胡曉靜 張玉俠 莊 薇 曹 云 陳 超 周文浩

袋鼠式護(hù)理(KC)最早始于哥倫比亞首都波哥大，當(dāng)時(shí)早產(chǎn)兒的死亡率高達(dá)70%[1]，缺乏暖箱是其原因之一。同一臺(tái)暖箱里面放2名甚至更多的嬰兒，增加了感染率；同時(shí)，母嬰分離狀態(tài)也使得很多早產(chǎn)兒被放棄治療。研究者發(fā)現(xiàn)將嬰兒放到母親裸露的皮膚上進(jìn)行大面積的皮膚接觸，不僅可以提高早產(chǎn)兒的生存率，還可以促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育[2]，20世紀(jì)80～90年代該研究結(jié)果得以廣泛傳播，很多NICU紛紛開(kāi)展了KC。

KC在中國(guó)NICU也已陸續(xù)開(kāi)展，盡管醫(yī)護(hù)人員知道KC有很多益處，但是很多NICU的醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有積極地開(kāi)展，與缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的支持、護(hù)士臨床工作負(fù)荷重、缺少相關(guān)培訓(xùn)和實(shí)施準(zhǔn)則有關(guān)[3]，也與對(duì)需要機(jī)械通氣、有臍動(dòng)靜脈置管或者其他支持治療的高危兒是否應(yīng)該開(kāi)展KC存在很多的爭(zhēng)議有關(guān)。中國(guó)新生兒醫(yī)護(hù)人員對(duì)于KC評(píng)估和操作的要求有待明確，更需要具體的準(zhǔn)則加以規(guī)范。本文就新生兒KC的評(píng)估、流程和監(jiān)測(cè)進(jìn)行詳細(xì)介紹和說(shuō)明。

1 開(kāi)展KC前的評(píng)估

開(kāi)展KC的安全性是十分重要的：監(jiān)測(cè)呼吸暫停、心率(HR)遲緩、低體溫的發(fā)生以及母親的滿意度。機(jī)構(gòu)是否支持也需要評(píng)估。本文從嬰兒、父母和機(jī)構(gòu)三個(gè)方面進(jìn)行KC準(zhǔn)備度的評(píng)估(表1)。

1.1 嬰兒的準(zhǔn)備度評(píng)估

1.1.1 HR的評(píng)估 嬰兒的皮膚充盈良好，HR在正常范圍內(nèi)，KC是可以進(jìn)行的。在安靜狀態(tài)下嬰兒HR超過(guò)基礎(chǔ)HR的1/3，可暫時(shí)不做KC，可能存在感染等風(fēng)險(xiǎn)；如HR過(guò)快是因煩躁引起的，KC是可以進(jìn)行的，但KC開(kāi)始的10～15 min應(yīng)加強(qiáng)觀察，如果HR恢復(fù)到基線情況，可以繼續(xù)KC，如果HR持續(xù)過(guò)快，應(yīng)停止KC。

另一種需要評(píng)估的情況是HR遲緩，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于HR報(bào)警范圍不一致，通常設(shè)定為100～200次/分鐘(bpm)，嬰兒的HR在85～100 bpm，5 s以內(nèi)就能恢復(fù)至基線值，在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下可以進(jìn)行KC。在做KC之前24 h內(nèi)HR已經(jīng)發(fā)生了4～6次低于85 bpm的遲緩情況，不應(yīng)進(jìn)行KC，嬰兒情況不穩(wěn)定，KC期間可能會(huì)使得嬰兒情況進(jìn)一步惡化[4]。HR遲緩伴隨著低氧血癥(吸氧時(shí)SaO2≤85%，吸空氣時(shí)SaO2≤88%)，則不應(yīng)該進(jìn)行KC[5]。

