摘 要 骨盆骨折患者一般由交通事故所致，對骨盆骨折患者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定也在交通事故中較為常見?，F(xiàn)階段所實(shí)施的《路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（Bl8667-22002）中關(guān)于骨盆骨折的條款有以下幾個(gè)方面：其一，骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合;其二，骨盆骨折畸形愈合;其三，骨盆嚴(yán)重畸形破壞女性產(chǎn)道;其四，骨盆傾斜導(dǎo)致上下肢不一樣長等。由于《路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（Bl8667-22002）未對上述情形加以明確闡述，所以在實(shí)踐過程中難以準(zhǔn)確把握，繼而形成的法醫(yī)學(xué)鑒定也容易產(chǎn)生分歧。本文將分析3例骨盆骨折畸形愈合的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，以期能夠?yàn)橄嚓P(guān)人員提供數(shù)據(jù)參考。

關(guān)鍵詞 骨盆骨折 畸形愈合 法醫(yī)學(xué)鑒定

作者簡介：李紅玉，無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院司法鑒定所。

中圖分類號：D919? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.02.051

隨著各種類型的交通工具不斷被普及，交通安全事故呈現(xiàn)日益增長趨勢，骨盆骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升發(fā)展水平。根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，因交通事故而導(dǎo)致的骨盆骨折患者占全部骨盆骨折患者的1.25～3.62% 。即使醫(yī)學(xué)技術(shù)正在不斷地提高發(fā)展中，但是由于骨盆骨折而導(dǎo)致的死亡率高達(dá)6.66～21.11%，致殘率高達(dá)56.65% 。

一、3例骨盆骨折畸形愈合的臨床資料

案例1：李某，男性，建筑工人，45.5歲。由于小汽車碾壓導(dǎo)致骨盆受傷，60min后送往醫(yī)院就診。經(jīng)過X線片診斷發(fā)現(xiàn)該名患者雙側(cè)坐骨分離以為，右骼骨骨折。查體發(fā)現(xiàn)左小腿可見20cm切口，下腹部出現(xiàn)壓痛感，骨盆受到擠壓且雙下肢拒動(dòng)。入院后，臨床醫(yī)生對其進(jìn)行全麻處理，再進(jìn)行骨盆切開內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，靜脈造影結(jié)果顯示：左股深靜脈通暢但是可見陰影。

案例2：王某，男性，自由職業(yè)者，55.6歲。因大型水泥灌注車導(dǎo)致頭部受傷，120min后送往醫(yī)院就診;查體顯示患者神志不夠清楚且兩眼內(nèi)眥撕裂出血，左外耳道可見血性液體，雙鼻腔出血，右胸骨折，骨盆受到明顯擠壓且感覺到異常疼痛，左小腿血瘀變形，左大腿可見大面積挫傷。經(jīng)過X線片診斷顯示患者左腓骨呈現(xiàn)粉碎性骨折，右恥骨骨折。多普勒超聲CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)髖臼、右側(cè)坐骨和右側(cè)趾骨均骨折。入院之后，臨床醫(yī)師給予全麻處理，實(shí)施脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定加骨盆支架外固定術(shù)。

案件3：趙某，男性，高層管理人員，42.36歲。因?yàn)樵庥鲞B環(huán)車禍而導(dǎo)致雙髖出現(xiàn)疼痛性障礙，60min后入醫(yī)院就診。查體發(fā)現(xiàn)該名患者左腰背部出現(xiàn)大面積皮膚挫傷，壓痛感明顯，雙髖部均有腫脹感，骨盆擠壓試驗(yàn)結(jié)果為陽性，下肢軸呈現(xiàn)明顯叩痛感，雙髖節(jié)活動(dòng)受到明顯限制。經(jīng)過X線片結(jié)果顯示：雙趾骨上下肢呈現(xiàn)骨折狀態(tài)，右側(cè)明顯移位。入院之后實(shí)施膀胱造瘺術(shù)，手術(shù)過程中證實(shí)該類患者為尿潴留、骨盆骨折不穩(wěn)定患者。手術(shù)結(jié)束后三個(gè)月實(shí)施鈥激光疤痕切除術(shù)，半年后改名患者可進(jìn)行自主排尿?；铙w檢查發(fā)現(xiàn)改名患者骨盆壓痛感顯著，出現(xiàn)性功能障礙。

二、骨盆骨折畸形愈合和骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合的認(rèn)定內(nèi)容

