何文杰 李 佳 馮林森 聶 俊 涂長玲 朱 穎 江 波

①昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院干部醫(yī)療科 云南昆明 650118

②昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診部 云南昆明 650118

③玉溪市人民醫(yī)院血液內(nèi)科 云南玉溪 653100

隨著中國人口的增長，老齡化現(xiàn)象的日趨嚴(yán)重，癌癥的患病率和死亡率也逐年增加。自從2010年起，癌癥已經(jīng)成為中國人死亡的首要原因，成為影響公共健康的主要問題[1]。2015年中國約有2 814 000人死于癌癥，平均每天有7 500名癌癥患者死亡[2]。對于患者生命終結(jié)的討論，是醫(yī)生、患者及其家屬都必須直面的問題。而拒絕心肺復(fù)蘇(Do-Not-Resuscitate,DNR)是其中最為重要和關(guān)鍵的討論部分，也是對終末期癌癥患者經(jīng)常使用的治療措施。簽署了DNR的患者往往能夠避免無效的檢查、治療及傷害性的搶救措施，更好地維護(hù)死亡前的尊嚴(yán)[3]。因此，及時與患者及其家屬討論DNR簽署的問題具有非常重要的臨床意義。

雖然早在20世紀(jì)70年代，美國、加拿大、澳大利亞就以立法的形式支持DNR 簽署，DNR也越來越受到人們的認(rèn)可和接受[4]。但是據(jù)統(tǒng)計，僅僅有47%的內(nèi)科醫(yī)生了解DNR對終末期患者的作用，而有46% DNR是在患者死亡前2天簽署的[5]。這意味著仍有許多患者在死亡前接受了不情愿的檢查及治療。同時，DNR在不同的國家，受不同文化及法律的影響，具體的實施如誰來簽署、如何告知、怎么實施等存在很大的差異，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

在中國，由于深受幾千年傳統(tǒng)儒家思想文化的影響，與患者討論病情及死亡，常被患者家屬認(rèn)為是殘忍的、不可接受的。醫(yī)生多選擇與患者家屬討論病情及死亡終結(jié)。雖然患者有知情同意權(quán)，但多數(shù)癌癥患者不能準(zhǔn)確獲知自身疾病的真實情況，通常高估或低估了對自身疾病的判斷，無法也不被家屬同意對生命終結(jié)的方式作出自己的選擇。即使患者有DNR的意愿，醫(yī)生也無法得知或直到死亡前才得知，使得患者在死亡前沒能接受到充分的姑息支持治療。Huang等[6]統(tǒng)計，在我國95%以上的DNR是由患者家屬簽署的，這一現(xiàn)象在日本、新加坡、韓國等東方國家同樣能夠看到[7-9]，而在美國DNR幾乎全由患者本人簽署[10]。

筆者回顧性分析了269例近3年在筆者所在醫(yī)院死亡的、簽署了DNR的癌癥患者，通過臨床特征及相關(guān)臨床因素分析去探尋影響DNR簽署的臨床因素及原因，找到符合我國國情的DNR簽署方式，促進(jìn)DNR簽署率在我國的提高。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

通過回顧性分析的方式，由專業(yè)的數(shù)據(jù)收集及管理人員篩選了2015年1月～2017年12月在云南省腫瘤醫(yī)院院內(nèi)死亡的癌癥患者。有完整的電子病歷記錄及死亡后的院內(nèi)上報記錄。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)病理或脫落細(xì)胞學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；(3)總生存時間≥1個月。數(shù)據(jù)主要包括：(1)患者基本信息；(2)疾病信息；(3)與死亡相關(guān)信息；(4)DNR簽署信息。

患者信息為性別、年齡、醫(yī)療保險；原發(fā)腫瘤信息為腫瘤原發(fā)部位、疾病起始分期、體能狀況(performance status,PS)評分、伴隨疾病、抗腫瘤治療、姑息性支持治療；與死亡相關(guān)信息為死亡原因、住院時間、死亡前的PS評分、總生存時間(overall survival,OS)。OS為自治療首日至死亡日，均以月計算。

DNR簽署信息包括是否有完整、合法的DNR簽署及討論記錄，簽字為患者或家屬，簽字距離死亡的時間。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有患者及與死亡相關(guān)的信息被分類后采用卡方檢驗比較，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法、Log-rank法檢驗及COX多因素回歸分析。影響DNR簽署的臨床因素分析采用Logistic 回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 死亡患者基本信息

