王 興

(臨沭縣人民醫(yī)院，山東 臨沂，276700)

腹股溝斜疝是先天疾病，一旦患病自愈的可能性較小。從目前的研究與報(bào)道看，小兒腹股溝斜疝的治療主要依靠手術(shù)。傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡技術(shù)開始僅用于探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合[1]，此后才逐漸應(yīng)用于小兒疝的手術(shù)治療，目前已在小兒腹股溝疝的治療中占有不可或缺的地位。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)，能達(dá)到真正意義的疝囊高位結(jié)扎，符合外科原則；術(shù)中可同時(shí)探查對(duì)側(cè)，避免二次手術(shù)。2012年2月至2016年2月我院為962例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下單孔改良克氏穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收治962例腹股溝斜疝患兒，男582例(60.5%)，女380例(39.5%)；1～14歲，平均(3.6±2.5)歲。單側(cè)疝768例(79.8%)，雙側(cè)疝194例(20.2%)。右側(cè)多于左側(cè)，嵌頓疝26例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，術(shù)前排空膀胱，患兒取頭低腳高15度仰臥位，臍上5 mm切口進(jìn)入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡下觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口位置，了解有無隱性疝，明確單側(cè)或雙側(cè)疝。在腹腔鏡監(jiān)視下于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影上方刺入20 mL空針針頭，帶絲線克氏穿刺針自內(nèi)側(cè)進(jìn)入，腹膜下潛行至半環(huán)處進(jìn)入腹腔，保護(hù)好精索血管及輸精管，腹腔鏡牽引后退出穿刺針，將絲線盲端拉入腹腔，帶線穿刺針原針孔于外側(cè)腹膜外潛行至半環(huán)出線處進(jìn)入腹腔，帶出內(nèi)側(cè)線后退出穿刺針，此時(shí)助手協(xié)助擠壓陰囊及腹股溝管，將疝囊內(nèi)CO2或積液排出，腹壁外收緊并打結(jié)2道，觀察內(nèi)環(huán)關(guān)閉是否滿意。如對(duì)側(cè)有隱性疝同法處理。解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。嵌頓疝首先觀察內(nèi)容物有無絞窄，疝內(nèi)容物還納后手術(shù)步驟同上。

2 結(jié) 果

患兒均在腹腔鏡下完成手術(shù)，7例加用輔助鉗輔助施術(shù)，其中3例為大網(wǎng)膜粘連于疝囊，4例為疝囊巨大，輸精管處折疊，進(jìn)而采用輔助鉗分離輸精管。手術(shù)時(shí)間6.0～18.0 min，平均(14.3±4.2)min。術(shù)后3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0.3%，行二次手術(shù)后治愈。術(shù)中對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口探查無異常的患兒，術(shù)后出現(xiàn)腹股溝斜疝4例，二次手術(shù)治愈。無輸精管損傷、誤扎及副損傷發(fā)生，術(shù)后均無明顯陰囊水腫、切口感染、睪丸萎縮。

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科疾病中較常見的發(fā)育畸形，在新生兒期即可發(fā)病，男性多于女性，右側(cè)多見，同時(shí)也有部分患兒兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝6月前存在自愈的可能，1歲后自愈的幾率明顯下降，并且1歲后隨著活動(dòng)量的增加，嵌頓幾率也增大，手術(shù)年齡應(yīng)為1歲，但經(jīng)常發(fā)生嵌頓的患兒手術(shù)年齡應(yīng)提前。與成人不同，因鞘狀突未閉是主要病因，小兒腹股溝疝均是斜疝，幾乎沒有直疝，腹股溝區(qū)也并無肌肉薄弱因素存在，即使肌肉有薄弱，也可在以后的發(fā)育過程中得到加強(qiáng)，僅行疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到滿意的治療效果[2]。以往針對(duì)小兒腹股溝斜疝臨床治療采用的是傳統(tǒng)開放手術(shù)，下腹部橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)一直是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但術(shù)中不可避免的會(huì)解剖患兒腹股溝管，分離提睪肌時(shí)損傷提睪肌是不可避免的，術(shù)后容易出現(xiàn)陰囊血腫或水腫，同時(shí)術(shù)中也有可能損傷或誤扎輸精管，這必然會(huì)對(duì)患兒生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響[3]。此外，開放手術(shù)中橫斷疝囊時(shí)，如果患兒疝囊壁大而薄，很容易出現(xiàn)撕裂的情況[4]。如果這種情況發(fā)生，將大大增加術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。

1992年Easter首先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹股溝斜疝的治療中，通過臍環(huán)或內(nèi)環(huán)口置入腹腔鏡探查對(duì)側(cè)無癥狀的內(nèi)環(huán)口閉合情況[1]，因其特異性強(qiáng)、敏感性高，成為術(shù)中探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口的理想工具。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，EI-Gohary首次將腹腔鏡技術(shù)引入女孩腹股溝疝的治療[5]；此后，Schier將腹腔鏡技術(shù)擴(kuò)展應(yīng)用于男孩腹股溝疝的治療[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的廣泛應(yīng)用及成熟，逐漸由初期的三孔法至兩孔法、單孔法，更加微創(chuàng)。目前腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝斜疝的方法較多，大致可分為內(nèi)環(huán)口縫扎、經(jīng)皮內(nèi)環(huán)口結(jié)扎兩種。腹腔鏡經(jīng)皮內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝最早于1995年由Takehara等提出[7]，腹腔鏡經(jīng)皮內(nèi)環(huán)口結(jié)扎突破了腹腔鏡手術(shù)必須在腹腔內(nèi)操作的思維定勢(shì)，在腹腔外打結(jié)，使得完整結(jié)扎內(nèi)環(huán)口更加可靠，同時(shí)減少了操作孔。此后，自制疝針[8-10]、硬膜外針[11]等技術(shù)如雨后春筍般大量出現(xiàn)。我們繼承了腹腔鏡經(jīng)皮結(jié)扎治療小兒腹股溝疝的理念，采用腔鏡下單孔改良克氏穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝。

我們體會(huì)：(1)腹腔鏡下觀察腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口一目了然，其下方透過腹膜可清晰辨認(rèn)位于腹膜下的白色輸精管，內(nèi)環(huán)口及周圍血管、精索、輸精管清晰可見，腹膜下進(jìn)針不會(huì)損傷腹壁下血管、精索、輸精管及腹股溝神經(jīng)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)解剖腹股溝管可能引起的損傷。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊粘連或較大且腹膜松軟折疊，輸精管分離困難需進(jìn)輔助鉗輔助分離，如果不能保證輸精管及精索血管的安全分離時(shí)，可改行傳統(tǒng)開放手術(shù)。(3)潛行環(huán)周縫合內(nèi)環(huán)口腹膜時(shí)，2次進(jìn)針點(diǎn)盡量同一位置，以保證疝囊最完整的結(jié)扎，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。(4)探查對(duì)側(cè)，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口處腹膜有皺褶，看不到明顯缺口，可刺入5 mL空針針頭，挑起腹膜皺褶，明確有無缺口，盡量降低隱性疝的漏診率。(5)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有損傷小、康復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，患兒及家長(zhǎng)樂意接受，適合在基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝無需解剖腹股溝區(qū)，具有微創(chuàng)、美容、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，最重要的是可同時(shí)探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，如發(fā)現(xiàn)隱性疝可同時(shí)治療[12-14]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸普及，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已被越來越多的小兒外科醫(yī)生接受與認(rèn)可，是治療小兒腹股溝斜疝的可靠選擇。