1.1.2 呼吸的評(píng)估 嬰兒安靜狀態(tài)下呼吸頻率在正常范圍內(nèi)，很少有吸凹，可以進(jìn)行KC。在做KC前24 h內(nèi)發(fā)生周期性呼吸，有≥3次的呼吸暫?！? s，或呼吸頻率<20 bpm，要在開(kāi)始KC后的10～15 min內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的情況。有呼吸暫停存在時(shí)，呼吸暫停時(shí)間<10 s，或呼吸暫停次數(shù)較少(每小時(shí)≤3次，而且能自行恢復(fù))，可以進(jìn)行KC。自行恢復(fù)的呼吸暫停，呼吸暫停10～20 s，可以嘗試進(jìn)行30 min的KC。呼吸暫停>20 s，或呼吸暫停需要觸覺(jué)刺激甚至更強(qiáng)烈的刺激(如需要正壓通氣)才能恢復(fù)，應(yīng)該停止KC。呼吸暫停伴隨低氧血癥(吸入空氣時(shí)SaO2<88%，吸入氧氣時(shí)SaO2<85%)和/或膚色改變時(shí)，應(yīng)停止KC[4]。

1.1.3 SaO2水平的評(píng)估 吸入空氣時(shí)，嬰兒平靜狀態(tài)下SaO2>88%時(shí)，可以進(jìn)行KC。

對(duì)于吸入空氣的嬰兒，如果每小時(shí)發(fā)生<3次SaO2<88%，而且是瞬間發(fā)生的、自限性的，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行KC；SaO2<88%時(shí)間≥6 s，或者需要刺激才能恢復(fù)，或者發(fā)生頻率為每小時(shí)≥4次時(shí)，應(yīng)該停止KC。

對(duì)于吸入氧氣的嬰兒，平靜狀態(tài)下SaO2≥85%時(shí)可以KC，但SaO2<85%，則應(yīng)停止KC。嬰兒有慢性肺病或者SaO2不穩(wěn)定，但能自行恢復(fù)的，可以嘗試在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行KC，注意防止因?yàn)镵C期間體溫增高引起的低氧血癥，尤其是在KC開(kāi)始后的前2 h容易發(fā)生。開(kāi)始KC前的12 h內(nèi)SaO2<80%，應(yīng)停止KC，因?yàn)樵诤罄m(xù)KC期間極有可能會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的SaO2下降[4，6]。

1.1.4 體溫的評(píng)估 在中性溫度環(huán)境下嬰兒的體溫正常，可以KC。嬰兒低體溫，雖然可以進(jìn)行KC，但應(yīng)每5～15 min監(jiān)測(cè)一次體溫，要確保體溫能恢復(fù)到36.5℃～37.5℃。體溫過(guò)高，不應(yīng)進(jìn)行KC，因?yàn)榧词怪贿M(jìn)行10 min的KC也會(huì)導(dǎo)致嬰兒發(fā)熱[7]。早產(chǎn)兒KC時(shí)較暖箱體溫恢復(fù)快[8]。

1.1.5 活動(dòng)度情況 嬰兒具備了相應(yīng)孕周的活動(dòng)度，對(duì)于刺激有正常的反應(yīng)，肌張力正常，可以進(jìn)行KC。嬰兒表現(xiàn)萎靡、嗜睡或者反應(yīng)下降、肌張力減退，不應(yīng)進(jìn)行KC，活動(dòng)度的改變可能預(yù)示著發(fā)生感染等，如果伴隨有呼吸暫停時(shí)應(yīng)該停止KC。

表1 評(píng)估開(kāi)展KC的準(zhǔn)備度情況

注 HR遲緩：臨床定義為<85 bpm；低血氧：定義為吸空氣時(shí)血氧飽和度<88%，吸氧時(shí)<85%；PIV：外周靜脈；PICC：經(jīng)外周中心靜脈置管

