汪潛云

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院胸外科，江蘇 常州 213000)

0 引言

教學(xué)查房是指在臨床帶教教師組織下，以真實病例為教授內(nèi)容，以學(xué)生為主進(jìn)行師生互動，并向?qū)W生介紹當(dāng)前疾病和學(xué)科前沿動態(tài)的教學(xué)活動[1]。教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)知識傳授的一種重要的方法。因為低年資醫(yī)師剛剛進(jìn)入臨床崗位開展臨床工作，所以臨床思維能力相對較差，還不能規(guī)范地完成臨床操作。在教學(xué)查房過程中，通過臨床帶教教師對本專業(yè)典型病例的診療過程進(jìn)行示教和分析，可迅速提高低年資醫(yī)師的臨床工作能力，此外教學(xué)查房也是提高帶教教師工作能力和診治水平的有效途徑。以本人在胸外科多年的帶教經(jīng)歷，以胸外科最常見的病種肺癌為例，分別從教與學(xué)兩個角度對教學(xué)查房前的準(zhǔn)備、教學(xué)查房過程中的實施、教學(xué)查房后的總結(jié)與討論等方面展開闡述。

1 教學(xué)查房前的準(zhǔn)備

帶教教師在整個教學(xué)查房過程中充當(dāng)著引導(dǎo)者的角色，在接到教研室分配的教學(xué)任務(wù)時應(yīng)該針對以下方面做好充分準(zhǔn)備。

1.1 明確教學(xué)查房的目的與內(nèi)容

帶教教師通過臨床教學(xué)查房以真實的病例傳授學(xué)生相應(yīng)的臨床知識，提高他們對疾病的觀察和診療能力，培養(yǎng)運(yùn)用理論知識去解決實際問題的臨床思維和提高其臨床操作能力。此外，通過與病人的交流，言傳身教，培養(yǎng)低年資醫(yī)師掌握醫(yī)患交流的方法與技巧，培養(yǎng)他們對病人的人文關(guān)懷和溝通能力，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。帶教教師應(yīng)該參考教學(xué)大綱和基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技術(shù)的要求，結(jié)合臨床工作實際，選取具有教學(xué)意義的典型病例，以解決臨床常見的具體問題為抓手，訓(xùn)練臨床診療思維。確定好病例后，選擇合適的患者，并提前與患者溝通，征得患者的理解、支持及配合[2]。

1.2 帶教教師認(rèn)真?zhèn)湔n，低年資醫(yī)師自主預(yù)習(xí)

臨床工作中，一名合格的帶教教師，必須具備扎實的醫(yī)學(xué)知識、良好的人際溝通能力和組織能力。這樣教學(xué)查房活動才能夠井然有序地進(jìn)行，并且能以典型病例的某一點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，串聯(lián)起多個知識點(diǎn)，通過有限的教學(xué)查房盡可能多地將相關(guān)的疾病知識傳授給低年資醫(yī)師。低年資醫(yī)師主要包括實習(xí)生、研究生、規(guī)培生和進(jìn)修醫(yī)師等，考慮到這些不同階段學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)體系及教學(xué)需求有所差異，因此教學(xué)查房前帶教教師必須做好充足的準(zhǔn)備，認(rèn)真?zhèn)湔n。首先，對患者的病情要熟悉，要能夠全面掌握患者病情演變情況以及臨床上實際采取了那些治療措施。其次，整理好教學(xué)查房病例的病歷、影像學(xué)資料、檢驗化驗單等。某些病例可以利用其影像資料對其進(jìn)行三維重建，以備教學(xué)所用。然后，針對教學(xué)病例帶教教師應(yīng)掌握相應(yīng)的診療指南，查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解和掌握前沿動態(tài)，對需要鑒別的其他疾病認(rèn)真準(zhǔn)備，對相關(guān)基礎(chǔ)知識做到了然于胸，能夠及時解答低年資醫(yī)生的疑問，提高教學(xué)查房的效率和低年資醫(yī)生對教師的認(rèn)同感。 最后，思考教學(xué)查房中可能出現(xiàn)的各種情況，并想好相應(yīng)的對策，做到心中有數(shù)，有的放矢。

低年資醫(yī)師是教學(xué)查房的重要參與者和受益者，在教學(xué)查房中也應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。根據(jù)以往的經(jīng)歷，部分低年資醫(yī)師在教學(xué)查房中一問三不知，在學(xué)習(xí)中不能做到舉一反三，這就容易導(dǎo)致帶教教師不得不把課堂照搬到病房。因此低年資醫(yī)師在教學(xué)查房前，因針對查房病例，查閱教科書和有關(guān)資料，熟悉該病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等，自主查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，了解相關(guān)疾病的最新動態(tài)，并進(jìn)行獨(dú)立思考，將自己困惑的問題記下，在教學(xué)查房中請教帶教教師。

2 教學(xué)查房的實施

2.1 示教室中充分了解患者的病史資料

在示教室，由帶教教師向參加查房的低年資醫(yī)師說明此次教學(xué)查房的目的、注意事項以及應(yīng)掌握的相關(guān)知識點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)在病房問診、查體等過程中應(yīng)注意人文關(guān)懷。以肺癌為例，帶教教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1)肺癌發(fā)病率日益增加，因此必須熟悉掌握肺癌的臨床診療工作；2)本病患者起病隱匿，因此對典型癥狀和陽性體征要特別重視，還應(yīng)重視影像學(xué)檢查，尤其是影像學(xué)隨訪過程中的變化；3)目前臨床醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)治療” ，而肺癌的診療正是“精準(zhǔn)治療”的標(biāo)桿式病種，因此要重視本次教學(xué)查房。

