黃莉明 王強 方方

[摘要]目的：觀察自體表皮黑素細胞移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療局限性白癜風療效和安全性。方法：63例局限性白癜風患者隨機分為A組、B組、C組，每組21例。A組予自體表皮移植聯(lián)合外用他卡西醇軟膏，B組僅為自體表皮移植，C組僅外用他卡西醇軟膏。三組患者總療程均為6個月。在治療前，治療第1、2、3和6個月末進行隨訪，觀察三組患者療效和不良反應。結(jié)果：在治療第1、2個月末，A組有效率高于B組、C組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療第3、6個月末，A組有效率明顯高于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應。結(jié)論：自體表皮黑素細胞移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療局限性白癜風起效較快，療效確切，不良反應少。

[關(guān)鍵詞]白癜風;局限性;自體表皮;黑素細胞;表皮移植;他卡西醇軟膏

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0060-04

Abstract： Objective? To observe the efficacy and safety of autologous epidermal melanocyte grafting combined with tacalcitol ointment in the treatment of localized vitiligo. Methods? Sixty-three patients with localized vitiligo were randomly divided into A、B and C groups， with 21 cases in each group. The group A was treated with autologous epidermal grafting combined with external application of tacalcitol ointment. The group B only received autologous epidermal grafting. Group C only topical tacoxiol ointment. The total course of treatment was 6 months.Before treatment， 1，2，3 and 6 months of treatment were followed up to observe the efficacy and adverse reactions of the three groups. Results? After 1 and 2 month， the effective rate of group A was higher than that of group B and C， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. At the end of the 3 and 6 month， the effective rate of group A was significantly higher than that of group C（P<0.05）. Conclusion? Autologous epidermal melanocyte transplantation combined with tacracetol ointment is effective in the treatment of localized vitiligo， with less adverse reactions.

Key words： vitiligo; limitation; autologous epidermal; melanocyte; epidermal grafting; tacalcitol ointment

白癜風是由于皮膚和毛囊的黑素細胞受到破壞而引起的一種以局限性或泛發(fā)性色素脫失為特征的皮膚黏膜疾病，常見的發(fā)病因素有遺傳、自身免疫、神經(jīng)精神及微量元素缺乏等[1]。白癜風在我國人群中的發(fā)病率為0.1%～2.7%[2]，易診而難治，且影響容貌美觀。自體表皮黑素細胞移植是近年來治療白癜風較為成熟的方法，但如何加快起效時間及提高治療效率需進一步探討。他卡西醇是新近合成引進的維生素D3衍生物，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎癥遞質(zhì)的作用，并能促進黑素細胞形成[3]。目前有研究認為[4]，他卡西醇可通過促進人表皮黑素細胞在纖維連接蛋白上的粘附，使黑素細胞從毛囊外毛根鞘逐漸遷移到鄰近的表皮處而形成色素皮島，從而促進皮膚色素恢復。同時可部分上調(diào)黑素細胞c-kit的表達，利于表皮黑素細胞的存活及遷移[5]。筆者研究自體表皮移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療局限性白癜風的療效和安全性，期望為白癜風患者的治療提供更為優(yōu)化的治療方案。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年10月-2017年10月于筆者醫(yī)院就診的63例局限性穩(wěn)定期白癜風患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為A、B、C組，每組21例。其中男33例，女30例，皮損面積1.5～143cm2。皮損部位：面頸部37例，軀干部17例，四肢9例。三組患者性別、年齡、病程、皮損分布與皮損面積等比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標準：臨床癥狀和體征符合《中國臨床皮膚病學》[6]中局限性穩(wěn)定期白癜風的診斷標準;2個月內(nèi)未參加其他臨床試驗者;知情同意并簽署書面知情同意書，了解并遵守治療方案，能夠按時隨訪者。三組患者在試驗期間和試驗前3月內(nèi)均未接受關(guān)于白癜風的其他治療方法。排除標準：嚴重心、肝、腎疾病并伴有其他免疫系統(tǒng)疾病和瘢痕體質(zhì)者;血友病和出凝血功能異常者;嚴重皮膚軟組織感染者;對他卡西醇軟膏中任何一種成分過敏者;妊娠及哺乳期婦女;活動期肺結(jié)核及肝、腎功能不全者。