1.2 對(duì)父母的準(zhǔn)備度評(píng)估

1.2.1 評(píng)估父母的意愿 KC是非常緊密接觸的形式，很多母親可能感覺(jué)實(shí)施有困難[9]。父母親對(duì)于新生早產(chǎn)兒的感情起點(diǎn)是不一樣的。父親對(duì)于早產(chǎn)兒的出生感覺(jué)很驚訝，但是能夠很快地投入到做KC中，母親可能會(huì)對(duì)早產(chǎn)感到失落，需要一段時(shí)間才能適應(yīng)分娩早產(chǎn)兒的事實(shí)[10]。在KC前評(píng)估父母的情感意愿、意圖，可以幫助嬰兒和父母更好地體會(huì)KC，從而能夠正向而積極地開(kāi)展KC。

1.2.2 及時(shí)獲取父母想做KC的信號(hào) 父母做KC需要醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)。爸爸完全可以做KC。必須要給父母足夠的做KC的相關(guān)信息，做到知情同意。父母表達(dá)想抱寶寶的意愿時(shí)，是想做KC的信號(hào)；父母想抱寶寶，但是又不想有皮膚與皮膚的接觸時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極鼓勵(lì)，因?yàn)檫@遠(yuǎn)比抱著包裹好的寶寶益處要多；父母需要做KC，同時(shí)條件又符合，可以及早開(kāi)展KC。

1.2.3 評(píng)估父母的情感意愿 父母看上去情感方面沒(méi)有做好準(zhǔn)備，比如看上去不想與寶寶親近、躲避、不感興趣、哭泣/悲傷、不肯觸摸寶寶、不想了解寶寶的情況、不愿意抱寶寶、不能很好地融入、不愿意溝通、僅僅是短暫地看一眼寶寶或者偶爾探視一次等，經(jīng)常表達(dá)無(wú)助、沒(méi)有希望和內(nèi)疚，建議更應(yīng)該鼓勵(lì)父母做KC，因?yàn)镵C可以幫助父母克服內(nèi)疚，使得父母有種被授權(quán)的感覺(jué)，促進(jìn)母親對(duì)于早產(chǎn)的接受，促進(jìn)母嬰的聯(lián)系，更好地促進(jìn)父母嬰兒的互動(dòng)模式。對(duì)于有死產(chǎn)史的母親也應(yīng)該鼓勵(lì)其進(jìn)行KC，母親進(jìn)行KC后，會(huì)減少因?yàn)榍耙惶ニ喇a(chǎn)而導(dǎo)致的內(nèi)疚和悲傷[11]。

1.2.4 評(píng)估母親的喂養(yǎng)意圖 母親想提供母乳，應(yīng)立即鼓勵(lì)母親開(kāi)始KC，而且盡可能多地做KC。每天至少20 min的KC可有效促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，開(kāi)展KC的同時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)母親母乳喂養(yǎng)的重要性[12]。母親不愿意母乳喂養(yǎng)，也要鼓勵(lì)其進(jìn)行KC，因?yàn)樵贙C的時(shí)候可以產(chǎn)生很多生理和情感效應(yīng)[13]，會(huì)使母親重新建立母乳喂養(yǎng)的信心。

1.2.5 評(píng)估父母親健康程度 因?yàn)樵绠a(chǎn)兒免疫功能不成熟，KC之前評(píng)估母親的健康是必須的。如果母親有上呼吸道感染、發(fā)熱、流感或皮疹，不應(yīng)進(jìn)行KC[14]。對(duì)于吸煙的母親，KC也是可以進(jìn)行的，母親需要知道煙味會(huì)持續(xù)留在身體上，早產(chǎn)兒是可以察覺(jué)到她身上的煙味[15]，鼓勵(lì)母親在KC之前淋浴去掉身上的煙味，或等KC完成后再吸煙。

1.3 對(duì)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備度評(píng)估 機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備度評(píng)估包括了物質(zhì)、人員和教育資源的評(píng)估。