2015年1月～2017年12月在筆者所在醫(yī)院死亡的癌癥患者共計736名。男女比例為2:1(男性66.4%，女性33.6%)。死亡時的中位年齡為62.5歲(18歲～90歲)?；颊咧饕獮榉伟⑽赴?、肝癌、胰腺癌、腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌。初診分期中，21.3%為Ⅰ期～ⅢA期，78.7%為ⅢB期～Ⅳ期。平均住院時間為12天。見表1。

2.2 不同癌種間死亡率的比較

肺癌及消化道腫瘤是死亡的主要癌種，分別占32.9%和31.1%。不同癌種間由于死亡率差異性較大(P<0.001)，所以筆者未將原發(fā)腫瘤作為影響DNR簽署的臨床因素進(jìn)行分析。見圖1。

2.3 不同年份DNR 簽署的比較

所有死亡的736名癌癥患者中，DNR簽署率為36.5%(269/736)。所有DNR (269/269)均為患者家屬簽署，沒有1例(0/269)為癌癥患者本人簽署。其中，2015年DNR 簽署率為29.9%(61/204)，2016年為36.3%(87/240)，2017年為41.4%(121/292)，呈逐年增加的趨勢(P=0.013)。見表2。

表1死亡患者特征比較(n=736 )

臨床因素死亡人數(shù)所占比例(%)年份 2015年20427.7 2016年24032.6 2017年29239.7性別 男性48966.4 女性24733.6年齡 ≥70歲23632.1 <70歲50067.9原發(fā)腫瘤 肺癌24232.9 乳腺癌263.5 消化道腫瘤22931.1 頭頸部腫瘤223.0 婦科腫瘤496.7 泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤405.4 血液系統(tǒng)腫瘤385.2 骨與軟組織腫瘤172.3 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤141.9 其他598.0分期 Ⅰ期～ⅢA期15721.3 ⅢB～Ⅳ期57978.7住院時間 >1周51469.8 ≤1周22230.2

圖1 不同癌種間死亡率的比較

表2不同年份DNR簽署的比較(n=269)

死亡時間(年)死亡人數(shù)所占比例(%)P值20156129.90.01320168736.3201712141.4

2.4 DNR簽署距離死亡的時間比較

DNR簽署距離死亡的中位時間為死亡前2天(95%CI:1天～15天)，86.6%(233/269)DNR為家屬在患者死亡前1周內(nèi)簽署，僅有13.3%(36/269)DNR為家屬在患者死亡前1周外簽署(P<0.001)。簽署的時間主要集中在患者死亡前1天～4天。見圖2。

圖2 DNR簽署距離死亡的時間比較

2.5 影響DNR簽署的多因素分析

通過對不同患者DNR簽署的多因素分析顯示：年齡(≥70歲 vs.<70歲，OR:5.917;95%CI:2.031～8.737)、醫(yī)療保險(農(nóng)村醫(yī)療保險vs.城市醫(yī)療保險OR:1.805;95%CI:1.203～2.938)、死亡前的PS評分(PS>2 vs.PS≤2OR:1.925;95%CI:1.102～2.987)、住院時間(>1周 vs.≤1周OR:1.688;95%CI:1.031～2.809)、死亡前1月接受的治療(姑息性支持治療 vs.抗腫瘤治療OR:2.811;95%CI:1.283～4.575)、OS(>3月 vs.≤3月,OR:2.943;95%CI:1.616～4.933)。

通過COX多因素回歸分析顯示：更大的年齡(≥70歲，P<0.001 ),農(nóng)村醫(yī)療保險(P=0.018),死亡前更差的PS評分(PS>2，P=0.028)，更長的住院時間(>1周，P=0.015)，死亡前1月接受姑息性支持治療(P=0.011)，更長的OS(>3月,P=0.009)的癌癥死亡患者，更傾向于DNR的簽署。見表3。

