鄭雨蒙，張 黎

0引言

斜視意味著不能用兩眼同時注視目標(biāo)。當(dāng)斜視患者注視一個物體時，此物體的像落在正常眼的視網(wǎng)膜中心凹上，落在斜視眼的視網(wǎng)膜中心凹外。手術(shù)是治療絕大部分斜視的一種有效手段，其目的不僅是為了恢復(fù)正常眼位，達到美容的目的，更是為建立人的高級視功能提供必要條件。所以，重建立體視功能是絕大多數(shù)斜視手術(shù)的終極目標(biāo)，但是斜視手術(shù)矯正眼位后，患者是否能恢復(fù)立體視功能，受許多因素的影響。

1立體視的定義、發(fā)育及相關(guān)機制

立體視覺是感知物體立體形狀及不同物體相互遠近關(guān)系的能力，是建立在同時視和融合功能基礎(chǔ)上的一種高級視覺功能。立體視覺以雙眼單視為基礎(chǔ)。物體在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上所成的像，經(jīng)枕葉視覺中樞的處理，綜合成一個完整的、立體的單一物象，由此我們能辨別物體的遠近、深淺、凹凸、高低和空間定位，在大腦中形成三維的圖像[1-2]。最近的一項研究表明，即使單眼視覺能夠提供有關(guān)手部深度位置和運動的線索，僅在單目視覺下，手部深度運動的調(diào)整功能也會明顯受損[3]。司機、高級工人、藝術(shù)家、外科醫(yī)生等從事精細操作的崗位要求有良好的立體視功能。它可用障礙閱讀法、Worth四點試驗(Worth 4 dot test)、同視機法(Synoptophore)、隨機點立體視圖(Random-dot stereogram)、Bagolini線狀鏡(Bagolini striated glass)等方法檢查[4]。斜視患者由于長期異常的視網(wǎng)膜對應(yīng)和單眼抑制，視皮層神經(jīng)細胞興奮性降低，立體視覺的發(fā)育隨之受影響，出現(xiàn)不同程度的損害。當(dāng)斜視患者通過手術(shù)恢復(fù)了正常眼位后，部分患者的大腦皮層功能尚未恢復(fù)，雙眼視功能并不能迅速建立，有些患者甚至?xí)谰眯缘貑适ЯⅢw視功能。

目前研究表明立體視覺的生理基礎(chǔ)是視差，即兩眼視網(wǎng)膜上物像與對應(yīng)點的相對位置之差，它也是立體視覺形成的主要機制，與精細立體視密切相關(guān)。立體視的早期處理與初級視覺皮層(V1區(qū)域)有關(guān)，雙目視覺信息經(jīng)V1、V2區(qū)的處理后傳輸?shù)降谌曈X區(qū)域(V3區(qū)域)，然后沿著2條不同的通路傳遞和處理：(1)枕頂(背側(cè))通路。由第5視區(qū)(V5區(qū)域)、內(nèi)側(cè)顳區(qū)(MST區(qū)域)、頂內(nèi)溝區(qū)(IPS)各區(qū)組成；(2)枕顳(腹側(cè))通路：包括第4視區(qū)(V4區(qū)域)、顳下回皮層(IT區(qū)域)各區(qū)域[5]。目前，近年來研究認(rèn)為背側(cè)通路與對空間特性的感知能力有關(guān)，例如感知物體位置運動，參與粗略立體視的形成；腹側(cè)通路與對物體客觀特征的視覺辨別能力有關(guān)，并且更多地涉及精細立體視覺的形成[6]。在解剖結(jié)構(gòu)上，立體視覺形成的神經(jīng)通路可能涉及到頂、枕和顳葉三個部分的合成，但是大腦皮質(zhì)中，立體視覺的最終中心在哪個區(qū)域仍然不明確。