1.3.1 物質(zhì)資源的評(píng)估 包括是否有空間、躺椅和屏風(fēng)等，長(zhǎng)袍，折成4層的毯子，嬰兒帽子。

1.3.2 人力資源的評(píng)估 ①護(hù)士有無(wú)足夠的經(jīng)驗(yàn)：應(yīng)由有≥5年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士做KC[16]。應(yīng)該經(jīng)過(guò)至少1天KC的專業(yè)培訓(xùn)。在美國(guó)由KC培訓(xùn)師到病房提供教育，并進(jìn)行手把手的指導(dǎo)。應(yīng)該進(jìn)行KC相關(guān)的繼續(xù)教育，每2年參加1次KC相關(guān)的學(xué)術(shù)交流會(huì)議，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)獲得KC國(guó)際協(xié)作網(wǎng)的證書[17]。②護(hù)士對(duì)于KC有無(wú)足夠的經(jīng)驗(yàn)：有些護(hù)士比較排斥KC，因?yàn)槠鋵?duì)KC還沒(méi)熟練掌握。KC專業(yè)護(hù)士需要接受指導(dǎo)并反復(fù)練習(xí)至少2～3次才能夠開(kāi)展KC[16]。③有無(wú)足夠的護(hù)理人力：做KC時(shí)常需2個(gè)人合作完成[16]。④有無(wú)來(lái)自產(chǎn)科、新生兒科、護(hù)理管理部門和新生兒護(hù)理專家的支持：管理部門應(yīng)該建立相應(yīng)的政策，并給予支持[18]。

1.3.3 教育資源的評(píng)估 在開(kāi)展KC之前就應(yīng)該準(zhǔn)備好為專業(yè)人員、父母提供視頻、手冊(cè)、繼續(xù)教育的KC課程，并且保證這些資源很容易獲得。KC要成功實(shí)施，人員需要經(jīng)過(guò)認(rèn)真培訓(xùn)[19]。KC的手冊(cè)包括早產(chǎn)兒KC的所有必要的信息，工作人員應(yīng)該通過(guò)電子郵件、微信等方式發(fā)給嬰兒的父母，并且不收取家長(zhǎng)任何費(fèi)用[17]，在醫(yī)院的新生兒病房，做KC的專業(yè)人士應(yīng)該很容易獲得這些資源。

2 臨床進(jìn)行KC的流程

2.1 KC前的準(zhǔn)備 ①教育父母，可以給父母提供手冊(cè)、視頻，至少要進(jìn)行1 h面對(duì)面的KC教育；②獲得父母進(jìn)行KC的知情同意；③固定好導(dǎo)管和管道，防止KC時(shí)導(dǎo)管滑脫；④把后面可能影響或中斷KC的操作盡可能提前完成；⑤在暖箱旁邊準(zhǔn)備臥椅(或輕微的搖椅)和私人屏風(fēng); ⑥嬰兒體重≤1 000 g，或者生后1 h內(nèi)，應(yīng)該穿好尿布，戴好帽子；⑦嬰兒體重>1 000 g，生后1 h以上，穿好尿布，根據(jù)情況選擇是否戴帽子，要注意避免嬰兒體溫過(guò)高；⑧監(jiān)測(cè)HR、呼吸頻率、SaO2和體溫，并且在實(shí)施前和實(shí)施后15 min評(píng)估疼痛[20, 21]。

2.2 進(jìn)行KC時(shí)的交接 ①站位交接：母親站在暖箱旁邊接受嬰兒；坐位交接：母親坐在躺椅上，護(hù)士將嬰兒抱給母親。注意抱的時(shí)候，嬰兒的上下肢都應(yīng)該維持中線并被包裹。主要根據(jù)父母是否舒適以及父母是否可以自行坐下和站起選擇交接方式[21];②機(jī)械通氣嬰兒KC時(shí)的站位或坐位交接步驟詳見(jiàn)表2[22]。③將嬰兒直立放置于母親的前胸、雙乳之間或者單側(cè)乳房上[20];④將毯子從嬰兒的后背包繞，嬰兒體重≤2 000 g需要將毯子折成4層，>2 000 g可以將毯子折成2層。⑤將母親的長(zhǎng)袍包住嬰兒及其后背上的毯子，即可防止周圍的氣流進(jìn)入嬰兒的毯子里，也可以防止嬰兒滑落。

