岳玉恒 徐定遠(yuǎn)

摘 要 目的：探討鹽酸哌替啶在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的價(jià)值。方法：采用前瞻性方法，將228例慢性鼻竇炎患者分為試驗(yàn)組（118例，行鼻腔麻醉加術(shù)前鹽酸哌替啶注射組及對(duì)照組（110例，僅行鼻腔麻醉），對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后疼痛情況進(jìn)行記錄并比較。結(jié)果：試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；試驗(yàn)組的術(shù)中及術(shù)后疼痛評(píng)分更低，與對(duì)照組比較有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前予鹽酸哌替啶能減輕鼻竇手術(shù)患者的疼痛、提高手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞 鹽酸哌替啶 鼻竇 手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R971.2； R762 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）05-0028-03

The value of pethidine hydrochloride in endoscopic sinus surgery

YUE Yuheng1*， XU Dingyuan2**（1. Department of Otolaryngology， the Peoples Hospital of Changge City， Henan Changge 461500， China； 2. Department of Otolaryngology， the Peoples Hospital of Henan Province， Zhengzhou 450003， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of pethidine hydrochloride in endoscopic sinus surgery. Methods： Two hundred and twenty-eight patients with chronic sinusitis were divided into an experimental group （118 cases， undergoing nasal anesthesia combined with preoperative pethidine hydrochloride injection） and a control group （110 cases， undergoing only nasal anesthesia） based on prospective data. The bleeding volume， duration of operation， intraoperative and postoperative pain were recorded and compared. Results： There were no significant differences in the bleeding volume and the duration of operation between the two groups （P>0.05）， but the pain scores were significantly lower in the experimental group than the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of pethidine hydrochloride before paranasal sinus surgery can relieve pain and improve safety in the operation of patients.

KEY WORDS pethidine hydrochloride； paranasal sinus； surgery

局部麻醉在鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，但目前常規(guī)的局部麻醉方法存在麻醉不徹底、患者舒適性較差等問(wèn)題，因此探尋更安全、更高效的鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局部麻醉方法具有重要的臨床意義。長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院耳鼻喉科對(duì)2015年10月—2017年12月經(jīng)治的228例慢性鼻竇炎患者給予兩種不同的局部麻醉方法，即分別給予鹽酸哌替啶術(shù)前肌注+鼻腔麻醉或單純鼻腔麻醉，對(duì)兩組麻醉患者的術(shù)中/術(shù)后疼痛情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，著重對(duì)鹽酸哌替啶在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)局部麻醉中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在16～70歲之間、男女不限、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療無(wú)效、無(wú)全身重大疾病且各項(xiàng)術(shù)前檢查均正常的患者，患者同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足任意一項(xiàng)即不納入研究）：精神病或老年癡呆患者，4周內(nèi)進(jìn)行過(guò)其他臨床試驗(yàn)者，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或者罹患惡性腫瘤的患者。

1.2 患者臨床資料

2015年10月—2017年12月間在長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院耳鼻喉科住院并接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的228例慢性鼻竇炎患者納入研究。試驗(yàn)組118例，其中男60例，女58例；年齡16～68歲，平均（41±2.2）歲；病程1～15年，平均（2.1±1.1）年。對(duì)照組110例，其中男50例，女60例；年齡20～70歲，平均（45±1.1）歲；病程2～20年，平均（1.1±0.9）年。兩組患者在性別、病程、年齡構(gòu)成等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.3 麻醉方法

對(duì)照組鼻腔局部麻醉采用地卡因/腎上腺素棉片反復(fù)填塞3次（地卡因濃度：1%；腎上腺素濃度：0.1%），充分麻醉和收縮鼻腔黏膜，每次5 min，然后以利多卡因液局部注射麻醉，著重注射鉤突前緣、中鼻甲后端外側(cè)。試驗(yàn)組在術(shù)前30 min給予肌肉內(nèi)注射鹽酸哌替啶（1 mg/kg），其余處理方法與對(duì)照組相同。所有患者都由同一術(shù)者操作，術(shù)中局麻由手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者術(shù)中均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.4 臨床評(píng)估指標(biāo)的設(shè)定

1.4.1 術(shù)中出血量的計(jì)算

患者的出血量=負(fù)壓吸引瓶中的液體量-手術(shù)所用的液體量。

1.4.2 術(shù)中疼痛評(píng)估

由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行主觀評(píng)估：患者無(wú)疼痛感或者僅輕微疼痛，但不影響手術(shù)進(jìn)行，設(shè)定為效果滿(mǎn)意；患者有痛苦表情，需要反復(fù)局部黏膜及注射麻醉，設(shè)定為麻醉效果一般；患者劇烈疼痛、手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，設(shè)定為麻醉失敗。

1.4.3 手術(shù)持續(xù)時(shí)間

手術(shù)醫(yī)生在鼻腔麻醉結(jié)束后開(kāi)始器械操作到鼻腔器械操作結(jié)束并開(kāi)始填塞紗條的這段時(shí)間。

1.4.4 術(shù)后疼痛評(píng)估

將疼痛分為3個(gè)等級(jí)，即嚴(yán)重疼痛、一般疼痛、輕微疼痛或者無(wú)痛。所有患者均在術(shù)后第1天下午6 h進(jìn)行評(píng)估打分，請(qǐng)患者按照自身情況，從前述的三個(gè)等級(jí)中選擇與當(dāng)天的疼痛感受相符合的選項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)和計(jì)量資料差異的比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中/術(shù)后麻醉效果、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間的比較見(jiàn)表1，組間比較均有顯著性差異（P<0.05，表1）。