3 討論

DNR簽署是指在患者死亡前由患者或家屬簽訂的預(yù)囑，告知醫(yī)生在患者呼吸心跳停止時不進(jìn)行心肺復(fù)蘇，通常也被稱為“尊嚴(yán)死”[11]。雖然死亡是個體必須面對的生存事實，但個體對生命意義的理解決定了對死亡的不同態(tài)度。個體的必經(jīng)生命歷程都是以死亡為終點(diǎn)，由于死亡的不可逆，使得人們始終難以將死亡視為一種自然過程[7]。一般情況下，當(dāng)晚期癌癥患者處于終末期，無法治愈的情況下，應(yīng)該將治療的重心轉(zhuǎn)移到姑息性支持治療上來[12]。通過Loh等[13]研究顯示，終末期癌癥患者越早接受姑息性支持治療，越能使患者得到較好的終末期生活質(zhì)量，也往往能夠帶來更長的OS。而DNR 簽署能夠使患者避免不必要的檢查、化療、放療及有創(chuàng)性治療，從而盡早地得到合理、有效的姑息性支持治療。在美國，DNR的簽署被認(rèn)為是治療重心轉(zhuǎn)移到姑息治療的開始[14]。

通過對269例癌癥死亡患者簽署DNR的回顧性分析顯示：簽署DNR距離死亡的平均時間為死亡前2天，簽署的時間主要集中在患者死亡前1天～4天，這在韓國癌癥治療中心也觀察到類似的結(jié)果[15]。其原因主要是在中國文化中，死亡是非常敏感的詞匯，而多數(shù)情況下癌癥是與死亡劃上等號的，在患者面前談?wù)摪┌Y和死亡被認(rèn)為是殘忍和不道德的行為，甚至許多家屬都不愿參與患者死亡的討論。家屬經(jīng)常認(rèn)為患者一旦知曉病情，往往會拒絕治療，甚至選擇自殺。在筆者的臨床工作中，與患者家屬的溝通經(jīng)常是被要求對患者病情保密的溝通，家屬作為患者的全權(quán)代表簽署所有患者的醫(yī)療文書。這也能明白為什么所有的DNR都是由患者家屬簽署。這樣一種情況，剝奪了患者知情同意的權(quán)利，無法對自身疾病做出客觀、公正的評價，給DNR的討論及簽署造成了極大的障礙。從溝通層面來看，癌癥壞消息告知是醫(yī)患溝通必不可少的部分，貫穿于整個醫(yī)療活動中,從法律層面來看,癌癥病情告知是合法的,是醫(yī)護(hù)人員需要依法進(jìn)行的[16]。

表3影響DNR簽署因素的比較

影響因素死亡人數(shù)n=736(%)DNR簽署n=269(%)DNR未簽署n=467(%)P值性別0.133 男489(66.4)178(66.1)311(66.5) 女247(33.6)91(33.9)156(33.5)年齡0.000 ≥70歲236(32.1)152(56.5)84(18.0) <70歲500(67.9)117(43.5)383(82.0)醫(yī)療保險0.018 城市277(37.7)125(46.5)152(32.5) 農(nóng)村459(62.3)144(53.5)315(67.5)初診分期0.012 Ⅰ～ⅢA157(21.3)36(13.4)121(25.9) ⅢB～Ⅳ579(78.7)233(86.6)346(74.1)PS評分0.028 >2540(73.3)218(81.1)322(68.9) ≤2196(26.7)51(18.9)145(31.1)伴隨疾病0.687 有381(51.8)133(49.4)248(53.1) 無355(48.2)136(50.6)219(46.9)死亡原因0.715 腫瘤相關(guān)623(84.6)224(83.2)399(85.4) 腫瘤無關(guān)113(15.4)45(16.8)68(14.6)住院時間0.015 >1周514(69.8)206(76.6)308(65.9) ≤1周222(30.2)63(23.4)159(34.1)死亡前1月的治療0.011 姑息治療447(60.8)203(75.5)244(52.2) 抗腫瘤治療289(39.2)66(24.5)223(47.8)OS0.009 >3月589(80.1)241((89.6)348(74.5) ≤3月147(19.9)28(10.4)119(25.5)

注：P值為簽署DNR vs.未簽署DNR

其次，中國幾千年來秉承百善孝為先的理念，認(rèn)為不放棄一絲治療機(jī)會,用盡一切治療方法，才是對患者最大的盡孝。在筆者的研究中也看到在467例未簽署DNR的患者中，47.8%在死亡前1月接受了無意義的抗腫瘤治療，而即使在最終簽署DNR的269例患者中，仍有24.5%接受了抗腫瘤治療。同時，家屬錯誤地認(rèn)為過早地簽署DNR意味著對患者的拋棄，會受到良心及社會的譴責(zé)。因此，多數(shù)DNR的簽署時間為患者死亡前1天～4天。

