徐 進，程建華，鄭 璟，嚴力軍

下頸椎骨折脫位在骨科臨床較為常見，且多為屈曲型損傷，可發(fā)生于C3～T1任意階段，且以C4以下最為常見[1]。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷主要是由高能量暴力所致，往往會導致不同程度的四肢癱瘓，對患者的日常生活以及工作造成嚴重影響[2]。臨床傳統(tǒng)治療方式主要是顱骨牽引保持局部的穩(wěn)定，隨后按照脊髓神經受壓情況等，予以頸椎前路、后路或后前聯(lián)合入路等術式治療[3]。外科手術是目前國內外所公認的有效促進下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者的脊髓神經功能恢復、提高解剖復位效果的方法之一[4]。然而，所采用手術入路目前尚存在爭議，采用后路或者前路手術方案值得探討。鑒于此，本文通過研究對比下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者應用后路減壓固定和前路減壓復位融合內固定術治療的效果，旨在為臨床下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者提供一種安全、有效的治療方式。

臨床資料

1 一般資料

本組收治86例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者。根據隨機數(shù)字表法將患者分成前路組43例與后路組43例。前路組采用前路減壓復位融合內固定術治療，后路組行后路減壓復位融合內固定術治療。其中前路組男性28例，女性15例；年齡19～65歲，平均45.23歲。后路組男性27例；女性16例，年齡19～67歲，平均45.31歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者已知情同意，經過襄陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(2015-XY-0907)。

納入標準[5]：(1)經影像學檢查確診為下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷；(2)受傷至就診時間<3d；(3)年齡18～70歲。排除標準：(1)伴有陳舊性骨折疾病者；(2)心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；(5)研究過程中因各種原因退出者。

表1 兩組患者一般資料對比

2 手術方法

后路組：患者取仰臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。首先作損傷節(jié)段后正中切口，暴露棘突尖端，剝離椎旁肌肉骨膜直至關節(jié)突外側緣，暴露受損的椎板與關節(jié)突。隨后牽引復位棘突，并對椎管內的積液、韌帶以及骨骼碎片予以清除。待上述操作完成后選擇距離側塊中點2mm部位以30°置入螺釘，保證螺釘和上關節(jié)突關節(jié)面處于平行狀態(tài)。將椎管逐漸擴大，脊髓減壓，前路聯(lián)合切口對滑脫椎體加以復位，結合患者骨折實際情況，必要時進行植骨融合，徹底清除脫位椎體間存在的上下終板與椎間盤，取三面皮質骨自體髂骨補于椎體間，固定鋼板。逐層縫合切口，置入引流管。

前路組：術前操作與后路組一致，對于損傷節(jié)段≤2個的患者順著頸中線至胸鎖乳突肌外側緣作橫切口，對于損傷節(jié)段≥3個的患者順著胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。隨后依次分離皮下組織與頸闊肌深面，將胸鎖乳突肌分離至前筋膜；縱向切口充分暴露損傷椎體，在C型臂X線機透視條件下適當撐開受損椎體，并對椎間盤予以切除，同時清除周圍組織。然后采用咬骨鉗以及磨鉆等清除受損椎體直至硬膜隆起。以撐開器進行脫位復位，采集三面皮質骨的自體髂骨置入減壓完成的間隙內，放松牽引。采用塑形鋼板對椎體進行臨時固定，于C型臂X線機透視檢查滿意后再行固定。最后置入引流管，逐層縫合創(chuàng)口。

3 觀察指標

分別比較兩組患者手術指標，包括手術時間、創(chuàng)口長度、術中失血量、住院時間。比較兩組患者治療前后骨折脫位復位情況，通過俯臥位脊柱全長片測量Cobb角，通過頸椎X線片測量水平移位距離。脊髓神經功能恢復情況主要是參照日本矯形科學學會(JOA)脊髓功能評分表進行評估[6]：主要包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺以及膀胱功能4個方面，總分0～17分。其中JOA改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。JOA改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，<25%為差。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者手術指標對比

