賴靜文

為進(jìn)一步降低結(jié)核病危害，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年2月1日印發(fā)并實(shí)施了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]。該規(guī)劃明確指出堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學(xué)防治，堅(jiān)持政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)協(xié)同，堅(jiān)持突出重點(diǎn)、因地制宜、分類指導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)結(jié)核病防控(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)策略。目前，全國(guó)呈現(xiàn)不同的結(jié)核病防治服務(wù)體系(簡(jiǎn)稱“結(jié)防體系”)模式，主要有“三位一體”結(jié)防體系模式和慢性病防治體系(簡(jiǎn)稱“慢病體系”)下的“防、治、管一體化”結(jié)防體系模式，但由于緊迫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的要求，廣東省作為結(jié)核病患者最多的省份之一，如何實(shí)行結(jié)防體系改革，是否繼續(xù)堅(jiān)持“慢病體系”為主的結(jié)防體系模式，是亟待解決的問(wèn)題。為進(jìn)一步探討不同結(jié)防體系模式下的結(jié)核病防治工作成效，本研究對(duì)該兩種不同結(jié)防體系模式進(jìn)行比較，為我國(guó)結(jié)核病防治體系建設(shè)的研究設(shè)計(jì)提供參考。

資料和方法

1.資料來(lái)源：為體現(xiàn)同一時(shí)期內(nèi)兩種結(jié)防體系模式的工作成效，選擇2017年代表 “三位一體”結(jié)防體系模式的上海市和代表慢性病防治體系下 “防、治、管一體化” 結(jié)防體系模式的深圳市作為研究對(duì)象，通過(guò)《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》采集本研究需要的相關(guān)資料。

2.資料處理：通過(guò)對(duì)兩市人口構(gòu)成、結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入、肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率、結(jié)核病登記率的分析以了解兩市結(jié)防工作的一般情況，以全國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息中有可比性的4個(gè)“十三五”結(jié)核病防治核心指標(biāo)[肺結(jié)核患者總體到位率、肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率(簡(jiǎn)稱“病原學(xué)陽(yáng)性率”)、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者篩查率(簡(jiǎn)稱“密切接觸者篩查率”)、高危人群耐藥篩查率]的完成情況評(píng)估兩種結(jié)防服務(wù)體系模式在患者發(fā)現(xiàn)方面的效果。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理分析，兩種結(jié)防體系模式工作成效指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、上海市與深圳市結(jié)防工作一般情況

1. 2017年上海市和深圳市常住人口、流動(dòng)人口及結(jié)防經(jīng)費(fèi)投入情況：見表1。

2. 2017年上海市和深圳市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率、結(jié)核病登記率：見表2。

表1 2017年上海市、深圳市人口構(gòu)成和結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入情況

注以上所有數(shù)據(jù)均來(lái)自上海市、深圳市2018年年鑒中的2017年數(shù)據(jù)

表2 2017年上海市和深圳市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率、結(jié)核病登記率

表3 2017年上海市和深圳市結(jié)核病防治工作中的患者發(fā)現(xiàn)四項(xiàng)有可比性的核心指標(biāo)分析

注肺結(jié)核患者總體到位率=[(轉(zhuǎn)診到位例數(shù)+追蹤到位例數(shù)+其他到位例數(shù))/(肺結(jié)核報(bào)告患者例數(shù)-重報(bào)患者例數(shù)-住院患者例數(shù)+出院患者例數(shù))]×100%；肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率=[(涂陽(yáng)患者例數(shù)+涂陰培陽(yáng)患者例數(shù)+未查痰培陽(yáng)患者例數(shù))/(涂陽(yáng)患者例數(shù)+涂陰患者例數(shù)+未查痰患者例數(shù))]×100%；高危人群耐藥篩查率=接受培陽(yáng)并獲得藥敏檢測(cè)結(jié)果的耐藥高?；颊呃龜?shù)/耐藥高?；颊呃龜?shù)×100%；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者篩查率=涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸者接受篩查數(shù)/涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸者×100%