在示教室，由管床醫(yī)生詳細(xì)匯報患者的病史、體征、相應(yīng)的檢查結(jié)果(包括影像學(xué)結(jié)果及檢驗結(jié)果)。帶教教師對有所遺漏之處進(jìn)行補(bǔ)充，指導(dǎo)低年資醫(yī)師進(jìn)行讀片和分析相應(yīng)的檢驗結(jié)果，引導(dǎo)其作出相應(yīng)的診斷和治療措施。部分低年資醫(yī)師對胸腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)相對陌生，特別是肺內(nèi)動靜脈、淋巴結(jié)、氣管等難以區(qū)別，可以利用提前做好的三維圖像或模型指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)識相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)。肺癌患者影像學(xué)資料極為重要，臨床工作中，往往通過影像學(xué)資料來確診肺癌并明確臨床分期，因此，帶教教師應(yīng)認(rèn)真講解全胸片、胸部CT等影像學(xué)資料。通過數(shù)字技術(shù)進(jìn)行3D重建以降低低年資醫(yī)生的理解難度。

2.2 病房中的教學(xué)查房

由帶教教師帶領(lǐng)低年資醫(yī)師安靜有序地進(jìn)入病房，帶教教師站于患者右側(cè)，管床醫(yī)師因要再次簡要匯報病史，需站在患者左側(cè)顯要位置，其余低年資醫(yī)師依次站在患者左側(cè)，避免站在患者床尾。雖然事先與患者已做好溝通工作，但是進(jìn)入病房后帶教教師還應(yīng)向患者再次簡要介紹情況。

管床醫(yī)師向全體人員再次介紹患者的簡要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、患者的病情變化、診治經(jīng)過以及當(dāng)前存在的主要問題。帶教教師對病史匯報的內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評，引導(dǎo)低年資醫(yī)師掌握正確匯報病史的要領(lǐng)。因肺癌系惡性腫瘤，因此在查房過程中因注意維護(hù)患者尊嚴(yán)及隱私權(quán)，以避免不必要的糾紛。

進(jìn)行體格檢查時，應(yīng)注重愛傷觀念，手法規(guī)范、動作輕柔，時刻體現(xiàn)人文關(guān)懷。查體過程中，帶教教師與學(xué)生應(yīng)注意教與學(xué)的雙向交流并進(jìn)行互動，帶教教師指導(dǎo)低年資醫(yī)師對患者進(jìn)行體格檢查，特別是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的檢查(尤其是?？茩z查)，正確認(rèn)識、掌握陽性體征和重要的陰性體征。帶教教師應(yīng)注意糾正低年資醫(yī)師在查體過程中存在的問題，做必要的示范，提示學(xué)生重點(diǎn)注意示教病例有哪些重要的陽性體征以及其病程演進(jìn)中發(fā)生的變化。如，肺癌患者起病隱匿，陽性體征較少，一旦發(fā)現(xiàn)陽性體征如淋巴結(jié)腫大、呼吸音異常等，往往提示病程已進(jìn)入晚期階段，應(yīng)提醒查體醫(yī)師注意。

2.3 示教室中集體討論

在示教室的討論過程中，帶教教師應(yīng)結(jié)合患者的疾病演變過程，提出治療原則、實際治療方案、圍術(shù)期的管理及相關(guān)注意事項，引導(dǎo)低年資醫(yī)師進(jìn)行病情分析。教學(xué)查房與專題講座面對的受眾不同，因此不宜過多對內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展，帶教教師應(yīng)主要講解本次教學(xué)查房的具體病情，同時對各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，并講解相應(yīng)的處理方案。在示教室集體討論環(huán)節(jié)中，帶教教師應(yīng)避免單向灌輸?shù)姆绞较虻湍曩Y醫(yī)師講解該病例的病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等內(nèi)容，應(yīng)采用啟發(fā)性和開放性的提問來引導(dǎo)大家對該病展開討論，并多鼓勵學(xué)生提問，借此引導(dǎo)低年資醫(yī)師深入思考，學(xué)會在臨床工作中靈活應(yīng)用理論知識，從而逐步提高和完善自己的臨床工作能力[3]。 目前在我國肺癌的發(fā)病率越來越高，隨著體檢意識的增強(qiáng)，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率也隨之提高，同時隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多患者可以通過微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到治愈肺癌的目的，極大地提高了患者的工作和生活能力。應(yīng)強(qiáng)調(diào)低年資醫(yī)生掌握肺癌的常見癥狀和診療方法，并了解肺癌的各種治療手段，可根據(jù)患者具體病情制定合適的治療方案。

3 教學(xué)查房后的總結(jié)

帶教教師應(yīng)歸納總結(jié)該病例應(yīng)掌握的知識點(diǎn)，采取問答的方式引領(lǐng)低年資醫(yī)師進(jìn)行回顧必須掌握的內(nèi)容，并對低年資醫(yī)師在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行評析，結(jié)合查房全過程(包括教學(xué)查房準(zhǔn)備情況、過程中學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性等)，綜合低年資醫(yī)師在專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床操作等方面存在的問題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)。