王岑 ，李彩英，寇晨光，劉曉偉，賈芳瑩，卓利勇

左心耳是由原始左心房形成的呈彎曲鉤狀的盲腔[1]，大量研究表明左心耳與心房顫動（房顫）的發(fā)生及血栓的形成密切相關(guān)。近年來，房顫射頻消融術(shù)及左心耳封堵術(shù)是房顫治療的重要手段，左心耳嵴部或者左心耳基底部為常見的消融部位。本研究旨在針對左心耳與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的相關(guān)參數(shù)進行定量分析，為臨床診斷、治療左心耳相關(guān)疾病提供影像解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：本研究前瞻性分析2016年9月至2017年8月于本院診治的房顫患者94例（房顫組）及冠狀動脈檢查正常并可排除其他心血管疾病的患者80例（對照組）。房顫患者均經(jīng)臨床心電圖確診，其中男性56例，女性38例，平均年齡（57.46±11.68）歲。對照組均為竇性心律，無心臟瓣膜病、冠心病等其他心血管系統(tǒng)疾病的受檢者，其中男性44例，女性36例，平均年齡（56.10±7.83）歲。

排除標準：計算機斷層攝影術(shù)（CT）血管造影（CTA）檢查禁忌者；造影劑過敏者；起搏器植入者及其他心臟內(nèi)置入物者。

掃描技術(shù)：對所有研究對象用philips 256層螺旋CT按照冠狀動脈CTA掃描方案進行檢查。掃描前患者進行呼吸訓(xùn)練，使用美托洛爾對心率過快、心律不穩(wěn)的房顫患者進行控制。掃描時患者采取仰臥位。使用回顧性心電門控技術(shù)，在單次呼氣末屏氣（時間為4～7 s）掃描，控制掃描范圍為氣管分叉下0.5 cm至心臟膈面。在肘靜脈埋置的18G套管針，利用雙筒高壓注射器以4～5 ml/s的流速注入非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ml），劑量為0.8 ml/kg。應(yīng)用造影劑濃度追蹤技術(shù)，當在主動脈根部層面的感興趣區(qū)CT值超過110 HU時觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，管電流280～350 mAs/轉(zhuǎn)，準直128×0.625 mm，螺距0.18，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間330 ms，掃描視野250 mm，根據(jù)患者體重指數(shù)（BMI）值調(diào)整掃描電壓及電流減少掃描劑量。

圖像后處理技術(shù)：應(yīng)用Philips EBW 4.5 工作站將原始圖像重建75% 期相進行后處理[2]。采用容積再現(xiàn)及仿真內(nèi)窺鏡后處理方法對左心耳進行觀察及測量。

左心耳嵴部的分類方法: 左心耳嵴部是一條位于左心耳和左上肺靜脈（LSPV）之間的條形肌束[3]，劉曉偉等[4]根據(jù)其起止點不同，將左心耳嵴部分為3型。A型：自LSPV至左下肺靜脈（LIPV）見圖1，其中，根據(jù)左心耳嵴部與左側(cè)上下肺靜脈之間連接部位的關(guān)系亦存在差異，可分為Ⅰ型（兩者在同一平面上）和Ⅱ型（兩者在非同一平面）。B型：自LSPV至LSPV與LIPV交界處。C型：左上下肺靜脈共干，左心耳嵴部自肺靜脈干上緣至下緣。

測量方法：（1）應(yīng)用仿真內(nèi)鏡技術(shù)觀察左心耳嵴部的類型（圖1）并測量其長度、上緣寬、中部寬、下緣寬（圖2A）；（2）應(yīng)用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)測量左心耳開口LSPV開口、二尖瓣環(huán)的距離（圖2B）；（3）測量左心耳與LSPV之間的最短距離：對軸位上平行于LSPV主干長軸平面進行多平面重組，得到LSPV主干截面圖像，沿LSPV長軸移動圖像觀察LSPV與左心耳的最短距離，測量3次，取最小值（圖2C）；（4）測量左心耳與左回旋支 （LCX）的距離：對軸位上平行于 LCX長軸平面進行多平面重組，得到LCX截面圖像，沿LCX長軸移動圖像觀察與左心耳基部的距離，選取最短距離測量3次，取最小值（圖 2D）。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理分析。對房顫組及對照組臨床資料比較，服從正態(tài)分布的用t檢驗，不服從正態(tài)分布的用Wilcoxon秩和檢驗。采用卡方檢驗比較房顫組不同左心耳嵴部分型患者比例進行統(tǒng)計學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（±s）表示，不服從正態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 左心耳嵴部的各種分型圖