通常認(rèn)為立體視覺是在人類的早期發(fā)育期間完成的，這段時期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期(CP)，在此期間，大腦回路對從外部環(huán)境中獲取指示性和適應(yīng)性信號表現(xiàn)出高度的敏感性。在有限的時間內(nèi)，良好的視覺經(jīng)驗在立體功能的成熟方面起著重要作用[7]。Birch 等[8]觀察到一個快速的立體視成熟時期，可達至18月齡。Birch等[8]對4355例年齡在3～18歲的正常兒童中開展了隨機點立體視檢查，得出的結(jié)論是：正常立體視3歲時平均為100″，5歲時平均為60″，7歲時平均為40″；正常下限：3歲時為 400″，4歲時為200″，7歲時為60″。雖然目前對立體視的發(fā)育尚未得出完整的結(jié)論，但一般認(rèn)為立體視在出生后不久后開始出現(xiàn)迅速發(fā)展，7歲以后發(fā)育接近成人水平。

2發(fā)病年齡對術(shù)后立體視的影響

人的雙眼視功能不是那么一成不變的，在一生中、視覺成熟后，立體視都有可能變化。根據(jù)以上因素，不同的國家對于斜視手術(shù)時機有不同的標(biāo)準(zhǔn)，例如美國對于先天性內(nèi)斜視的患者首次手術(shù)年齡標(biāo)準(zhǔn)定為12～18mo，歐洲則定為2～3歲[5]。

Magli等[9]通過對188例手術(shù)治療后的先天性內(nèi)斜視患者做回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在1～2歲間進行手術(shù)，術(shù)后能達到更好的視感知覺功能。Mohan等[10]研究47例部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病年齡越大，術(shù)后立體視恢復(fù)得越好。Iordanous等[11]進行了一項回顧性研究，研究納入了57例部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者，經(jīng)過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡是影響術(shù)后立體視功能最重要的因素，發(fā)病年齡大于36mo的患者更可能在術(shù)后擁有不低于100″的視功能。這一結(jié)論也與立體視的發(fā)育規(guī)律相符合，即視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)發(fā)生的斜視對立體視功能的損害更大。

3斜視病程對術(shù)后立體視的影響

一些研究表明，斜視的病程影響著斜視術(shù)后的立體視。Abroms等[12]通過研究76例獲得性外斜視的患者發(fā)現(xiàn)，如果患者病程小于5a，則術(shù)后獲得精細立體視的幾率更大，而在Kassem等[13]研究中，獲得性內(nèi)斜視的患者在發(fā)病早期就進行手術(shù)治療對患者術(shù)后立體視的提升是有益的。而Holmes等[14]研究表明病程超過4a的獲得性斜視的患者，術(shù)后立體視也能獲得一定的發(fā)展。

以上結(jié)果的出現(xiàn)，可能是因為在視覺發(fā)育過程中，早期手術(shù)及時糾正了眼位，使視功能發(fā)育受損時間縮短，雙眼視覺開始向正常方向發(fā)展得更早，這也預(yù)示著更好的雙眼視預(yù)后。

也有一些研究表明斜視的病程與術(shù)后立體視無關(guān)。Holmes等[15]將34例斜視術(shù)后正位的患者分為病程大于10a和≤10a兩組，比較兩組患者術(shù)后的立體視功能發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計學(xué)差異。Kohli 等[16]通過研究恒定的大角度水平斜視患者發(fā)現(xiàn)，即使在16歲以后再行手術(shù)治療，術(shù)后的雙眼視力和立體視功能仍可顯著改善，而雙眼視功能的發(fā)展與術(shù)后最終眼位有關(guān)。Gharabaghi等[17]研究也表明斜視術(shù)后立體視的恢復(fù)不受斜視病程的影響。