（一）骨盆骨折畸形愈合

骨盆的常見損傷部位為：（1）骨盆環(huán)骨折;（2）骨盆邊緣撕脫性骨折;（3）骶尾骨骨折。骨盆骨折的常見成因有以下幾種：其一，側(cè)方擠壓的直接暴力所致骼骨翼骨折;其二，骼前上棘或者坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，主要是由于肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣附著點(diǎn)出現(xiàn)撕脫性骨折狀況;其三，完整骨盆的環(huán)形結(jié)構(gòu)使其在生理載荷下未發(fā)生異常唯一狀況。臨床診斷治療中，常用Tile分型需根據(jù)骨盆的穩(wěn)定性將骨盆環(huán)顧著分為A型（穩(wěn)定型骨折，一般不會涉及到骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)）、B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型，但是垂直方向尚未穩(wěn)定）、C型（旋轉(zhuǎn)方向與垂直方向均為不穩(wěn)定型骨折）。骨盆骨折畸形愈合的認(rèn)定內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：其一，骨折斷端差、對線差，與此同時(shí)伴有顯著移位者;其二，對骨盆環(huán)兩處骨折伴明顯移位者;其三，三處或者三處以上骨折移位不明顯者。相關(guān)資料顯示，對120例交通事故所致骨盆骨折傷殘等級加以分析，結(jié)果顯示Tile分型與傷殘等級評定結(jié)果呈高度相關(guān)性，但是骨盆骨折患者的愈合程度與治療方法和醫(yī)療水平和預(yù)后效果等密切相關(guān) 。臨床Tile分型結(jié)果只能作為傷殘等級評定的參考數(shù)據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為，骨盆骨折畸形愈合應(yīng)該從解剖復(fù)位角度出發(fā)，骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合者需從以下兩個(gè)角度來加以考慮：其一，功能復(fù)位;其二，解剖復(fù)位 。如果骨盆骨折引起骨盆主弓結(jié)構(gòu)改變，最終會影響到患者坐立功能和行走功能，此時(shí)需考慮患者為嚴(yán)重畸形愈合者。

有學(xué)者認(rèn)為骨盆的不穩(wěn)定程度與軟組織損傷程度密切相關(guān)，肌肉在骨骼損傷中起著不可或缺的作用 。骨盆后的承重弓主要是通過骶骼關(guān)節(jié)的骼腰韌帶來加以維持，將骼骨與骼腰韌帶聯(lián)結(jié)起來被認(rèn)為是骨盆的后張力帶。有學(xué)者表明，不穩(wěn)定型損傷骨盆骨折畸形患者具有臨床忒單和放射學(xué)特點(diǎn) 。骨盆骨折畸形患者的臨床特點(diǎn)主要有：其一，嚴(yán)重移位者;其二，合并開放性損傷者;其三，軟組織損傷者;其四，觸診發(fā)現(xiàn)骨盆不穩(wěn)定者;其五，合并嚴(yán)重內(nèi)臟和神經(jīng)損傷者。骨盆骨折患者的主要影像學(xué)特點(diǎn)是：骶髂關(guān)節(jié)移位（骨折和脫位兼有）。有學(xué)者在相關(guān)文獻(xiàn)中資料顯示，嚴(yán)重骨盆骨折患者均為不穩(wěn)定型患者 。對骨盆損傷是否為畸形愈合者，一般情況下不宜以骨折形態(tài)來加以判斷。本文中所研究的3例骨盆骨折患者均為嚴(yán)重畸形愈合者。

（二）骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合

骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合的主要內(nèi)容有：其一，骨折愈合后具備骨盆環(huán)不連續(xù)、雙側(cè)閉孔大小不一或者骼骨坐骨高度不一;其二，骨盆環(huán)三處以上骨折伴明顯位移者。

