李光芝 孫艷茹 張鳳杰 王振華

慢性自發(fā)性蕁麻疹(CSU)是皮膚科臨床常見病，具有反復(fù)發(fā)作，不易根治的特點(diǎn)[1]。尋找可疑過(guò)敏原是患者的必然訴求，但在平時(shí)診療工作中常規(guī)開展的過(guò)敏原檢測(cè)方法(血清特異性IgE抗體檢測(cè))結(jié)果很難與患者實(shí)際情況相符，達(dá)不到診療需求。自體血清皮膚試驗(yàn)(ASST)是檢測(cè)CSU患者是否存在自身免疫的一個(gè)主要試驗(yàn)，靈敏度約為70%， 特異性為80%，且省時(shí)簡(jiǎn)便[2-4]。本文通過(guò)分析CSU患者血清特異性IgE抗體與ASST結(jié)果的關(guān)系，以期找出臨床遇到的問題原因，并探討一種更有效的檢測(cè)方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2018年4月來(lái)我院就診的305例CSU患者，所有患者均符合《2014版中國(guó)蕁麻疹診療指南》CSU診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并簽署《知情同意書》，其中男165例、女140例，年齡18～62歲，平均(31.64±9.25)歲。另選取100名體檢中心健康志愿者作為對(duì)照組，其中男56名，女44名，年齡20～61年，平均(33.30±9.50)歲。兩組年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6,7]①3天內(nèi)未使用抗組胺藥物，2周未使用多塞平，4周內(nèi)未使用免疫抑制劑。②能配合完成實(shí)驗(yàn)者。③試驗(yàn)區(qū)域無(wú)皮損損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]①妊娠及哺乳期婦女。②患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液等重要器官系統(tǒng)疾病及神經(jīng)、精神疾病者。③患有自身免疫性疾病如結(jié)締組織病患者。④有過(guò)敏性休克病史的患者。⑤伴有過(guò)敏性或非過(guò)敏性呼吸道疾病。

1.4 方法 用一次性采血針抽取患者肘窩靜脈外周血8 mL，分5 mL和3 mL置于2個(gè)不抗凝玻璃試管，分別用來(lái)進(jìn)行血清特異性IgE 抗體檢測(cè)和ASST試驗(yàn)，IgE抗體結(jié)果檢出后與患者核實(shí)是否符合實(shí)際發(fā)病情況。

1.5 血清特異性IgE抗體檢測(cè)[8]取肘窩靜脈外周血5 mL，置無(wú)菌不抗凝玻璃試管，室溫靜置30 min，3000 r/min離心15 min后，分離血清后利用歐蒙“優(yōu)敏”吸入性及食入性過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒(德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司)檢測(cè)血清樹木組合(柳樹/楊樹/榆樹，ts20)，普通豚草(w1)，艾蒿(w6)，螨蟲組合(屋塵螨/粉塵螨，ds1)，屋塵(h1)，貓(e1)，狗(e2)，蟑螂(i6)，點(diǎn)青霉/分枝孢霉/煙曲霉/交鏈孢霉(ms1)，啤酒花(葎草，u80)，蛋清(f1)，牛奶(f2)，花生(fl3)，大豆(fl4)，牛肉(f27)，羊肉(f88)，海魚類組合(fs33)，淡水魚組合(鮭魚/鱸魚/鯉魚，fs34)，蝦(f23)，蟹(f234)這20種變應(yīng)原特異性IgE抗體水平，嚴(yán)格按照說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。結(jié)果判定：采用“EUROLineScan”軟件判讀，條帶的深淺用EAST類別0～6表示，其采用的濃度級(jí)別等同于過(guò)敏原公認(rèn)的RAST(放射過(guò)敏原吸附試驗(yàn))系統(tǒng)。0級(jí)為<0.35 kU/L；1級(jí)為0.35～0.7 kU/L；2級(jí)為0.7～3.5 kU/L；3級(jí)為3.5～17.5 kU/L；4級(jí)為17.5～50.0 kU/L；5級(jí)為50.0～100.0 kU/L；6級(jí)為>100.0 kU/L。0 級(jí)為陰性，患者血清只要有1種特異性IgE 出現(xiàn)陽(yáng)性即計(jì)為陽(yáng)性病例。