剔除標準：受試者撤回知情同意書;失訪;違反臨床實驗方案;自覺無效并經(jīng)研究者證實;自行停藥或出現(xiàn)嚴重不良反應而終止治療者;試驗期間聯(lián)合使用的非試驗藥物可能影響療效評價者。

1.3 方法

1.3.1 自體表皮黑素細胞移植：選好供皮區(qū)，常規(guī)消毒供皮區(qū)，局部浸潤麻醉（0.4%利多卡因、腎上腺素1‥200 000）后用GA670電池動力系統(tǒng)取皮刀取厚度為0.2mm刃厚皮片，放置生理鹽水中備用。受皮區(qū)常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉（0.4%利多卡因注射液），使用皮膚磨削機磨除受皮區(qū)的表皮和真皮乳頭層（I級深度）直至創(chuàng)面呈均勻彌漫性滲血，將皮片平鋪于受皮區(qū)，覆蓋凡士林紗布，加壓固定包扎。

1.3.2 治療方法：A組予自體表皮移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療，在移植術(shù)后7～10d拆除紗布，即創(chuàng)面暴露后開始外用他卡西醇軟膏，每天早晚各1次;B組僅為自體表皮移植;C組僅外用他卡西醇軟膏，每天早晚各1次。三組患者總療程均為6個月，觀察治療后療效并記錄不良反應。

1.3.3 療效判斷標準：分別于治療后第1、2、3、6個月末由2名皮膚科醫(yī)生進行皮損復色率評估，根據(jù)中國色素病學組制定的療效判定標準[7]：痊愈：白斑全部消退、原皮損部位恢復正常膚色;顯效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色面積≥原皮損面積的50%;好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小;無效：白斑無色素再生或范圍擴大;有效率=痊愈率+顯效率。

1.3.4 安全性評估：通過對患者的詢問，治療前后體檢及肝功能、血、尿常規(guī)等檢查發(fā)現(xiàn)不良事件，并對其進行因果分析。

1.4 統(tǒng)計學方法：對患者一般資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，用方差分析進行組間各指標的比較;不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進行統(tǒng)計描述，采用H檢驗進行組間各指標的比較;不良反應計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比來進行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗或fisfers確切概率法。將不同療效標準進行打分來評價各組之間差異：痊愈4分，顯效3分，好轉(zhuǎn)2分，無效1分。所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件包，各月末數(shù)據(jù)行Kruskal-Wallis H檢驗，多個樣本間多重比較采用Nemenyi秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組患者有效率比較：所有患者均完成全程治療。在治療第1、2個月末，A組有效率（33.33%、57.14%）雖然高于B組（23.81%、33.33%）、C組（14.29%、23.81%），但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組患者的有效率隨治療時間的延長均逐步提高，尤以A組更為顯著，治療第3、6 個月末，A組有效率（76.20%、85.71%）明顯高于B（47.62%、61.90）、C組（38.11%、42.86%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 三組患者不良反應發(fā)生情況：所有患者在治療期間均未出現(xiàn)嚴重的全身不良反應，其中A組與B組均有2例出現(xiàn)局部皮片增厚，A組與B組各有2例、3例出現(xiàn)局部色素沉著，A組與C組均有2例出現(xiàn)局部刺激癥狀，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

皮片增厚原因為表皮與磨削創(chuàng)面粘連未脫落，攣縮所至，多發(fā)生于移植后2～4周，在12周左右隨表皮代謝可脫落變平，若12周仍未脫落，可予以磨削磨平即可;色素沉著一般發(fā)生在治療早期，2～4周表現(xiàn)為輕度或中度，隨時間延長，逐漸變?yōu)檎Ｄw色;局部刺激癥狀主要發(fā)生在治療后1周內(nèi)，表現(xiàn)為不同程度的燒灼感、瘙癢和紅斑等，持續(xù)時間短、可耐受，多于治療后1周左右逐漸消退，不影響治療。治療后檢查患者肝功能和血、尿常規(guī)等均未見異常。A組與B組所有表皮移植患者供皮區(qū)及植皮區(qū)色素沉著發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，隨時間漸變?yōu)檎Ｄw色，供皮區(qū)均未產(chǎn)生瘢痕。A組患者治療前后照片見圖1～4;B組患者治療前后照片見圖5;C組患者治療前后照片見圖6。