3 討論

常規(guī)鼻腔局部麻醉一般分為兩步，即首先使用地卡因/腎上腺素棉片對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行表面麻醉和收縮，進(jìn)而以利多卡因黏膜下注射麻醉，這是目前鼻腔鼻竇手術(shù)中用的常規(guī)局麻方式。但這種局麻方法存在不少缺點(diǎn)，如麻醉不徹底、患者術(shù)中不適感較強(qiáng)等，因此朱偉等[1]認(rèn)為這種局麻方法主要適用于前組鼻竇病變或病變較輕微的多組鼻竇病變，對(duì)于多組鼻竇病變或者病變范圍超過(guò)前組篩竇的病變并不十分合適。常規(guī)鼻腔局部麻醉方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用也低，在很多基層醫(yī)院仍普遍應(yīng)用[2]，完全廢止并不現(xiàn)實(shí)。為了更好地獲得臨床麻醉效果、提高患者舒適度和保障手術(shù)安全，有必要對(duì)鼻腔常規(guī)麻醉方法進(jìn)行補(bǔ)充和改良。

鹽酸哌替啶是人工合成藥物，其作用時(shí)間維持2～4 h，鎮(zhèn)靜、麻醉作用相當(dāng)于嗎啡1/10～1/8，具有良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，因此在普外科、骨科等臨床學(xué)科應(yīng)用較廣，但鹽酸哌替啶應(yīng)用于耳鼻喉領(lǐng)域、特別是鼻腔鼻竇手術(shù)方面的報(bào)道不多。

我們首先對(duì)兩組患者的術(shù)中麻醉滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)分析顯示試驗(yàn)組術(shù)中麻醉效果明顯好于對(duì)照組（表1），這說(shuō)明鹽酸哌替啶具有良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛作用。除了術(shù)中麻醉滿(mǎn)意度，術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中必須注意的問(wèn)題，因?yàn)檫@兩個(gè)指標(biāo)直接影響手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，所以我們對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間也進(jìn)行了觀察。在研究開(kāi)始以前，我們預(yù)計(jì)試驗(yàn)組的術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間應(yīng)低于對(duì)照組，然而最終結(jié)果與我們的預(yù)計(jì)不符。究其原因，我們推測(cè)試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)由于麻醉效果較好、患者較為配合，手術(shù)醫(yī)生可能為了更好地切除病灶，從而拉長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、加深手術(shù)深度，這樣反而增加出血量，最終導(dǎo)致了兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間趨于一致。需要指出的是，本組患者的術(shù)中平均出血量遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)報(bào)道，如彭洪等[3]對(duì)140例鼻內(nèi)鏡局麻手術(shù)中的出血量進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)平均出血量（155.3±86.5）ml；本研究中兩組患者的術(shù)中平均出血量都在20 ml左右，與彭洪等的結(jié)果差距較大，其原因可能目前內(nèi)窺鏡裝備及手術(shù)技術(shù)日益成熟，術(shù)中損傷及操作失誤很少，最終導(dǎo)致術(shù)中出血量較低。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)存在比較嚴(yán)重的術(shù)后疼痛與不適[4]，因此應(yīng)加以重視并妥善處理。我們應(yīng)用等級(jí)評(píng)估方法對(duì)患者的術(shù)后疼痛情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這樣的結(jié)果應(yīng)該與“超前鎮(zhèn)痛”有關(guān)。這個(gè)概念早在20世紀(jì)初就已提出，其基本內(nèi)容是術(shù)前給予一定的藥物治療以阻斷傷害性信息的產(chǎn)生及傳遞，從而顯著降低術(shù)中痛和預(yù)防術(shù)后痛。在本研究中， 118例患者術(shù)前注射了鹽酸哌替啶，從而有效減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放、阻滯突觸后受體進(jìn)而抑制了疼痛[5-6]，因此患者的術(shù)中、術(shù)后疼痛明顯比對(duì)照組輕。另外鹽酸哌替啶的不良反應(yīng)較小，我們?cè)诼樽磉^(guò)程中偶爾遇到患者有惡心、嘔吐情況，但暫時(shí)中斷手術(shù)并吸氧后，患者均能完全恢復(fù)。

綜上所述，鹽酸哌替啶副作用小、安全而且鎮(zhèn)痛效果較好，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱偉， 沈彤， 張旭文， 等. 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中的麻醉問(wèn)題[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志， 1997， 11（3）： 130-132.

[2] 林鋒， 馬亦飛， 張惠琴. 局部麻醉與全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果對(duì)比[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2016， 38（3）： 339-341.

[3] 彭洪， 尹金淑， 劉輝， 等. 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)與麻醉選擇[J]. 耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2001， 8（5）： 270-272.

[4] 鄭瑾， 李樹(shù)華， 張良. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生， 2016， 31（8）： 29-32.

[5] 張倩， 尤浩軍. “超前鎮(zhèn)痛”研究進(jìn)展及麻醉中應(yīng)用[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 22（4）： 241-244.

[6] 盧靜， 蘭志勛. 超前鎮(zhèn)痛機(jī)制及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2013， 10（6）： 210-212.