1.6 自體血清皮膚試驗(yàn)[9]取肘窩靜脈外周血3 mL，置無(wú)菌不抗凝玻璃試管，室溫孵育30 min，400～500 r/min離心10 min后取血清50 μL在肘窩下10 cm進(jìn)行皮內(nèi)注射，同時(shí)以等量生理鹽水在對(duì)側(cè)同時(shí)進(jìn)行皮內(nèi)注射，作為陰性對(duì)照。于30 min后進(jìn)行觀察，以自體血清誘發(fā)的風(fēng)團(tuán)和紅暈與陰性對(duì)照的大小相比較來(lái)判斷反應(yīng)強(qiáng)度。結(jié)果判定：陰性為血清側(cè)風(fēng)團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)直徑小于對(duì)側(cè)5 mm或者潮紅、紅斑直徑小于對(duì)側(cè)10 mm；弱陽(yáng)性(+)為風(fēng)團(tuán)直徑大于對(duì)側(cè)5 mm或者潮紅、紅斑大于對(duì)側(cè)10 mm；陽(yáng)性(++)為風(fēng)團(tuán)直徑大于對(duì)側(cè)10 mm或者潮紅、紅斑直徑大于對(duì)側(cè)15 mm；強(qiáng)陽(yáng)性(+++)為風(fēng)團(tuán)直徑大于對(duì)側(cè)15 mm或者潮紅、紅斑直徑大于對(duì)側(cè)20 mm。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別的比較采用卡方檢驗(yàn)；年齡、病程的比較采用秩和檢驗(yàn)；ASST陽(yáng)性組和ASST陰性組螨蟲組合血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果的差異性采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；ASST的陽(yáng)性級(jí)別與對(duì)應(yīng)的螨蟲組合血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性采用spearman秩相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 將305例CSU患者變應(yīng)原血清特異性IgE抗體檢測(cè)為陽(yáng)性的過(guò)敏原與實(shí)際病情發(fā)作相關(guān)的過(guò)敏原比較，完全符合率為4.59%(14/305)，部分符合率為23.61%(72/305)，不符合率為71.80%(219/305)。在305例CSU患者中146例螨蟲組合血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為47.87%，螨蟲組合結(jié)果陽(yáng)性及陰性CSU患者在病程、性別、年齡分布上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。100名健康志愿者中9人(9%)變應(yīng)原血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，與CSU患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 在305例CSU患者中177例 ASST結(jié)果為陽(yáng)性，ASST總陽(yáng)性率為58.03%。ASST陽(yáng)性及陰性的CSU患者在性別、年齡的分布上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但ASST陽(yáng)性的CSU患者組病程為2～148個(gè)月，平均(37.36±40.73)個(gè)月，ASST陰性CSU患者組病程為2～120個(gè)月，平均(22.80±24.09)個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ASST陽(yáng)性的CSU患者組病程更長(zhǎng)(表1)。100名健康志愿者中7人(7%)ASST結(jié)果為陽(yáng)性，與CSU患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 ASST及螨蟲組合血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果一般情況比較

注：*卡方檢驗(yàn)，☆秩和檢驗(yàn)

2.3 將305例CSU患者分為ASST陽(yáng)性組(177例)和ASST陰性組(128例)，ASST陽(yáng)性組和ASST陰性組螨蟲組合血清特異性IgE抗體陽(yáng)性率分別為34.46%和66.41%，ASST陽(yáng)性組對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性率低(表2)。對(duì)兩組間螨蟲組合血清特異性IgE抗體結(jié)果行Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果示Z值為-5.221、P<0.05，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 在ASST陽(yáng)性組中，對(duì)ASST的陽(yáng)性級(jí)別與對(duì)應(yīng)的螨蟲組合血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果行相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)。對(duì)其他部分常見變應(yīng)原的特異性IgE抗體和ASST實(shí)驗(yàn)結(jié)果做相關(guān)性分析顯示，屋塵、狗、大豆、蝦也呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表3)。