2.3 KC時(shí)的體位 ①嬰兒放置的時(shí)候應(yīng)該與母親前胸對(duì)前胸，直立或者傾斜30°～40°，圖1A是直立位，圖1B是傾斜位，腿和手臂應(yīng)處于屈曲姿勢(shì);②保持嬰兒的頭和頸部處于鼻吸氣的位置，防止氣道阻塞;③可以給父母一個(gè)小鏡子，盡可能讓父母從鏡子里觀察寶寶的臉和表情;④評(píng)估父母KC時(shí)的舒適度，考慮體位和其他方面的需求[21]。

2.4 如何進(jìn)行KC的監(jiān)測(cè) KC前、中和之后，要進(jìn)行體溫、呼吸、HR和SaO2監(jiān)測(cè)，其中KC開(kāi)始后15 min和KC結(jié)束后15 min是非常必要的，KC期間的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)可根據(jù)各醫(yī)院的護(hù)理常規(guī)實(shí)施。同時(shí)還要監(jiān)測(cè)和記錄KC期間嬰兒的異常表現(xiàn)[20]。

2.5 KC時(shí)注意的問(wèn)題 ①鼓勵(lì)父母穿著寬松的、前面解開(kāi)的襯衫或者罩衫;②開(kāi)始做KC的時(shí)候1次至少做1 h，讓嬰兒可以完成1個(gè)睡眠周期，從KC中有更多地受益。之后可以考慮逐漸增加到每天24 h、每周7天的KC;③進(jìn)行KC時(shí)盡可能不要受到干擾，除非非常必要的護(hù)理或者醫(yī)療操作;④KC期間嬰兒睡著后應(yīng)該盡可能維持睡眠，時(shí)間越長(zhǎng)越好;⑤KC期間可以經(jīng)口或胃管進(jìn)行喂養(yǎng);⑥KC的父母可以每天給寶寶皮膚清潔;⑦KC期間不關(guān)閉暖箱或者遠(yuǎn)紅外;⑧KC之后讓母親泵奶，因?yàn)镵C可以促進(jìn)乳汁的分泌[20]。

2.6 對(duì)家庭的教育 ①教育家庭關(guān)于皮膚-皮膚接觸的基本原理;②提供KC相關(guān)信息的手冊(cè);③告知父母在交接?jì)雰哼^(guò)程中嬰兒的生命體征可能發(fā)生變化，但在KC期間會(huì)恢復(fù)到基線。如果生命體征不能恢復(fù)，可能意味著嬰兒不能耐受KC，需要放棄KC，放回暖箱[21]。

3 KC期間的監(jiān)測(cè)和記錄

3.1 理想的KC時(shí)間≥60 min，期間應(yīng)該對(duì)母嬰進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在KC開(kāi)始時(shí)，生命體征的監(jiān)測(cè)應(yīng)該頻繁，因?yàn)閶雰簩?duì)于交接和KC的適應(yīng)需要5～15 min才能完成[23]。在開(kāi)始KC后15 min內(nèi)，每5 min監(jiān)測(cè)嬰兒的HR、呼吸頻率、SaO2和體溫，最好是從床旁監(jiān)護(hù)儀上進(jìn)行數(shù)值的觀察和采集。之后的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以每15～30 min一次，要注意在皮膚接觸的第2個(gè)或第3個(gè)小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間里嬰兒可能會(huì)發(fā)熱，會(huì)引起一些心血管的反應(yīng)[24]。對(duì)于所有的報(bào)警都應(yīng)該及時(shí)應(yīng)對(duì)。

