□陳 杰 孫小愛

2015年李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上指出，要在未來醫(yī)改過程中深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。特別強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近億萬農(nóng)村居民健康的“守護(hù)人”。甘肅省從2016年開始計(jì)劃用五年時(shí)間,對(duì)全省各地州市鄉(xiāng)村醫(yī)生，進(jìn)行為期6個(gè)月的理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，以此來緩解目前全省鄉(xiāng)村醫(yī)生人員嚴(yán)重匱乏和醫(yī)療技術(shù)保障能力不足的問題。隴南市位于甘肅省東南部，人口約280萬。由于隴南地貌復(fù)雜多樣，農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施條件不足，農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)方式相對(duì)落后，隴南屬于全省相對(duì)貧困的地州市之一，貧困不僅制約著隴南的發(fā)展，同時(shí)也影響著隴南280萬人口醫(yī)療保障體系的建設(shè)和發(fā)展。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生存在的必要性

2004年1月1日起實(shí)行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)過相應(yīng)的注冊(cè)及培訓(xùn)考試后，以正式的執(zhí)業(yè)資格開始上崗。根據(jù)2017年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，目前農(nóng)業(yè)人口仍有5.7億之多，占總?cè)丝诘?1.48%，而農(nóng)村人口區(qū)域分散，尤其是一些貧困地區(qū)農(nóng)村，交通服務(wù)不便，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較慢，社會(huì)保障落后，人口日趨老齡化，農(nóng)村醫(yī)療體系的升級(jí)道路還相對(duì)漫長(zhǎng)，未來很長(zhǎng)一段時(shí)期，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍將是廣大農(nóng)村近6億農(nóng)民基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)保障的主力軍。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀與存在的問題

(一)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有穩(wěn)定的收入保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生都是本地的農(nóng)民，處于半醫(yī)半農(nóng)狀態(tài)，醫(yī)改后的收入以國(guó)家補(bǔ)助為主，經(jīng)過課題組深入調(diào)研，在現(xiàn)有的體制下，如果全身心投入到村醫(yī)本職工作，是很難保證全家人生活支出的，因待遇是按全村人口進(jìn)行分配，所以人口較多的村收入會(huì)多點(diǎn)，人口較少的收入也相應(yīng)減少，調(diào)研時(shí)部分村醫(yī)普遍反映“前來看病的人越來越少，藥品都是零差價(jià)，收入越來越少。一些家里困難的村民，醫(yī)藥費(fèi)都是先欠著的，村衛(wèi)生室大部分經(jīng)費(fèi)都是村醫(yī)自己承擔(dān)，社保也未完全落實(shí)。

(二)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力普遍較低。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在學(xué)歷較低的問題，也未經(jīng)過正規(guī)專業(yè)的渠道學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)來自于家里長(zhǎng)輩的耳口相傳，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量大，固定待遇少，收入低，生活條件艱苦，許多醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生寧愿在城鎮(zhèn)從事非專業(yè)工作也不愿留在農(nóng)村工作。致使農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力日趨下降，后繼乏人。業(yè)務(wù)能力的不足將與其所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間的矛盾將更為突出，勢(shì)必影響到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)。

(三)鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴(yán)重。鄉(xiāng)村醫(yī)生由于沒有很好的保障機(jī)制，致使很多村醫(yī)已經(jīng)到了退休年齡，不敢退休，形成了年輕人嫌收入少不干，年紀(jì)大的不干又沒有其它收入來源，在課題組的調(diào)研中，有部分村醫(yī)年齡小，經(jīng)過了解，都是家族祖輩一代代傳承下來干了幾代村醫(yī)，老了干不動(dòng)了，就要求后代繼續(xù)干，而很多年輕人覺得干這個(gè)又沒前途，但又拗不過父輩，所以勉強(qiáng)繼續(xù)堅(jiān)守，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍面臨著人員整體老化、青黃不接的現(xiàn)狀。

(四)鄉(xiāng)村醫(yī)生考“證”難，一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考資格。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作準(zhǔn)入資格的逐步規(guī)范，未來所有從事醫(yī)學(xué)類相關(guān)專業(yè)的人員，必須要有相關(guān)職業(yè)資格證書，而目前鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍文化水平不高，很大一部分沒有相應(yīng)的學(xué)歷，有一部分連考證的資格都不具備，同時(shí)現(xiàn)有考試內(nèi)容與鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際工作不完全相符。如果不能很好地解決從業(yè)資格問題，未來能夠真正上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，將會(huì)越來越少，不利于農(nóng)村醫(yī)療體系的建設(shè)和發(fā)展。

三、出臺(tái)相應(yīng)政策逐步解決鄉(xiāng)村醫(yī)生困境，建立長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，確保效果