再次，中國長期以來將DNR簽署視為不道德、不負(fù)責(zé)任、情感上難以接受的醫(yī)療行為。雖然隨著中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，DNR的作用逐漸被認(rèn)可，從筆者的統(tǒng)計中也可看出，DNR簽署率從29.9%上升到41.4%(P=0.013)，但由于至今沒有明確的法律支持DNR，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的DNR法律文書，DNR的簽署仍是消極和被動的，多數(shù)僅作為醫(yī)生在患者死亡后避免醫(yī)療糾紛的法律證明。這提示我們，除了在患者及家屬層面上加強(qiáng)DNR的宣傳及教育，也需要在法律層面上提高對DNR的認(rèn)識及掌握。

通過對影響簽署DNR的多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲的患者更傾向于簽署DNR。在中國人的觀念里，人到70古來稀，相較年輕人及中年人，老年患者從理性及感性認(rèn)識上更能坦然面對死亡，對DNR更能接受[17]。同時，年齡≥70歲患者更多伴有嚴(yán)重的心血管疾病及更差的PS評分，多失去了手術(shù)及放化療等抗腫瘤治療的機(jī)會，往往更傾向于簽署DNR，接受姑息性支持治療[18]。因此，筆者建議對于老年患者，應(yīng)提高患者的知情同意權(quán)，在獲得對疾病充分認(rèn)知的情況下，參與治療方案及DNR的討論。

對于死亡前PS<2分、OS>3月、住院時間>1周的患者，由于多數(shù)經(jīng)歷了緩慢的疾病進(jìn)展及更長時間的生存，對癌癥有了更多的經(jīng)歷及更深的認(rèn)識，相較經(jīng)歷了快速病情惡化的PS≥2，OS<3月的患者，有更高簽署DNR的傾向性。這也提示我們，應(yīng)該盡早在患者疾病早期進(jìn)行DNR的討論。

從筆者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)了一個值得關(guān)注的研究結(jié)果，農(nóng)村醫(yī)保的患者較城市醫(yī)保的患者有更高的DNR簽署率(OR：1.805;95%CI：1.203～2.938，P=0.018)。雖然中國經(jīng)過30多年的努力，實現(xiàn)了全民醫(yī)保的廣覆蓋，但農(nóng)村醫(yī)保相比城市醫(yī)保仍存在報銷比例過低、醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的問題。而農(nóng)村醫(yī)保患者往往將DNR錯誤地理解為放棄治療，在經(jīng)濟(jì)壓力的影響下被動選擇DNR的簽署,這也導(dǎo)致了在農(nóng)村醫(yī)保患者中較高的DNR簽署率。這一現(xiàn)象在美國醫(yī)保中也普遍存在。Rush等[19]回顧性分析研究顯示，非洲裔黑人相比白種人有更高的DNR 簽署率(91% vs.82%)。因此，經(jīng)濟(jì)因素也是我們在針對DNR討論時需要更深層次研究的問題。

筆者的研究存在以下方面的不足。首先，受地域、文化、教育、經(jīng)濟(jì)、家庭關(guān)系、心理因素等多方面的影響，癌癥死亡的患者及家屬對DNR 的認(rèn)知、接受程度存在較大的差異，因此筆者的研究不能完全代表所有的中國癌癥患者。其次，筆者研究的對象為在醫(yī)院死亡的癌癥患者，沒有辦法收集另外一部分返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或在家死亡的患者，而這部分多為很少接受DNR的患者。

總之，通過筆者的回顧性分析研究顯示，在中國DNR簽署仍然是偏低的。但隨著姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展，DNR正逐漸被終末期癌癥患者所接受。筆者建議在加強(qiáng)DNR的宣傳教育及推廣的同時，提高患者對疾病的知情同意權(quán)，鼓勵患者更多參與到癌癥的診斷、治療及終末期生命終結(jié)方式的討論中來，盡早地與患者及其家屬進(jìn)行DNR的溝通，使得患者在癌癥終末期能得到最佳的、及時的姑息性支持治療。