表2 機(jī)械通氣嬰兒KC的步驟

圖1KC的體位

注 A：直立位KC；B：傾斜位KC

3.2 每次的KC及全過(guò)程都應(yīng)該記錄在嬰兒的病歷上。KC之前的記錄應(yīng)該包括嬰兒的臨床穩(wěn)定情況、生命體征、SaO2和在暖箱內(nèi)的活動(dòng)情況等，應(yīng)評(píng)估并記錄所有的導(dǎo)線、導(dǎo)管和監(jiān)測(cè)探頭是否固定牢固、安全，記錄父母的滿意度、嬰兒使用的氧氣情況以及給氧的方式、進(jìn)行KC的交接方式和準(zhǔn)確的開(kāi)始時(shí)間、KC時(shí)嬰兒的體位。在KC開(kāi)始后，監(jiān)測(cè)的生命體征可以記錄在KC記錄單上，記錄吸入氧氣的濃度和給氧方式，在每次記錄生命體征的同時(shí)記錄嬰兒的活動(dòng)情況，KC時(shí)母親的活動(dòng)和耐受情況也應(yīng)記錄，在KC快結(jié)束時(shí)，記錄將嬰兒放回暖箱的方式和時(shí)間。記錄嬰兒KC的整個(gè)過(guò)程是否耐受，以及母親對(duì)KC的感受和評(píng)論，記錄不良事件，例如呼吸暫停、HR遲緩、低血氧和高體溫等。

4 成功實(shí)施KC的十大步驟

就像促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的十大成功措施[25]一樣，對(duì)于<3月齡嬰兒提供服務(wù)和照護(hù)的機(jī)構(gòu)都應(yīng)該做到以下十大KC促進(jìn)措施。①管理層應(yīng)針對(duì)危重兒、極低出生體重兒、相對(duì)穩(wěn)定的新生兒和健康的足月兒，分別建立KC相關(guān)規(guī)章制度、指南，保障KC順利開(kāi)展，直至出院。②醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)參加KC培訓(xùn)并應(yīng)用到各自的工作中。③在孕期保健中普及推廣KC的方法和益處。④在健康足月嬰兒出生后幾分鐘內(nèi)，即應(yīng)幫助媽媽開(kāi)始KC。對(duì)于剖宮產(chǎn)的嬰兒、早產(chǎn)兒和危重兒，需要根據(jù)嬰兒的情況，盡早幫助母親開(kāi)始KC，應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保嬰兒可以耐受這個(gè)過(guò)程，不會(huì)發(fā)生生理行為的不穩(wěn)定。⑤向母親示教進(jìn)行KC的體位，保證安全(保持頭部中線位置，沒(méi)有屈曲或者過(guò)伸，并且保證嬰兒安全，不會(huì)滑落)。⑥允許母親和嬰兒進(jìn)行每天24 h、每周7天的KC，直至出院。⑦如果無(wú)法進(jìn)行每天24 h、每周7天KC，需要每次對(duì)嬰兒進(jìn)行至少1 h的KC。⑧KC的同時(shí)要保證嬰兒的溫暖和舒適。⑨KC全程注意保暖，使用帽子、溫暖的毯子。⑩通過(guò)各種形式和途徑促進(jìn)KC實(shí)施者進(jìn)行相互交流學(xué)習(xí)，直至出院。

開(kāi)展KC對(duì)于新生兒乃至嬰兒都有多種益處，在新生兒醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)今的高水平階段，應(yīng)該適時(shí)考慮積極開(kāi)展KC，來(lái)進(jìn)一步提高新生兒尤其是早產(chǎn)兒的救治水平，減少并發(fā)癥，促進(jìn)母嬰間的聯(lián)系以及家庭功能的完整。在中國(guó)要開(kāi)展KC，需要來(lái)自政府的支持，需要醫(yī)院的努力，需要全體醫(yī)護(hù)人員具備共同的理念，需要臨床醫(yī)護(hù)人員反復(fù)的培訓(xùn)，需要教育家屬提高其認(rèn)知水平，需要多方面的宣傳，才能達(dá)到我們共同的目標(biāo)。