前路組手術時間、創(chuàng)口直徑、住院時間相比后路組較短，術中失血量相比后路組較少(P<0.05)，見表2。

2 兩組治療前后骨折脫位復位情況對比

前路組與后路組治療后Cobb角、水平移位均小于治療前，而前路組治療后水平移位小于后路組(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者脊髓神經功能恢復情況對比

前路組脊髓神經功能恢復優(yōu)良率高于后路組(P<0.05)，見表4。

4 兩組患者植骨融合時間對比

前路組植骨融合時間(11.79±2.31)周顯著短于后路組的(16.74±2.13)周(t=10.330，P<0.05)。

表2 兩組患者各項手術指標對比(例，

表3 兩組患者治療前后骨折脫位復位情況對比

與治療前相比：#P<0.05

表4 兩組患者脊髓神經功能恢復情況對比[n(%)]

討 論

針對下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，首選手術治療。目前，臨床上主要手術入路包括前路、后路以及前后聯(lián)合入路[7-8]。其中后路具有較強的生物力學穩(wěn)定性且能有效糾正脫位的關節(jié)突，然而該入路無法有效恢復椎體高度，對患者造成的創(chuàng)傷較大，融合范圍較為廣泛，存在一定程度的頸部活動受限，無法對前方致壓物予以有效清除[9-10]。前后聯(lián)合入路則具有手術過程較復雜、創(chuàng)傷較大以及耗時較長等缺陷，且在術中需變換體位，在一定程度上增加了手術風險[11-12]。而前路手術治療具有促進患者頸椎生理序列的早日恢復、改善脊髓壓迫狀況、重建頸椎穩(wěn)定性等特點，有利于患者脊髓神經功能的恢復[13-14]。

本文結果顯示，前路手術時間、創(chuàng)口直徑、術中失血量、住院時間優(yōu)于后路組，這與邢宗良等[15-16]的研究報道相符，說明了前路手術應用于下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷中，具有創(chuàng)傷較小、有利于促進患者術后恢復的優(yōu)勢。其中主要原因可能在于：前路手術患者的體位調整較少，可有效降低脊髓二次損傷風險。前路手術解剖結構清楚，入路更為容易，同時直視條件下減壓效果較佳，加之脊椎穩(wěn)定性好，有利于對患者術后早期進行脊椎功能訓練以及頸椎活動，從而促進了患者的早日康復。此外，前路組與后路組治療后Cobb角、水平移位均小于治療前，而前路組治療后水平移位小于后路組，這提示前路減壓復位融合內固定術治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷，可顯著提高骨折脫位復位效果。究其原因，該治療術式可直接解除源自脊髓前方的壓迫，更符合脊柱生物力學的特點以及三柱穩(wěn)定原則且前路植骨床血供較好，接觸面積更大，手術操作簡單，術后并發(fā)癥較少。有研究報道顯示，兩種手術治療后患者的Cobb角、水平移位水平差異無統(tǒng)計學意義[17-18]。但本文結果與之存在差異，導致此種差異的主要原因可能與樣本量不足有關。另外，前路組脊髓神經功能恢復優(yōu)良率高于后路組。分析原因，筆者認為前路組治療術式可實現(xiàn)椎間盤切除或椎體次全切除，從而實現(xiàn)直接減壓的目的，加之前路植骨融合有效恢復頸椎生理曲度且融合節(jié)段較少，從而有效減少對頸椎活動的影響，繼而有效促進了脊髓神經功能的恢復。本文結果還顯示前路組植骨融合時間短于后路組，這提示前路組治療術式應用于下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷中，有利于促進患者植骨早期融合。其主要原因可能與前路組治療術式可直接切除椎間盤，解除脊髓前方致壓物，有效恢復受損節(jié)段椎管容積，固定強度可靠有關。這在杜志勇等[19-21]的報道結果中也有類似的結論。

綜上所述，前路減壓復位融合內固定術應用于下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷中可獲得較理想的的臨床療效，可促進患者早日康復以及頸椎解剖結構的恢復，具有較高的臨床推廣應用價值。