4斜視類型對術(shù)后立體視的影響

大多數(shù)研究表明間歇性斜視術(shù)后視功能優(yōu)于恒定性斜視。Wu等[18]比較間歇性外斜視和恒定性外斜視術(shù)后立體視功能發(fā)現(xiàn)74%的間歇性外斜視組獲得術(shù)后的精細立體視，而恒定性外斜視中，則沒有患者能夠獲得，他們得出的結(jié)論是恒定性外斜視患者可能錯過了最佳時機治療。Ko?等[19]對斜視病程大于12a的外斜視患者的研究發(fā)現(xiàn)，在試驗中，有96%的間歇性外斜視的患者術(shù)后的立體視功能取得了一定的提高。而在這些間歇性外斜視患者中，有17%有精細立體視。在恒定性外斜視的患者中，只有71%術(shù)后的立體視取得了一定的提高，僅5%有精細立體視。他們的研究結(jié)論是斜視是間歇性或恒定性是影響術(shù)后立體視最重要的因素。

在水平斜視中，許多研究表明，內(nèi)斜視患者術(shù)后的立體視更難改善。Holmes等[15]通過研究34例共同性水平斜視的患者發(fā)現(xiàn)外斜視術(shù)后3mo立體視功能提升的比例(35%)比內(nèi)斜視術(shù)后立體視提升的比例(7.1%)更高。這一發(fā)現(xiàn)是與以往研究一致的。Chen等[20]發(fā)現(xiàn)不論其發(fā)病年齡、斜視持續(xù)時間或類型，斜視的手術(shù)矯正均可以改善明顯斜視患者的眼位和雙眼視功能，且與外斜視患者相比，早期手術(shù)和術(shù)后眼位正的內(nèi)斜視患者可以獲得更好的雙眼視功能。

時肖等[21]通過研究106例3～20歲行斜視矯正術(shù)后的患者得出先天性麻痹性斜視近立體視功能的恢復(fù)明顯晚于共同性斜視,術(shù)后第4wk才開始明顯升高，遠立體視預(yù)后也相對較差。綜上，在水平性斜視中，內(nèi)斜視患者術(shù)后立體視更難提升，先天性麻痹性斜視患者的術(shù)后立體視的恢復(fù)晚于共同性斜視，間歇性斜視術(shù)后立體視優(yōu)于恒定性斜視，而垂直斜視被認(rèn)為是足以嚴(yán)重干擾術(shù)前運動融合功能的因素，術(shù)前有垂直斜視的患者術(shù)后立體視功能的改善更為明顯[22]。以上研究均說明術(shù)后立體視的提高與斜視的類型緊密相關(guān)。

5眼位對術(shù)后立體視的影響

術(shù)后良好的眼位是形成良好的雙眼視功能的生理基礎(chǔ)，許多研究證明對于術(shù)后視功能來說最重要的影響因素是術(shù)后眼位。

Wong等[23]已經(jīng)提出，通過對微小內(nèi)斜視和正常的靈長類動物神經(jīng)系統(tǒng)的解剖研究，相鄰的兩個視覺皮層區(qū)域的神經(jīng)元可以連接相距8.7△范圍內(nèi)的區(qū)域，只要眼位水平偏斜的角度限制在不超過1～2個V1神經(jīng)元(凹紋狀視皮層神經(jīng)元)所對應(yīng)的距離(8.7△)，雙眼就可以穩(wěn)定地融合。而且研究也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)嬰幼兒在8△以內(nèi)的微小斜視時可以恢復(fù)一定程度稍低于正常的立體視和運動融合[24]?；谝陨涎芯?，我們一般將術(shù)后水平眼位偏斜≤8△的眼位視為基本正位，但即使是在雙眼水平眼位偏斜≤8△的人群中，許多研究表明他們的立體視也是有所不同的。在Holmes等[14]研究中，術(shù)后水平方向上存在>4△偏斜的患者，他們的立體視功能相對較差。而Holmes等[15]研究中，61.8%患者的眼位達到正位，其中38.1%獲得了立體視，而那些殘留有10△以內(nèi)的水平斜視度的患者，手術(shù)3mo后仍沒有獲得立體視功能。Kurup等[25]通過對84例接受手術(shù)治療的一些部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者作回顧性分析發(fā)現(xiàn)，隨訪1a時，能獲得良好的立體視功能(100″以上)的患者大多數(shù)術(shù)后眼位為正位。而殘留有內(nèi)斜視的患者中，有50%的患者有一定的立體視功能，32%表現(xiàn)出良好的立體視。過度矯正的外斜視患者則無立體視功能。這些研究表明，術(shù)后眼位是影響立體視功能恢復(fù)最重要的因素，即使是微小的斜視，也會對術(shù)后立體視產(chǎn)生影響。