二、2017年上海市和深圳市結(jié)防工作成效分析

2017年上海市和深圳市肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率、高危人群耐藥篩查率、密切接觸者篩查率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.021，P=0.003；χ2=16.101，P=0.000；χ2=8.071，P=0.004)；僅肺結(jié)核總體到位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.242，P=0.072)，具體數(shù)據(jù)見表3。

盡管兩市有上述差別，但是均基本上完成了“十三五”結(jié)核病防治要求完成的階段性指標(biāo)任務(wù)(《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》指標(biāo)總體到位率要求達(dá)95%，密切接觸者篩查率達(dá)95%，病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)50%，高危人群耐藥篩查率達(dá)95%)，在高危人群耐藥篩查率上兩市還要努力，爭(zhēng)取達(dá)標(biāo)。

討 論

目前，全國(guó)范圍內(nèi)防治體系主要分為“防治分離”(采用“三位一體”加以協(xié)調(diào))和“防、治、管一體化”的防治服務(wù)體系。前者主要集中在上海、江蘇、浙江、福建、云南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，該體系模式為疾控中心管理+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追蹤隨訪；其余省份均為后者，除廣東省、海南省以慢病體系為主，其余省市均以疾控中心+結(jié)防所為主。對(duì)于防治體系的工作效果評(píng)估，國(guó)內(nèi)外多數(shù)相關(guān)研究報(bào)道均單獨(dú)從某個(gè)或某些角度對(duì)結(jié)防工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所用評(píng)價(jià)指標(biāo)和所得評(píng)價(jià)結(jié)果也不盡相同[2-10]。為了解兩種不同結(jié)防服務(wù)體系模式對(duì)《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]目標(biāo)要求完成的情況，本研究采用“十三五”結(jié)核病防治要求完成的階段性指標(biāo)任務(wù)中4項(xiàng)有可比性的核心指標(biāo)對(duì)兩種服務(wù)體系進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

一、兩種結(jié)防體系模式的歷史進(jìn)程不同

1937年4月，以吳紹青為代表的青年醫(yī)生在上海成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)，率先開展了我國(guó)結(jié)核病防治工作[11]。1958年上海市結(jié)核病防治所建立，并構(gòu)建了全市結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)。20世紀(jì)90年代率先在全國(guó)開展結(jié)核病防治體制改革，從政策、經(jīng)費(fèi)、制度等各個(gè)方面采取一系列措施加強(qiáng)結(jié)核病控制工作[12]。1998年按照預(yù)防歸口、網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一、機(jī)構(gòu)整合、綜合管理的原則，在全國(guó)率先成立疾病預(yù)防控制中心(CDC)，建立了新的“結(jié)核病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)”和“三位一體”的防治模式和運(yùn)作機(jī)制[3，13]，并因效果明顯被納入到國(guó)家結(jié)核病防控“十二五”和“十三五”發(fā)展規(guī)劃[12]?！叭灰惑w”防治模式為：(1)CDC：制定計(jì)劃方案，實(shí)行督導(dǎo)質(zhì)控、健康促進(jìn)、管理培訓(xùn)、檢測(cè)評(píng)估；(2)綜合性醫(yī)院：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、健康教育、疑診或確診患者轉(zhuǎn)診、可疑癥狀者篩查；(3)定點(diǎn)醫(yī)院：疫情報(bào)告、標(biāo)準(zhǔn)化治療、健康教育、規(guī)范化診斷；(4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：化療督導(dǎo)、健康教育、患者追蹤核實(shí)、接觸者篩查。1990年深圳市慢性病防治院成立，于1996年增加了慢性非傳染性疾病防治任務(wù)。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，在網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、管理體制、隊(duì)伍建設(shè)、工作內(nèi)容等方面形成了市級(jí)慢性病防治機(jī)構(gòu)-區(qū)級(jí)慢性病防治機(jī)構(gòu)-社區(qū)健康服務(wù)中心”三級(jí)慢性病“防、治、管一體化”的結(jié)防服務(wù)體系，使深圳市結(jié)核病的診斷、治療、管理全部歸口在慢性病防治機(jī)構(gòu)完成，綜合性醫(yī)院承擔(dān)可疑者篩查及轉(zhuǎn)診功能，作為基層網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)健康服務(wù)中心承擔(dān)患者的督導(dǎo)和健康教育工作，有別于上海市“CDC+定點(diǎn)醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”三位一體的結(jié)核病防治模式。