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主力軍，國(guó)家也不斷出臺(tái)一系列政策和辦法，用于解決鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際困難，隴南市衛(wèi)生學(xué)校作為隴南市培訓(xùn)機(jī)構(gòu)之一，在近三年的培訓(xùn)實(shí)施過程中，通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中的問題，并提出了改進(jìn)措施。

(一)針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴(yán)重，文化底子差現(xiàn)狀，定期進(jìn)行學(xué)歷提升培訓(xùn)。在學(xué)校三年中培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，來自隴南市八縣一區(qū)的195個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的自然村，從目前培訓(xùn)的1,315名村醫(yī)里，30歲以下104人，30～40歲之間406人，40～50歲之間591人，50歲以上的214人，而40歲以下的510人，40歲以上達(dá)到805人，可以看出老齡化問題十分嚴(yán)重，而培訓(xùn)的目的不僅要培養(yǎng)技術(shù)能力強(qiáng)的村醫(yī)，更要能長(zhǎng)期在農(nóng)村服務(wù)農(nóng)民的村醫(yī)，而很多村醫(yī)年齡已經(jīng)到了退休年齡，卻因?yàn)闆]有保障而不敢退休，很多年輕人又不愿意從事這份費(fèi)力不掙錢的工作，這充分說明在村醫(yī)的養(yǎng)老機(jī)制、待遇機(jī)制、進(jìn)出機(jī)制上還存在一定的欠缺，使得年老的不敢休息，年輕的不愿進(jìn)去，鄉(xiāng)村醫(yī)生“老齡化”不僅是年齡老化，還帶來了知識(shí)老化。根據(jù)調(diào)研統(tǒng)計(jì)，在我校培訓(xùn)的1,315多名村醫(yī)里，具有大專及以上學(xué)歷的村醫(yī)133人，中專學(xué)歷1,103人，初中及以下占79人；45歲以上的村醫(yī)大多沒有考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。建議相關(guān)部門把鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷和能力提升作為一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)來抓，通過和當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)學(xué)類院校進(jìn)行合作，定期對(duì)無學(xué)歷和無執(zhí)業(yè)資格證書人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和輔導(dǎo)，讓村醫(yī)都能拿到相應(yīng)的學(xué)歷畢業(yè)證書，在提高了學(xué)歷的同時(shí)，也具備了考取資格證書的條件，對(duì)村醫(yī)今后的發(fā)展將起到基礎(chǔ)性規(guī)范的作用，通過完善各項(xiàng)機(jī)制激活村醫(yī)崗位的人員循環(huán)系統(tǒng)，不斷補(bǔ)充新鮮血液，才可能讓鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍換發(fā)新的生機(jī)。

(二)給鄉(xiāng)村醫(yī)生適當(dāng)減負(fù)，提升專業(yè)能力。在學(xué)校三年的培訓(xùn)中，因公事請(qǐng)假的培訓(xùn)村醫(yī)多達(dá)780余人次，理由都是要承擔(dān)本村的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，調(diào)研發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生公衛(wèi)十四項(xiàng)內(nèi)容確實(shí)工作量很大，而每名村醫(yī)每月都要對(duì)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和完善，大部分村醫(yī)在調(diào)研時(shí)談到，隨著基層公共衛(wèi)生服務(wù)的增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生真的是忙的不可開交，每天都埋頭填表格、整理資料等。坐在村衛(wèi)生室里的時(shí)間大部分都交給了公衛(wèi)服務(wù)，平時(shí)的外出也是花費(fèi)在了與村民的家庭簽約和建立健康檔案上?，F(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)考核越來越細(xì)致繁瑣，每個(gè)月都有安排，增加了很多工作，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)接不暇。建議相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)給鄉(xiāng)村醫(yī)生在公衛(wèi)工作中適當(dāng)減負(fù)，讓村醫(yī)能多騰出時(shí)間去進(jìn)行診療操作和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，目前大部分村醫(yī)自身業(yè)務(wù)能力不足，有的已經(jīng)多年未參加過任何學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)于一些常見病和多發(fā)病的認(rèn)知還停留在以前的土辦法上，作為基層不可或缺的一支醫(yī)療隊(duì)伍，如果只在乎一些停留在紙上的成績(jī)，而忽視了這支隊(duì)伍的能力提升，這對(duì)于村醫(yī)未來發(fā)展將是非常不利的，相關(guān)培訓(xùn)部門應(yīng)當(dāng)制定符合村醫(yī)實(shí)際的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，同時(shí)給予鄉(xiāng)村醫(yī)生基本學(xué)習(xí)時(shí)間的保障，并利用現(xiàn)代化科技多種手段(如：微信、QQ、短信、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等)，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)每年有集中的專業(yè)學(xué)習(xí)，每月有衛(wèi)生院的實(shí)踐學(xué)習(xí)，每天有在家的自我學(xué)習(xí)，通過多種手段的學(xué)習(xí)方式，才能在最有效的時(shí)間，最大限度地提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，才能讓他們更好地在基層醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