6其他因素對術(shù)后立體視的影響

大多數(shù)研究認(rèn)為，能有清晰的物像刺激的患者，術(shù)后立體視功能也較好。Iordanous等[11]研究證明在斜視發(fā)生4mo內(nèi)盡早地配鏡矯正視力的斜視患者，術(shù)后立體視功能恢復(fù)得要更好。Wallace等[26]研究發(fā)現(xiàn)斜視患者任何程度的矯正視力下降均會損害立體視銳度。Stewart等[27]研究發(fā)現(xiàn)弱視的治療能提高斜視患者術(shù)后立體視功能。但是Holmes等[15]研究認(rèn)為術(shù)前是否合并有弱視并不能影響術(shù)后立體視的建立。兒童內(nèi)斜視手術(shù)治療后一項40a的隨訪研究也證實了弱視的存在并不改變連續(xù)型外斜視長期發(fā)展的預(yù)后。 Seol等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前的立體視功能、是否有視物歪頭、是否合并上斜肌麻痹均與術(shù)后立體視的建立有關(guān)。

7總結(jié)與展望

斜視術(shù)后立體視與斜視患者的發(fā)病年齡、病程、斜視類型、眼位等許多因素有關(guān)，但是發(fā)病年齡和術(shù)后眼位是其中最為重要的影響因素。視覺發(fā)育敏感期在人一生中尤其重要，在視覺發(fā)育關(guān)鍵期結(jié)束之前發(fā)病的患者術(shù)后立體視功能的建立更困難，由此，歐洲和美國設(shè)定了建議先天性內(nèi)斜視的手術(shù)年齡。而外斜視的患者大多是先出現(xiàn)間歇期再轉(zhuǎn)換為恒定外斜視，而在間歇性外斜視時期，即使發(fā)生在視覺發(fā)育關(guān)鍵期，立體視功能受損并不嚴(yán)重，另一方面，內(nèi)斜視患者多發(fā)病較早，多在早期視覺發(fā)育關(guān)鍵期失去了雙眼功能，故斜視的類型實際也與斜視的發(fā)病年齡有密切關(guān)系。這也與Kohli等[16]研究類似，他們的研究表明，立體視覺的獲得與斜視發(fā)病年齡、斜視的間歇性或持續(xù)性、術(shù)后眼位的正位有顯著關(guān)系。而在排除了發(fā)病年齡影響外，許多研究表明術(shù)后眼位是否正位是預(yù)測術(shù)后立體視功能的最重要因素，如在Holmes等[15]研究中，術(shù)后眼位與術(shù)前眼位、水平斜視的類型、病程、是否有弱視等其他因素相比，對術(shù)后立體視建立的影響更顯著，而且Wong等[23]通過解剖研究認(rèn)為立體視是受凹紋狀視皮層(V1)管理的，它允許偏離的眼位為4△，更提供了解剖學(xué)的佐證。

總之，近年來，在斜視術(shù)后立體視建立的影響因素的研究方面取得了相當(dāng)大的進展，國內(nèi)外先后報道了許多因素與術(shù)后立體視的關(guān)系，在此指導(dǎo)下，眼科醫(yī)生能選擇更合適的斜視手術(shù)時機，更準(zhǔn)確地預(yù)測斜視患者術(shù)后立體視功能。但斜視術(shù)后立體視功能建立的具體機制、立體視功能成熟的標(biāo)志等問題還有待進一步研究。