姜靜雯 盛崴宣 關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的常用局部麻醉方式[1]。隨著超聲和神經(jīng)刺激針的應(yīng)用，臂叢神經(jīng)阻滯的效果以及安全性得到很大提高。在臂叢神經(jīng)阻滯中，目前常用的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因，其中羅哌卡因是一種較新的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥。輔助藥物經(jīng)常由于鎮(zhèn)靜、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間等原因添加進(jìn)局麻藥中[2]，右美托咪定作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，加入局麻藥中可以延長(zhǎng)阻滯效果[3,4]，且具有神經(jīng)保護(hù)作用[5]。上肢淋巴靜脈吻合術(shù)用于乳腺癌根治術(shù)后放化療導(dǎo)致繼發(fā)性淋巴水腫，上肢解剖結(jié)構(gòu)及組織層次發(fā)生改變，可造成纖維組織過(guò)度增生，從而形成間隔，影響局部麻醉藥的擴(kuò)散，進(jìn)而影響神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的用量[6]，目前局部麻醉藥合并輔助用藥的選擇及用量尚不統(tǒng)一。本研究選取2014年9月～2015年6月?lián)衿谏现馨挽o脈吻合術(shù)女性患者100例，隨機(jī)分為羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組和羅哌卡因組，探討聯(lián)合右美托咪定的效果及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)乳腺癌根治聯(lián)合放化療后繼發(fā)性淋巴水腫行單側(cè)上肢手術(shù)，經(jīng)肌電圖檢查顯示無(wú)神經(jīng)損傷；②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<4 h；③凝血功能正常；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤年齡16～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯不全后改為全麻；②對(duì)酰胺類局部麻醉藥有過(guò)敏史；③阻滯部位皮膚有感染；④心、肺、肝或腎功能異常。

選取2014年9月～2015年6月?lián)衿谏现馨挽o脈吻合術(shù)女性患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為RD組(羅哌卡因+右美托咪定)、R組(單純羅哌卡因)，2組一般資料比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

RD組：0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R組：0.3%羅哌卡因30 ml

1.2 麻醉方法

均采用超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。嚴(yán)格禁食8 h，禁飲4 h，開(kāi)放外周靜脈，使用飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)。面罩吸氧，告知患者具體操作流程并安慰，提高配合度。平臥位，頭偏向?qū)?cè)，手臂自然放于體側(cè)。采用彩色多普勒超聲診斷儀(IU22型，荷蘭Philips公司，寬頻線陣探頭，頻率5～12 MHz)探查肌間溝臂叢神經(jīng)。在肌間溝內(nèi)找到圓形或類圓形低回聲影，即神經(jīng)干。移動(dòng)超聲探頭，尋找最佳定位圖像，局部消毒，1%利多卡因2 ml局部麻醉。將16G套管針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，采取平面內(nèi)法，緩慢進(jìn)入貼近臂叢神經(jīng)，回抽無(wú)血后間斷注入藥物，并不斷調(diào)整進(jìn)針角度，使藥物盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)干的周圍。RD組給予0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R組給予0.3%羅哌卡因30 ml。若鎮(zhèn)痛不全，不能耐受手術(shù)，則給予咪達(dá)唑侖2～5 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，若仍不能滿足手術(shù)要求，根據(jù)患者情況再次臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和阻滯維持時(shí)間 根據(jù)局部神經(jīng)解剖分別測(cè)試以下區(qū)域：肌皮神經(jīng)為前臂外側(cè)上中1/3交界處；橈神經(jīng)為虎口區(qū)；正中神經(jīng)為大魚(yú)際和示指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹；尺神經(jīng)為小魚(yú)際和小指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹。前15 min每隔1 min測(cè)定一次，15～30 min每隔5 min測(cè)定一次?；颊咴V疼痛較前減輕提示感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效，記為感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。手術(shù)開(kāi)始后每隔半小時(shí)測(cè)試感覺(jué)神經(jīng)阻滯區(qū)域，當(dāng)所有感覺(jué)神經(jīng)阻滯區(qū)域恢復(fù)知覺(jué)，將藥物注射時(shí)間與阻滯區(qū)域恢復(fù)知覺(jué)之間的時(shí)間間隔記為感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和阻滯維持時(shí)間 前15 min每隔1 min測(cè)定一次，15～30 min每隔5 min測(cè)定一次，達(dá)到不能屈肘時(shí)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間為麻醉注藥結(jié)束至肩關(guān)節(jié)能抬起、外展的時(shí)間[6]。

1.3.3 生命體征及不良事件 記錄切皮后1 min(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)以及手術(shù)結(jié)束(T3)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩(<60次/min)、血壓>140/90 mm Hg、寒戰(zhàn)和嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

