□劉一歐

一、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本性質(zhì)分析

外部性包括正外部性和負(fù)外部性。其中所謂正外部性，指的是一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體的行為使得另一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體的福利提高，而施加這種影響的主體卻沒有因此而獲得補(bǔ)償；所謂負(fù)外部性，指的是一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體的行為使得另一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體的福利受損，而施加這種影響的主體卻沒有因此而承擔(dān)成本。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的外部性。比如說，居民身患嚴(yán)重疾病不僅會(huì)給患者和家屬帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)使國家損失了人力資源，此時(shí)產(chǎn)生了負(fù)外部性。但是，如果患者得到了及時(shí)的治療，獲得了充分的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這將減少疾病的傳染，也會(huì)提高患者健康水平，此時(shí)產(chǎn)生了正外部性。一般來說，如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不存在外部性，城鄉(xiāng)居民間效用的依賴程度不高，城鄉(xiāng)居民不需要從其他成員那里獲得受益，可通過市場機(jī)制來滿足對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求；相反，正是由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的正外部效應(yīng)，社會(huì)成員間的聯(lián)系更加緊密，如果僅依靠市場來提供，市場主體將面臨著邊際成本大于邊際受益的局面，這將導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給量逐漸減少，不能充分滿足城鄉(xiāng)居民的需求，影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

二、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化之間關(guān)系分析

經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)是由眾多經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)所形成的復(fù)合體，包含多重含義，本文主要從城鄉(xiāng)二元的角度考察經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響。所謂的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，指的是在一個(gè)國家內(nèi)部所存在著的兩種力量均衡且相互對立經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，主要體現(xiàn)為城市與農(nóng)村發(fā)展相互割裂，農(nóng)村的生產(chǎn)力水平、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)質(zhì)量、人口素質(zhì)、福利水平等遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市的這種發(fā)展?fàn)顟B(tài)。對城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)的研究始于亞當(dāng)·斯密，他認(rèn)為工業(yè)隨著農(nóng)業(yè)的成長而發(fā)展是一種自然規(guī)律；前蘇聯(lián)學(xué)者普瑞拉仁斯基構(gòu)建了最初的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)模型，認(rèn)為工業(yè)部門和農(nóng)業(yè)部門共同發(fā)展是發(fā)展中國家的普遍特點(diǎn)；此外，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家劉易斯于1954年提出了較完整的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)理論，在其代表性論文《勞動(dòng)力無限供給條件下的經(jīng)濟(jì)發(fā)展》一文中指出二元分割經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)是大多數(shù)發(fā)展中國家常見的經(jīng)濟(jì)形態(tài)。在我國，城市和農(nóng)村是兩個(gè)相互聯(lián)系卻又各自獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)體系，國家通常會(huì)為了實(shí)現(xiàn)城市經(jīng)濟(jì)利益而忽視農(nóng)村經(jīng)濟(jì)利益。本文通過三個(gè)基本理論模型解釋在不同情況下均等化與城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)之間關(guān)系。

(一)城鄉(xiāng)彼此孤立背景之下的均等化水平。在城鄉(xiāng)彼此孤立的背景之下，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)非均衡發(fā)展將會(huì)極大地影響到城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了當(dāng)?shù)氐呢?cái)政支付能力，而財(cái)政支付能力則在一定程度上決定了當(dāng)?shù)卣峁┗踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。其中，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，用于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共資源很有限。為滿足公共需要并實(shí)現(xiàn)公共利益，政府部門可能會(huì)作出降低其他產(chǎn)品投入并提高基本公共服務(wù)投入的決定，但是在既定經(jīng)濟(jì)資源的限制下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量都不會(huì)有很大的提高；而城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，全社會(huì)可分配公共資源比較豐富，城市投入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的資源多于農(nóng)村。綜上所述，在城鄉(xiāng)彼此孤立的背景之下，城鄉(xiāng)政府將利用自身財(cái)政資源承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給成本，農(nóng)村所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量將明顯少于城市。