二、在患者發(fā)現(xiàn)方面，兩種體系模式通過(guò)采取不同防治策略，均取得較大成效

上海市主要以“非中心化”患者發(fā)現(xiàn)的策略,密切接觸者篩查率達(dá)99.85%，總體到位率為95.59%，均達(dá)到《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。通過(guò)充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在“非中心化”患者發(fā)現(xiàn)和定點(diǎn)醫(yī)院在及時(shí)診療患者方面的重要作用，建立了其與定點(diǎn)醫(yī)院之間較為完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制和信息反饋系統(tǒng)。綜合醫(yī)院與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)合作以提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，與全國(guó)多地試點(diǎn)的重要經(jīng)驗(yàn)相符合[14]。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診療職能明確，發(fā)揮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理、預(yù)防保健和健康教育方面的作用越來(lái)越突出，信息化水平不斷提高。由于在結(jié)核病信息系統(tǒng)建設(shè)中，業(yè)務(wù)信息得到及時(shí)采集，保證了各類登記信息和統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確，并及時(shí)掌握結(jié)核病疫情動(dòng)態(tài)。得益于多年來(lái)上海市結(jié)核病三級(jí)檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、先進(jìn)設(shè)備的添置和領(lǐng)先檢測(cè)項(xiàng)目的開設(shè)[16]，病原學(xué)陽(yáng)性率為50.94%，達(dá)到了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。深圳市患者發(fā)現(xiàn)主要依賴于完整的轉(zhuǎn)診體系，以及充足的經(jīng)費(fèi)保障。深圳市將結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入標(biāo)準(zhǔn)納入深圳市控制規(guī)劃，全市結(jié)核病防治工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)逐漸遞增，減少了新發(fā)肺結(jié)核患者的產(chǎn)生，提高了直接、間接經(jīng)濟(jì)效益[17-18]。通過(guò)多措并舉，包括特殊人群的主動(dòng)篩查機(jī)制、拓展結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式、醫(yī)療保障+人文關(guān)懷、創(chuàng)新結(jié)核病患者診療模式、大力推廣新診斷技術(shù)，深圳市總體到位率、病原學(xué)陽(yáng)性率、密切接觸者篩查率均達(dá)到了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。充足的經(jīng)費(fèi)保障和減免政策一方面有利于提高綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率以及患者對(duì)規(guī)范化治療的依從性[19]，另一方面對(duì)促進(jìn)結(jié)核病控制工作的可持續(xù)發(fā)展起到重要作用[20]。得益于充足的經(jīng)費(fèi)保障、減免政策的成效，以及對(duì)本市流動(dòng)人口高特征的重視，深圳市“防、管、治一體化”體系模式的優(yōu)勢(shì)突出[21-22]。