表2 ASST陽(yáng)性組和ASST陰性組螨蟲組合血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果 例(%)

表3 CSU患者ASST與部分常見變應(yīng)原血清特異性IgE抗體檢測(cè)相關(guān)性分析

3 討論

蕁麻疹主要分為三類[10]：自發(fā)性蕁麻疹、誘發(fā)性蕁麻疹及具有蕁麻疹/血管性水腫的綜合征，其中慢性自發(fā)性蕁麻疹具有頑固性、難治性的特點(diǎn)，現(xiàn)已證明，在CSU中，有25%～45%認(rèn)為自身反應(yīng)性或自身免疫性蕁麻疹(AICU)，可查到Fcε R I及抗IgE功能性自身抗體。自體血清皮膚試驗(yàn)(ASST)是檢測(cè)患者是否存在自身免疫的一個(gè)主要試驗(yàn)，簡(jiǎn)便有效。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[7,11]，ASST陽(yáng)性患者病情更重，癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般抗組胺藥效果欠佳。

本研究顯示CSU患者特異性變應(yīng)原IgE抗體完全符合率僅為4.59%，不符合率高達(dá)71.80%，證實(shí)了目前CSU患者特異性變應(yīng)原IgE抗體檢測(cè)的臨床價(jià)值有限。考慮到慢性自發(fā)性蕁麻疹部分患者跟自身免疫有關(guān)，我們對(duì)305例CSU患者同時(shí)進(jìn)行了變應(yīng)原特異性IgE抗體檢測(cè)和ASST試驗(yàn)，結(jié)果顯示：ASST陽(yáng)性組同陰性組相比病程長(zhǎng)、螨蟲組合抗體陽(yáng)性率低；ASST的陽(yáng)性級(jí)別與部分常見變應(yīng)原如螨蟲組合、屋塵、狗、大豆、蝦血清特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果呈不同程度的負(fù)相關(guān)，ASST陽(yáng)性程度越高，IgE抗體陰性的可能性越大；反之亦然。該研究表明，自身免疫在CSU發(fā)病中具有重要作用，是不可忽視的一大因素。近年來(lái)，隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，關(guān)于CSU發(fā)病機(jī)制有了更多認(rèn)識(shí)。除自身免疫外，嗜堿性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞的異常分布、Th1/Th2細(xì)胞因子失衡、凝血異常等也可能參與了CSU的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[12]。

黃秀英等[13]發(fā)現(xiàn)ASST結(jié)果和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)，建議將慢性蕁麻疹(CU)分為 4種類型 ：自身免疫性CU、變態(tài)反應(yīng)性CU、變態(tài)反應(yīng)和自身免疫共同參與的CU、真正的特發(fā)性CU。我們通過(guò)分析ASST與血清特異性IgE抗體的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)ASST的陽(yáng)性級(jí)別與部分常見變應(yīng)原特異性IgE抗體檢測(cè)結(jié)果呈不同程度的負(fù)相關(guān)，與該分類相符。我們的研究從目前普遍開展的血清IgE檢測(cè)層面，進(jìn)一步證實(shí)了CSU發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和目前檢測(cè)手段的不準(zhǔn)確性。

綜上，我們建議將ASST納入常規(guī)CSU臨床檢測(cè)，對(duì)CSU患者先進(jìn)行ASST檢查，ASST陽(yáng)性程度高的患者可以不進(jìn)行血清特異性IgE抗體的檢測(cè)，ASST陽(yáng)性程度低或陰性的患者可以進(jìn)行血清特異性IgE抗體的檢測(cè)，以期對(duì)慢性CSU患者行更加有效的針對(duì)性的檢查，以便更好地指導(dǎo)臨床分型及治療，節(jié)約醫(yī)療資源。