(二)城市優(yōu)先背景之下的均等化水平。一般而言，城市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)主要是以第二產(chǎn)業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)為主，社會(huì)生產(chǎn)力水平較高，而農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)則是以小農(nóng)經(jīng)濟(jì)為主，生產(chǎn)力水平較低，發(fā)展速度較慢。在城鄉(xiāng)資源相互流通的背景之下，當(dāng)政府出臺(tái)“城市發(fā)展優(yōu)先”的制度設(shè)計(jì)，國家將為了實(shí)現(xiàn)城市經(jīng)濟(jì)利益而忽視農(nóng)村經(jīng)濟(jì)利益，農(nóng)業(yè)投入將會(huì)逐漸減少，第一產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)所占比重也會(huì)降低。相反，大量資金會(huì)投向城鎮(zhèn)的第二產(chǎn)業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)，導(dǎo)致大量公共資源向城鎮(zhèn)傾斜，如果不重視農(nóng)業(yè)的基礎(chǔ)性地位，城鄉(xiāng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)所發(fā)生的這種變化將會(huì)加劇城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間的對立，影響城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)水平的均衡發(fā)展。一方面這將極大地促進(jìn)城市經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城市居民能夠更多地?fù)碛姓峁┑母鞣N諸如醫(yī)療衛(wèi)生、教育和養(yǎng)老保險(xiǎn)等基本公共服務(wù)。另一方面，農(nóng)村的發(fā)展卻并不如人意，社會(huì)發(fā)展極為緩慢，各種基本公共服務(wù)的供應(yīng)不足，絕大多數(shù)農(nóng)民被排除到享受各種最基本社會(huì)保障之外，最終將導(dǎo)致農(nóng)民所享受的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重不足。

(三)城鄉(xiāng)相互支持背景之下的均等化水平。當(dāng)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了較快發(fā)展，在不降低城市居民福利水平前提之下，國家出臺(tái)城鄉(xiāng)相互支持發(fā)展政策，財(cái)政資源將逐漸偏向農(nóng)村。此時(shí)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平將不斷提高，而城市經(jīng)濟(jì)在發(fā)展過程中與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)形成了良性互動(dòng)，將會(huì)進(jìn)一步地增長，非均等化的狀況將得到很大的改善。

綜上所述，當(dāng)城市和農(nóng)村在市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中彼此孤立的情況之下，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)相互促進(jìn)作用受到很大的制約，此時(shí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化很難實(shí)現(xiàn)；當(dāng)城市和農(nóng)村雙方在市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中協(xié)調(diào)性差，僅有農(nóng)村支持城市的局面之下，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平將受到極大的制約，農(nóng)村的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給量將明顯不足，無法滿足農(nóng)民的正常需求；當(dāng)城市和農(nóng)村雙方在市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中協(xié)調(diào)性較好，農(nóng)村與城市相互支持的局面之下，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平都將獲得明顯改善，特別是農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給數(shù)量與供給質(zhì)量與城市的差距將會(huì)不斷縮小，這將有利于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

三、破除城鄉(xiāng)分割二元結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展

(一)將城鄉(xiāng)一體化提升為國家戰(zhàn)略安排。在我國，城市與農(nóng)村是有機(jī)的相互聯(lián)系的整體，農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需要城市的拉動(dòng)和輻射，城市社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展也亟需農(nóng)村的補(bǔ)給和促進(jìn)。要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，關(guān)鍵就是要改變以前不合理城鄉(xiāng)分治的做法，在全國范圍內(nèi)從制度安排和政策導(dǎo)向上改變我國不合理的城鄉(xiāng)分割二元體制，通過社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策的調(diào)整縮小城鄉(xiāng)之間的差距，盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。目前，我國已經(jīng)初步具備了實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的條件，一方面，我國近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展非常迅速，GDP總量已經(jīng)超過日本位居全球第二，這說明我國已經(jīng)具備解決二元體制的財(cái)力基礎(chǔ)；另一方面，我國社會(huì)各界都非常關(guān)注基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革，如何在我國有效地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是持續(xù)關(guān)注的一個(gè)話題。政府出臺(tái)了一系列政策措施促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。比如，2006年，中共中央和國務(wù)院通過“一號(hào)文件”指出，中國已經(jīng)具備了財(cái)政扶持三農(nóng)的能力，也開啟了我國以工促農(nóng)的新里程。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化不僅已經(jīng)成為社會(huì)各界的共識(shí)，而且是緩解我國當(dāng)前尖銳的社會(huì)矛盾的有效措施。如果不能有效提高農(nóng)民國民待遇并給予農(nóng)民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將會(huì)直接影響到我國和諧社會(huì)的建立?？傊獙?shí)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)一體化提升為國家戰(zhàn)略安排，加大對農(nóng)業(yè)各方面的投入，取消我國不合理的城鄉(xiāng)分割二元體制，還農(nóng)民以國民待遇，讓農(nóng)民與城市居民一樣平等地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。