三、大比例流動(dòng)人口影響了結(jié)核病疫情防控，為防治工作帶來(lái)難度及創(chuàng)新契機(jī)。

本次研究中，2017年上海市和深圳市流動(dòng)人口占常住人口分別為40.22%和65.30%，提示深圳市是一個(gè)典型的移民城市，流動(dòng)人口數(shù)量龐大，流動(dòng)性強(qiáng)，流動(dòng)人口治療管理困難是深圳市結(jié)核病控制的難點(diǎn)[23-24]。呂建文等[25]報(bào)道，深圳市流動(dòng)人口結(jié)核病患者遷出和丟失率均高于深圳戶籍或常住戶籍人口，分析原因可能是部分患者因罹患結(jié)核病致收入明顯減少或失業(yè)，無(wú)法負(fù)擔(dān)深圳市高昂的生活費(fèi)用，從而選擇返鄉(xiāng)治療。通過(guò)很多地區(qū)肺結(jié)核疫情流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核疫情主要分布在人口密集、人員流動(dòng)性大、接觸機(jī)會(huì)多的城市[26-27]。吳清芳等[28]研究指出，影響結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率差異的因素可能與地理氣候、空氣質(zhì)量、人口密度、流動(dòng)人口比例、產(chǎn)業(yè)分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診力度等有關(guān)[29-30]。朱閔敏等[31]發(fā)現(xiàn)深圳市肺結(jié)核聚集區(qū)位于南山和寶安的工業(yè)園區(qū)，南山的高新園區(qū)、城中村、老舊居民區(qū)幾乎全部是流動(dòng)人口，且單位空間人口密度大、某些產(chǎn)業(yè)環(huán)境密閉，肺結(jié)核傳播風(fēng)險(xiǎn)高、報(bào)告發(fā)病率亦較高。為應(yīng)對(duì)流動(dòng)人口帶來(lái)防治工作的難度，1991年深圳市在全國(guó)率先將流動(dòng)人口肺結(jié)核患者納入免費(fèi)治療和管理，2011年建立了“TBEDOTS”新型管理方式[32]，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全程實(shí)時(shí)管理，將非深圳戶籍患者的治療成功率從之前的87.25%提高到91.83%[33]，并在探索更先進(jìn)的手機(jī)視頻直接觀察治療(MDOT)應(yīng)用于督導(dǎo)管理員訪視患者中[34-35]。隨著《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》的頒布和實(shí)施，防治工作和診療技術(shù)的不斷發(fā)展，“非中心化”的單一患者發(fā)現(xiàn)方式已不能與現(xiàn)代結(jié)防工作相適應(yīng)，因此“因癥就診+主動(dòng)篩查”相結(jié)合的患者發(fā)現(xiàn)策略和措施逐步開展起來(lái)[12，36]。

四、 耐藥結(jié)核病是結(jié)核病防控難點(diǎn)

耐藥結(jié)核病一直是我國(guó)結(jié)核病防控難點(diǎn)。本研究顯示上海市和深圳市高危人群耐藥篩查率均未達(dá)到“十三五”規(guī)劃95%的要求，但符合全國(guó)耐藥結(jié)核病防控情況，提示耐藥結(jié)核病的防控工作仍是我國(guó)結(jié)防服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，建議政府進(jìn)一步加強(qiáng)減免力度，擴(kuò)大減免適用對(duì)象，增加減免金額，擴(kuò)大減免范圍，針對(duì)不同的治療方案，制定更為靈活、有效的減免方案。此外，現(xiàn)行的減免政策只針對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行減免報(bào)銷，直接非醫(yī)療費(fèi)用和誤工損失完全由患者承擔(dān)，對(duì)治療依從性產(chǎn)生了一定影響。建議適量增加營(yíng)養(yǎng)、交通、誤工生活補(bǔ)助[37]。

綜上所述，“三位一體”和“防、治、管一體”服務(wù)體系模式在患者發(fā)現(xiàn)方面均取得了較大成效。因此，我國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)不應(yīng)該采取“一刀切”，而應(yīng)該堅(jiān)持因地制宜、逐步完善和發(fā)展，揚(yáng)長(zhǎng)避短、改革創(chuàng)新，更好地為患者服務(wù)、為消滅結(jié)核病的大目標(biāo)服務(wù)。本次研究存在不足之處，僅采用了2017年代表2個(gè)不同體系模式的城市結(jié)防工作中有可比性的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，只能說(shuō)明兩個(gè)城市在患者發(fā)現(xiàn)方面的工作效果，并不能完全反映結(jié)核病防治工作效果。

志謝廣東省結(jié)核病控制中心、上海市疾病預(yù)防控制中心、深圳市慢性病防治中心有關(guān)指導(dǎo)導(dǎo)師及廣東省第三期慢病防治(結(jié)核病方向)培訓(xùn)班學(xué)員的幫助和支持！