RD組3例阻滯不完全，2例給予咪達(dá)唑侖2 mg及芬太尼0.1 mg后完成手術(shù)，l例給予芬太尼0.1 mg后仍難以耐受手術(shù)，實(shí)施二次臂叢神經(jīng)阻滯后完成手術(shù)。R組1例阻滯不完全，給予咪達(dá)唑侖及芬太尼后完成手術(shù)。阻滯不完全患者不納入感覺(jué)持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析，其余病例均納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 2組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間的比較

與R組比較，RD組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，見(jiàn)表2。R組5例阻滯維持時(shí)間超過(guò)12 h，給予維生素B1、B12治療，癥狀緩解。

2.2 2組生命體征及不良事件的比較

各時(shí)點(diǎn)R組MAP、HR、SpO2無(wú)明顯變化，RD組MAP和HR在切皮后30 min(T1)至手術(shù)結(jié)束(T3)均有明顯下降，SpO2無(wú)明顯變化。見(jiàn)表3。

表2 2組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間比較 min

RD組：0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R組：0.3%羅哌卡因30 ml

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)生命體征的比較

RD組：0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R組：0.3%羅哌卡因30 ml

T0：切皮后1 min；T1：切皮后30 min；T2：切皮后60 min；T3：手術(shù)結(jié)束

*與T0比較，P<0.05

2組SpO2均>97%。RD組3例心動(dòng)過(guò)緩，2例血壓>140/90 mm Hg，1例寒戰(zhàn)，1例嘔吐；R組1例心動(dòng)過(guò)緩，1例血壓>140/90 mm Hg，7例寒戰(zhàn)，8例嘔吐，給予對(duì)癥處理后均緩解。2組比較結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組不良事件的比較(n=50)

RD組：0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R組：0.3%羅哌卡因30 ml

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的局部麻醉方式[1,5]，常用麻醉藥物為羅哌卡因。0.3%羅哌卡因是用于臂叢神經(jīng)阻滯較為安全的濃度[7]。為達(dá)到鎮(zhèn)靜效果或延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間等目的，常聯(lián)合使用輔助藥物，如可樂(lè)定可加快麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持時(shí)間并增強(qiáng)局部鎮(zhèn)痛效果[8]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑[9]，可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間，并且具有獨(dú)特的神經(jīng)保護(hù)作用[10]。對(duì)于繼發(fā)性淋巴水腫行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)，需要警惕神經(jīng)阻滯過(guò)程中局麻藥神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。局麻藥濃度過(guò)低不能提供完全的運(yùn)動(dòng)阻滯及完善的麻醉效果，過(guò)高則可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害，此類手術(shù)行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉用藥、輔助用藥的選擇及用量尚不統(tǒng)一[6]。

本研究對(duì)上肢淋巴靜脈吻合術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯采用0.3%羅哌卡因聯(lián)合0.8 μg/kg右美托咪定，與0.3%羅哌卡因相比，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯提前，維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)。這可能與臂叢神經(jīng)存在α受體有關(guān)[4,11]，由于右美托咪定可增加離體神經(jīng)元的鉀離子傳導(dǎo)，增強(qiáng)羅哌卡因?qū)ν庵苌窠?jīng)的阻滯作用[12]；右美托咪定可通過(guò)釋放腦啡肽類物質(zhì)產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用，且清除半衰期較長(zhǎng)。羅哌卡因組5例阻滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于麻醉操作是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，排除操作導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，考慮這5例為局麻藥的毒性反應(yīng)。羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組無(wú)阻滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能與右美托咪定的神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)[10]。

羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組在切皮后30和60 min心率、平均動(dòng)脈壓都有明顯下降，但SpO2無(wú)明顯改變，這可能與右美托咪定抑制交感活性有關(guān)，但右美托咪定可使患者處于“可喚醒”的自然睡眠狀態(tài)[13]，不會(huì)引起呼吸抑制[14]。羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組3例心動(dòng)過(guò)緩，2例血壓>140/90 mm Hg，1例寒戰(zhàn)，1例嘔吐，羅哌卡因組1例心動(dòng)過(guò)緩，1例血壓>140/90 mm Hg，7例寒戰(zhàn)，8例嘔吐，這些不良反應(yīng)可影響手術(shù)進(jìn)程，因此右美托咪定的用量、局麻藥的濃度都需要進(jìn)一步研究。

綜上，對(duì)于繼發(fā)性淋巴水腫行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)，選擇0.8 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.3%羅哌卡因可明顯改善臂叢神經(jīng)阻滯效果，較為安全、可靠。本研究樣本量相對(duì)較少，濃度及容量分組有待細(xì)化，仍需更大樣本、更細(xì)分組的研究進(jìn)一步探討。