(二)取消我國獨(dú)有的二元戶籍制度。要解決我國不合理的城鄉(xiāng)分割二元體制，最關(guān)鍵的一項(xiàng)措施就是要取消我國獨(dú)有的戶籍制度，我國現(xiàn)行戶籍制度是導(dǎo)致城鄉(xiāng)分割二元體制的重要原因，城鄉(xiāng)分割的戶籍制度在很大程度上加深了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的程度。我國各級(jí)政府部門當(dāng)前正在探索改革方案，如2004年南京市推出全市統(tǒng)一的戶口登記模式，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按照實(shí)際居住地登記戶口，統(tǒng)稱“居民戶口”；鄭州市近年來也在全市范圍內(nèi)建立起來統(tǒng)一的戶口登記制度；2014年7月，國務(wù)院出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見》，明確了進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、政策措施和實(shí)現(xiàn)路徑。要改革我國二元戶籍制度，關(guān)鍵是要縮小直至消除城市戶口與農(nóng)村戶口之間的福利待遇差距，還農(nóng)民以真正的國民待遇，最終在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)行平等的戶籍制度。我國應(yīng)當(dāng)通過人大立法制定相關(guān)戶籍制度管理辦法，在法律層面取消農(nóng)業(yè)戶口以及非農(nóng)業(yè)戶口，將居民按照實(shí)際居住地登記戶口，制定戶籍登記和戶籍轉(zhuǎn)遷管理辦法，最終使戶籍制度實(shí)現(xiàn)原本應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的功能，即為公民身份提供證明，為國家統(tǒng)計(jì)人口數(shù)據(jù)提供依據(jù)等。只有在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)行平等的戶籍制度，才能夠保證每一個(gè)社會(huì)成員合法權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。

(三)城市與工業(yè)反哺農(nóng)村和農(nóng)業(yè)，促進(jìn)我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是在不降低城市現(xiàn)有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的前提下的均等化，提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平關(guān)鍵還是在于發(fā)展本國經(jīng)濟(jì)、提高全國經(jīng)濟(jì)總量，只有進(jìn)一步促進(jìn)我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展才是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的根本途徑。為促進(jìn)我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展，具體可從四個(gè)方面入手：一是引導(dǎo)城市工業(yè)向農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移。目前，我國城市企業(yè)的發(fā)展優(yōu)勢在降低，發(fā)展空間逐漸變小。這就要求城市企業(yè)從自身經(jīng)營情況出發(fā)，將部分優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移到城市和農(nóng)村。這樣既可充分利用農(nóng)村豐富資源以及廣闊市場，實(shí)現(xiàn)城市經(jīng)濟(jì)更好的發(fā)展，也可以為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新動(dòng)力，也必將促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展；二是完善扶農(nóng)惠農(nóng)政策。為促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，政府應(yīng)當(dāng)加大對農(nóng)村扶持力度，制定各項(xiàng)扶農(nóng)惠農(nóng)政策和相關(guān)制度；三是轉(zhuǎn)變農(nóng)村發(fā)展方式。我國農(nóng)村發(fā)展的基礎(chǔ)比較薄弱，單一的市場機(jī)制很難保證城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)變農(nóng)村發(fā)展方式，發(fā)展農(nóng)業(yè)規(guī)?；?、產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營模式，提高農(nóng)村生產(chǎn)效率；四是提高農(nóng)民受教育程度。人力資源是影響我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展的關(guān)鍵性因素，而教育則是促進(jìn)人力資源素質(zhì)提高的重要手段，提高農(nóng)民受教育程度將有利于促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。政府應(yīng)當(dāng)利用現(xiàn)有的職業(yè)技術(shù)學(xué)校、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等，加強(qiáng)針對農(nóng)民的職業(yè)培訓(xùn)以及成人再教育工作，提高農(nóng)民的科學(xué)文化素質(zhì)和職業(yè)技能；除此之外，政府還應(yīng)當(dāng)在全國范圍內(nèi)全面普及九年義務(wù)制教育，解決農(nóng)民子女上學(xué)困難，為實(shí)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展打下良好的人力資本基礎(chǔ)。