(三)針對(duì)村醫(yī)業(yè)務(wù)能力差等突出問題，開展因地制宜的特色課程。在培訓(xùn)的第一年結(jié)束后就發(fā)現(xiàn)部分課程按照原有制定的教學(xué)計(jì)劃開展，實(shí)際效果并不十分理想，2016年經(jīng)過對(duì)473名村醫(yī)進(jìn)行調(diào)研后，45%的村醫(yī)認(rèn)為通過學(xué)習(xí)對(duì)自身提高很多，35%的村醫(yī)認(rèn)為學(xué)習(xí)效果一般，20%的村醫(yī)認(rèn)為參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的意義不大，結(jié)業(yè)考試通過率不足60%，究其原因，一方面大部分村醫(yī)理論底子差，文化水平相對(duì)較低，對(duì)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)接受能力有限。另一方面，很大一部分村醫(yī)沒有接受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)類基礎(chǔ)教育，對(duì)于一些疾病的因果關(guān)系難以捋順，使得一部分課程出現(xiàn)“聽不懂、學(xué)不會(huì)、跟不上”的情況。在第二學(xué)年的培訓(xùn)中，針對(duì)村醫(yī)出現(xiàn)的這些問題，對(duì)課程及內(nèi)容進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，結(jié)合村醫(yī)目前工作的特性，將基礎(chǔ)性的醫(yī)學(xué)課程盡量簡(jiǎn)單講，跟村醫(yī)業(yè)務(wù)有關(guān)的課程重點(diǎn)講，對(duì)一些常見病、多發(fā)病，理論結(jié)合實(shí)踐邊操作邊講，把成本較低，實(shí)用性較強(qiáng)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)作為核心講，在村醫(yī)培訓(xùn)的過程中起到了很好的效果，村醫(yī)的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)態(tài)度有了明顯好轉(zhuǎn)，2017年、2018年鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試合格率連續(xù)兩年呈20%速度遞增，經(jīng)過問卷調(diào)查，87%鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)覺得非常有用，通過這些數(shù)據(jù)可以看到課程內(nèi)容和形式的調(diào)整對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果有了明顯的改觀。

(四)依據(jù)各地生活標(biāo)準(zhǔn)，提高補(bǔ)助費(fèi)用。鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目由甘肅省省財(cái)政按每人6,000元給予補(bǔ)助，3,000元用于培訓(xùn)院校經(jīng)費(fèi)，3,000元用于村醫(yī)為期6個(gè)月培訓(xùn)的生活補(bǔ)助，甘肅省作為較為貧困的省份，能夠擠出資金用于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，本身就是一件惠及全省基層農(nóng)村醫(yī)療的大好事，但經(jīng)費(fèi)的相對(duì)不足也成為了這次培訓(xùn)中的一些美中不足，3,000元的生活補(bǔ)助。均攤到每月生活費(fèi)也就500元，每天約補(bǔ)助16元生活費(fèi)左右，較低的生活費(fèi)導(dǎo)致在校培訓(xùn)期間還要貼補(bǔ)費(fèi)用來學(xué)習(xí)，作為半農(nóng)半醫(yī)基層醫(yī)療工作者，收入本身沒有充分的保障，現(xiàn)在還要貼補(bǔ)費(fèi)用來學(xué)習(xí)，并且還耽誤了很多掙錢養(yǎng)家的時(shí)間，導(dǎo)致部分村醫(yī)學(xué)習(xí)心態(tài)不穩(wěn)定，無法安心學(xué)習(xí)，課題組對(duì)1,408名村醫(yī)調(diào)研顯示，其中28.9%的村醫(yī)對(duì)培訓(xùn)補(bǔ)助滿意，16.3%認(rèn)為培訓(xùn)補(bǔ)助一般，54.8%的村醫(yī)認(rèn)為培訓(xùn)補(bǔ)助相對(duì)較低。課題組認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的長(zhǎng)期建設(shè)，必須要有長(zhǎng)效的培訓(xùn)機(jī)制，而建立培訓(xùn)機(jī)制就必須有足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)作為保障，所以建議相關(guān)部門，能夠按照各地生活標(biāo)準(zhǔn)的不同，因地制宜地落實(shí)村醫(yī)生活補(bǔ)助，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠在足額的生活保障里，更好地投入到全省各級(jí)各類提升業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)中去。