2.2 縫合方法 不同縫合方法對憩室發(fā)生的影響，觀點不盡相同。多數學者認為單層縫合較雙層縫合更易形成憩室，也有學者認為單層縫合破壞組織少，手術時間短，可以防止切口內翻，防止蛻膜面的切緣分離而促進切口愈合。一項臨床隨機試驗稱，只有在初次或選擇性剖宮產患者中，雙層縫合才能較單層縫合得到更厚的殘余肌層厚度（P=0.03）[5]。但另一項隨機對照試驗認為CSD的形成及憩室的深度與縫合技術無關[6]。還有一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)CSD的形成與是否鎖邊縫合無關（該研究都為單層縫合），但憩室下緣較薄，上下緣厚度相差較大，可能是子宮切口愈合不良的原因之一[7]?？傊诓话l(fā)生縫合處去血管化的前提下，實現(xiàn)上下切緣的良好并置是關鍵，而不是簡單的單層與雙層縫合的討論[8]。

2.3 感染 目前，對于宮腔內感染可能導致子宮切口愈合不良已成共識，Dawood等[9]雙盲隨機對照臨床試驗認為，擇期行剖宮產患者術后行宮頸擴張組瘢痕缺損的發(fā)生率比無宮頸擴張組低（5.03% vs.11.04%，P=0.048），且擴張組殘余肌層厚度（residual muscle thickness，RMT）較厚（P=0.002）、彩色多普勒檢查顯示瘢痕處血管化較多（P=0.002）。原因可能是宮腔內血液殘留引起子宮下段的血運較差及宮內感染導致瘢痕薄弱和愈合不良，也有大量臨床研究報道，諸如胎膜早破、產程異常、前置胎盤、妊娠期糖尿病等導致的切口部位感染，也可導致CSD發(fā)生率增加。

2.4 其他因素 近年來有研究認為，后位子宮因子宮前壁張力大而導致子宮切口難以愈合，所以較前位子宮更易發(fā)生CSD[10]。但Park等[11]認為，子宮前后位與CSD的發(fā)生無關。最近一項針對剖宮產術后6周患者的前瞻性研究認為，血小板減少（≤150×109/L）、纖維蛋白原升高（≥4.5 g/L）增加了CSD形成的風險（aOR=2.0，95%CI：1.1 ～3.6；aOR=1.7，95%CI：1.1 ～2.5）[12]。以上結論可解釋為，血小板減少通過影響體內外細胞的單層修復影響子宮切口愈合，纖維蛋白原濃度較高則通過形成大而穩(wěn)定的凝血塊阻塞肌層內血管使切口處難以愈合。該研究還探討了妊娠期高血壓疾病與剖宮產瘢痕憩室形成的關系，未患妊娠期高血壓的婦女較患病者CSD發(fā)病率更高，但差異無統(tǒng)計學意義（42.6% vs. 33.3%，P=0.051）；而且發(fā)現(xiàn)控制血壓的藥物影響著憩室的形成：使用鈣通道阻滯劑控制血壓的產婦較使用β受體阻滯劑者更易形成CSD（86.7%vs.44.0%，P=0.042），推測可能與鈣通道阻滯劑使術后子宮收縮差、術后出血較多有關。除上述原因之外，剖宮產次數、子宮內膜異位到子宮切口也是CSD發(fā)生的重要因素。

3 CSD的診斷

CSD的診斷應根據病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等綜合進行。有剖宮產史的患者如出現(xiàn)異常子宮出血，應注意與CSD鑒別，并通過超聲、磁共振成像（MRI）或宮腔鏡等進行檢查，排除子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌病等引起的異常子宮出血。

3.1 超聲 經陰道超聲是現(xiàn)階段診斷CSD的常用方式，但對閉合狀態(tài)無局部積液的憩室容易漏診。因此，在經期或出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血時，憩室更易被診斷[13]。宮腔聲學造影（sonohysterography，SHG）是指將造影劑注入宮腔，使憩室壁分離，從而更清晰地顯示憩室。由于SHG敏感度更高，且對形狀的評估更好，因此對非妊娠婦女CSD的診斷價值優(yōu)于經陰道超聲[14]，但有發(fā)生感染的可能