3? 討論

白癜風臨床表現(xiàn)為皮膚損傷、色素脫失斑、膚色呈乳白色或粉色，表面光滑無皮疹，白斑內(nèi)毛發(fā)正常或變白。白癜風應在確診后盡早治療，治療原則提倡采取個性化的綜合療法[8]。目前，臨床上的治療方法主要包括外用光敏劑（如呋喃香豆素類藥物8-MOP等）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等，自體表皮移植及黑素細胞移植，局部光療等[9]。如何能將多種方法優(yōu)化整合，從而加快起效時間、提高患者依從性及治療有效率，對白癜風愈合非常重要。

自體表皮黑素細胞移植是治療穩(wěn)定期白癜風的一種簡便、安全、可靠的方法，尤其對局限型或節(jié)段型白癜風療效甚好[10]。但只做表皮移植，手術(shù)后不用藥物輔助治療，皮損區(qū)復色時間仍然較慢（12周～6個月不等）且成活率低。

近期發(fā)現(xiàn)，白癜風患者的角質(zhì)形成細胞、黑素細胞對Ca2+的吸收均存在缺陷，致使細胞內(nèi)還原型硫化蛋白酶的濃度增高，從而抑制酪氨酸酶活性和色素合成，而應用他卡西醇后可以改善局部對鈣離子的吸收，也可以上調(diào)神經(jīng)生長因子β（NGF-β，一種由人角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生和表達的黑素細胞生長因子），促進黑素細胞的再生和重建。他卡西醇能影響黑素細胞的分化和成熟，改善皮損區(qū)黑素細胞鈣的轉(zhuǎn)運，縮短色素再生時間，提高免疫調(diào)節(jié)作用和抗炎作用[11]。

本試驗中A組采用自體表皮黑素細胞移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療局限性白癜風，療效增強，皮損總體改善迅速，在治療第3、6個月末有效率均明顯高于B、C組，且無嚴重全身不良反應發(fā)生，局部反應如皮片增厚、色素沉著、刺激感等輕微可耐受癥狀隨治療時間的延長而逐漸消失，且不影響治療。

近年來，自體表皮移植聯(lián)合光療（窄譜中波紫外線NB-UVB和308nm準分子激光）被成功用于白癜風的治療當中[12-14]。每種治療方法都有其優(yōu)缺點，趙軍磊等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，雖然光療有縮短治療周期，且對于大面積白癜風使用308nm準分子激光（能量約是NB-UVB的10倍）治療次數(shù)更少，累積劑量更少、更精確等優(yōu)點，但聯(lián)合光療（無論是窄譜中波紫外線NB-UVB和308nm準分子激光）的不良反應發(fā)生率（水皰、紅斑、色素沉著等）明顯高于單純手術(shù)，這可能與患者對紫外線照射的耐受性有關(guān)，可能屬于常見的光療副作用，但光療費用相對較高。本研究中發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后聯(lián)合他卡西醇軟膏，部分患者雖出現(xiàn)局部刺激癥狀（如燒灼感、瘙癢和紅斑等），但多于治療后1周左右逐漸消退，持續(xù)時間短，不影響治療效果，患者可耐受，不良反應較光療少，花費更少。

綜上所述，自體黑素細胞表皮移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療局限性白癜風療效確切、安全方便、復色起效快、不良反應少，能夠增加患者依從性，增強治療療效，值得臨床借鑒。

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[收稿日期]2018-07-26

本文引用格式：黃莉明，王強，方方.自體表皮黑素細胞移植聯(lián)合他卡西醇軟膏治療局限性白癜風臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（3）：60-63.