三、 鑒定骨盆骨折患者的常見并發(fā)癥和相關(guān)后遺癥

嚴(yán)重骨盆骨折患者的常見并發(fā)癥有以下類型：（1）深靜脈血栓形成;（2）血管損傷;（3）臟器損傷;（4）神經(jīng)損傷 。相關(guān)研究資料顯示，女性嚴(yán)重骨盆骨折患者往往會出現(xiàn)產(chǎn)道破壞情況，男性嚴(yán)重骨盆骨折患者往往會出現(xiàn)性功能障礙 。鑒定盆腔臟器損傷較為簡單，僅僅需對應(yīng)《路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（Bl8667- 22002）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款。男性性功能障礙程度可以通過陰莖彩色雙功能彩色多普勒超聲診斷儀或者神經(jīng)電生理檢查方法等加以判斷。本文中所納入的3例骨盆骨折畸形患者，性功能障礙程度嚴(yán)重?fù)p傷被評定為六級傷殘，骨盆嚴(yán)重畸形愈合患者被評定為九級傷殘者。骨盆損傷一方面涉及到血管壁損傷情況，一方面又涉及到臥床制動(dòng)導(dǎo)致血液遲緩狀況。下肢功能活動(dòng)度不夠以及臥床位置不適合等原因易造成血液凝固性增高問題，最終形成下肢深靜脈血栓。部分傷者的骨盆損傷不嚴(yán)重，但是并發(fā)下肢深靜脈血栓后，未予以傷殘?jiān)u定未能充分保護(hù)好當(dāng)事人的合法權(quán)益 。

《路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（Bl8667-22002）對雙下肢長度測量有明確規(guī)定：骨性長度主要指的是上棘致脛骨內(nèi)髁骨距離。但是，《路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（Bl8667-22002）未明確規(guī)定骨盆骨折引起雙下肢長度的相關(guān)測量方法，骨盆傾斜致傷者雙下肢不等長主要指的是：骨盆骨折會引起骨盆畸形，最終導(dǎo)致雙下肢長度不等。骨盆骨折雙下肢在測量過程中，需要測量其相對長度。有學(xué)者認(rèn)為，骨盆傾斜的主要原因有：其一，骨盆正常維持在水平位;其二，下肢不等長會出現(xiàn)脫位，繼而導(dǎo)致骨盆傾斜;其三，骨盆三角力臂喪失，臀肌萎縮，失去伸展力。骨盆骨折所致骨盆傾斜一般見于不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，骨折愈合后會引起骨盆傾斜情況，最終導(dǎo)致上下肢出現(xiàn)長度變化。雙腳跟在直立位置時(shí)不在同一個(gè)平面之上。通過骨盆片檢查顯示骨折類型是否為不穩(wěn)定性骨折者，再判斷患者有無出現(xiàn)骨盆傾斜者。骨盆傾斜會遺留雙下肢不等長情況出現(xiàn)，如何鑒定傷殘感等級現(xiàn)階段來看存在一定爭議。

在傷殘?jiān)u定中，《路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（Bl8667-22 002）標(biāo)準(zhǔn)中所涉及到的骨盆骨折畸形愈合患者的條款有三條：其一，女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞;其二，骨盆畸形愈合;其三，骨盆嚴(yán)重畸形愈合。單純骨盆骨折患者應(yīng)該以骨折愈合確定來加以鑒定，其主要原因是盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，實(shí)施骨盆骨折手術(shù)治療時(shí)會導(dǎo)致醫(yī)源性傷害問題出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，患者應(yīng)該至少進(jìn)行一次溶栓介入治療且等到病情穩(wěn)定之后再加以傷殘?jiān)u定。

注釋：

賀宇、周東生、崔昊旻，等.計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在骨盆骨折畸形愈合治療中的應(yīng)用.中華骨科雜志.2015，35（4）.307-314.

吳新寶.利用3D打印技術(shù)輔助治療陳舊性骨盆骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2015，17（1）.10-12.

朱福良、賈健、鄭道明，等.聯(lián)合入路治療陳舊性Tile B型和C型骨盆骨折的療效.中華創(chuàng)傷雜志.2016，32（3）.196-202.

王忠仁、曾浩然、廉克強(qiáng)，等.后路髂骨釘棒及前路鋼板固定治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2014，14（6）：101-101.

馬獻(xiàn)忠、鄧俊森、易先達(dá)，等.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定架外固定治療TileC1、C2型骨盆骨折.中醫(yī)正骨.2017，29（4）.53-55.

熊鷹、張仲子、趙烽，等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折.醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（11）：137-140.

莫金權(quán).損傷控制在不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中的效果觀察.廣西醫(yī)學(xué).2015，37（8）.1186-1187.

黃海濤、楊運(yùn)華、鐘勇，等.不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中骨科損傷控制的應(yīng)用探析.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2016，22（36）.110-111.

鞏騰、蘇學(xué)濤、夏群，等.后路經(jīng)皮腰-髂釘棒固定在DenisⅡ型骶骨骨折中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2017，19（6）.484-490.

張樹芳、鐘紅發(fā)、陳榮春，等.基于3D打印模型確定經(jīng)椎弓根椎體截骨治療脊柱后凸畸形的最佳選擇.中國組織工程研究.2016，20（53）.7966-7972.