3.2 MRI MRI能更精確地從多個平面測量殘余肌層厚度，并能很好地顯示軟組織，如子宮前壁與膀胱、腹壁的粘連情況，缺點是價格昂貴。

3.3 宮腔鏡 宮腔鏡檢查可以直視下觀察憩室的位置、形態(tài)、深淺、大小、積血情況等，以及憩室內部有無內膜生長等，缺點是無法測量殘余肌層厚度。

4 CSD的臨床表現(xiàn)及對再次妊娠的影響

CSD的臨床表現(xiàn)主要有不規(guī)則陰道出血、痛經、慢性盆腔痛、不孕等。臨床上以不規(guī)則陰道出血、不孕最常見。不規(guī)則陰道出血多因憩室內膜發(fā)生周期性剝脫出血導致；憩室內經血引流不暢可導致宮頸黏液性狀改變及局部炎癥反應，從而引發(fā)繼發(fā)性不孕。CSD患者再次妊娠時，受精卵著床于上次剖宮產切口瘢痕處診斷為剖宮產瘢痕妊娠，該疾病屬于異位妊娠的一種，情況較為罕見，但對患者是極危險的，甚至可造成子宮破裂。且瘢痕部位血供較少，妊娠后胎盤與肌層間的蛻膜多發(fā)育不良，絨毛易侵入肌層，造成胎盤植入。如憩室處殘存肌層較薄，絨毛可穿透子宮肌層，導致穿透性胎盤植入[15]。

5 CSD的治療

CSD的治療方式包括藥物治療（口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)）、手術治療（主要包括宮腔鏡下憩室去除術、經陰道或腹腔鏡下憩室修補術）。而對于無癥狀且無生育需求的CSD患者不建議治療。

5.1 藥物治療 口服避孕藥物可通過控制子宮內膜增生而減少與憩室相關的異常子宮出血。然而研究表明，對于大多數接受保守激素治療的患者，癥狀只是暫時緩解，停止治療可能導致異常子宮出血的復發(fā)，且剖宮產瘢痕妊娠的風險持續(xù)存在[16]。所以，藥物治療主要適用于以異常子宮出血為主要臨床表現(xiàn)、且暫無生育要求的患者。

5.2 手術治療 手術治療是目前臨床上主要采用的治療方式。

5.2.1 宮腔鏡下憩室去除術原理主要是切除阻礙經血引流的憩室下壁，并電凝破壞憩室中的內膜，但不能從根本上解決瘢痕處的解剖缺陷。無論有無生育需求，殘余肌層厚度＜3 mm者都不建議行宮腔鏡手術[17]。但Tsuji等[18]研究認為，對于殘余肌層厚度＞2.5 mm的患者，宮腔鏡手術可使殘余肌層厚度增加，原因可能是切除和燒灼峽部表面可減少炎癥并誘導峽部組織再生。

5.2.2 經陰道憩室修補術經陰道憩室修補術是改善CSD患者月經持續(xù)時間及再次妊娠結局的有效方法之一。術后子宮出血的改善率為80.3%～93.5%。Zhou等[19]研究表明，80.3%（94/117）經陰道憩室修補治療的CSD患者月經持續(xù)時間≤10 d，術后1個月、3個月及以上隨訪發(fā)現(xiàn)，術后3個月是CSD患者隨訪的可靠時間點。此術式缺點為術野暴露較困難，要求術者熟練掌握陰式操作、憩室定位具有強烈的主觀性。

5.2.3 腹腔鏡下憩室修補術腹腔鏡可在直視下修復憩室，并可聯(lián)合宮腔鏡行透光試驗，能更精確地確定憩室位置及范圍，切除所有纖維化組織，同時保留健康的子宮肌層。但過度切除和缺血性縫合可影響子宮肌層的正常愈合[20]。Marotta等[21]對行腹腔鏡下憩室修補術的患者于術后3個月行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)殘余肌層厚度由術前的（1.70±0.69）mm增厚為術后的（9.80±1.04）mm，認為腹腔鏡憩室修補可有效改善妊娠率，減少子宮破裂風險。腹腔鏡手術的術式除腹腔鏡下切除瘢痕憩室后再行子宮修補外，“折疊對接縫合法”也因操作簡便、手術時間短、保留子宮壁的完整性而逐漸得到臨床醫(yī)生的認可[22]。Dosedla等[23]認為腹腔鏡下憩室修補術后癥狀的改善并不一定意味著CSD超聲形態(tài)學的改善，11例CSD患者術前1 d和術后6個月后測量的殘余肌層厚度分別為（0.3±0.4）mm和（1.3±1.0）mm，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.101），而腹腔鏡手術后63.6%（7/11）的患者癥狀明顯改善。但是腹腔鏡下憩室修補術對于有癥狀的CSD患者仍為一種重要選擇，因為除了進行CSD重建外，術中還可以對膀胱外側行粘連松解進而改善癥狀。

5.3 干細胞治療 針對切口憩室愈合不良，F(xiàn)an等[24]在子宮切口縫合后，將間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）均勻地注射到子宮下段切口。術后試驗表明，MSCs可作為瘢痕重建的一種治療選擇，具有良好的安全性和有效性。

6 CSD術后的妊娠結局

雖然已有一系列研究針對CSD進行了術后隨訪，但大多數研究僅評估術后的婦科結局，其產科結局未知。從而沒有針對術后有生育需求的CSD患者的治療方案指導。Gurol-Urganci等[25]薈萃分析提示，有剖宮產史的婦女未來懷孕和分娩的概率分別比陰道分娩史的婦女低9%和11%。盡管具體機制仍不清楚，子宮不完全愈合和發(fā)生術后感染可能是導致上述現(xiàn)象的重要病理生理學基礎。剖宮產術后子宮切口愈合不良是形成憩室的重要原因之一，所以也有理由推測CSD患者的不孕率高于無CSD的婦女。

子宮修補術可通過腹腔鏡或經陰道進行，一項研究中，18例接受腹腔鏡修補術治療的婦女有10例（55.6%）在手術后懷孕[26]。另一項研究中9例CSD患者術后7例（78%）不良癥狀消失，4例自然妊娠（其中3例術前被診斷為不孕）[27]。Zhou等[28]研究發(fā)現(xiàn)，50.98%（26/51）的CSD患者在經陰道憩室修補術后懷孕。張多多等[29]研究發(fā)現(xiàn)，經陰道或腹腔鏡下憩室修補術后再次妊娠是安全的，腹腔鏡手術由于可以分離盆腔粘連，可更好地促進術后妊娠。但腹腔鏡組（50%）和經陰道組（34.8%）的累積妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。

7 討論及展望

CSD發(fā)病機制不明，對于剖宮產術后憩室形成原因及修補術后的憩室相關參數沒有明顯改善的原因值得研究；另外，行手術修補子宮的原因是為了防止CSD患者再次妊娠發(fā)生子宮破裂等不良后果，若術前憩室相關參數可預測再次妊娠子宮破裂的風險，有助于挑選出修復手術能受益的患者。Pomorski等[30]長期前瞻性研究得出，對于剖宮產術后6周子宮，子宮內膜表面到憩室最低點距離/殘余肌層厚度（D/RMT）比值越大，越容易出現(xiàn)瘢痕裂開，當D/RMT比值＜0.785時，再次妊娠無子宮破裂風險。異常陰道出血可能包括經血滯留和憩室內出血等機制，所以在RMT允許的情況下，使用宮腔鏡切除憩室邊緣促進經血流出，電灼憩室內的血管及出血點可改善該癥狀。因此，對于沒有憩室血管化增加的患者，使用宮腔鏡治療憩室可能無效，并增加鄰近器官熱損傷的風險[31]。