2 結(jié)果

房顫組與對照組一般臨床資料比較（表1）：房顫組體重明顯大于對照組（P＜0.05）。

房顫組與對照組左心耳嵴部分型比較（圖3）：AⅠ型、AⅡ型、B型、C型左心耳嵴部房顫組分別有10例（10. 6%）、38例（40.4%）、38例（ 40.4%）、8例（8.5%）。對照組分別是12例（15. 0%）、51例（78.8%）、8例（10.0%）、9例（11.3%）。房顫組AⅠ型、AⅡ型及C型所占比例較對照組低，B型所占比例較對照組高。

表1 房顫組與對照組一般臨床資料比較（±s）

圖3 房顫組與對照組左心耳嵴部分型比較

房顫組與對照組左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較（表2）：對左心耳到LSPV、LCX的最小距離，左心耳嵴部的嵴長、嵴上緣寬、中部寬、下緣寬，以及左心耳開口至LSPV開口、二尖瓣環(huán)的距離進行定量測量，并對兩組進行比較，房顫組較對照組左心耳到LCX的最短距離及左心耳嵴部長、嵴上緣寬減?。≒＜0.05），左心耳開口到二尖瓣環(huán)的距離、嵴中部寬增大（P＜0.05），左心耳到LSPV的最小距離、左心耳開口至LSPV開口之間距離及左心耳嵴下緣寬差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

房顫組與對照組體表面積標化后左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較（表3）：由于兩組體重存在統(tǒng)計學(xué)差異，故將所得數(shù)據(jù)進行體表標化[5]，結(jié)果顯示房顫組左心耳嵴中部寬、下緣寬同對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），房顫組較對照組左心耳至二尖瓣環(huán)的距離增大（P＜0.05），左心耳至LSPV、LCX的最小距離、左心耳開口至LSPV開口的距離及左心耳嵴部長、嵴上緣寬均減小（P均＜0.05）。

表2 房顫組與對照組左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較[mm, 中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

表3 房顫組與對照組體表面積標化后左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)比較[mm, 中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

3 討論

左心耳位于左心房游離壁左心房室溝處，同周圍臨近結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，其前壁貼近冠狀動脈回旋支近端，與肺動脈根部關(guān)系密切，開口通過嵴樣結(jié)構(gòu)與左肺靜脈相隔。目前射頻消融是治療房顫的重要手段之一，其中左心耳嵴部及左心耳基底部是消融常見的部位或路徑，但是左心耳及左心耳嵴部變異較大，有研究表明，在左心耳嵴部過多消融有導(dǎo)致肺靜脈狹窄的風(fēng)險[6]，有報道表明，房顫患者在進行左心耳基底部消融時由于操作不當，會產(chǎn)生LCX-左心房瘺的風(fēng)險[7]。因此，術(shù)前對房顫患者進行心臟成像檢查可以比較準確地測量左心耳嵴部的長度及寬度，了解左心耳到LCX、LSPV的距離，術(shù)者有效控制導(dǎo)管走向，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

多層螺旋CT檢查在顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能方面具有明顯的優(yōu)越性[8-9]，目前，應(yīng)用于臨床研究的心臟掃描方法大多采用冠狀動脈CTA，掃描完成后，將原始圖像行多時相重建，并傳至工作站，可以清晰地顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)，對房顫患者而言，可以術(shù)前探查有無左心耳血栓及左心耳和肺靜脈的具體解剖結(jié)構(gòu)、探討房顫的發(fā)生機制、隨訪射頻消融術(shù)后有無肺靜脈狹窄等多方面作用。

房顫在中老年發(fā)病率較高，本研究房顫組及對照組的受檢者平均年齡均較大，但兩組比較無明顯差別；房顫組體重明顯高于對照組。有隨訪研究發(fā)現(xiàn)，肥胖可以作為房顫發(fā)生的獨立危險因素，肥胖人群相對體重正常人群房顫發(fā)生風(fēng)險明顯增高[10]，并且可以加重房顫癥狀和負荷。本研究由于房顫組和對照組之間的體重有統(tǒng)計學(xué)差異，將所測參數(shù)均進行體表面積標化后，左心耳到LSPV的最小距離、左心耳開口至LSPV開口的距離房顫組較對照組縮短（P＜0.05），左心耳嵴中部寬兩組未見明顯差異（P＞0.05），表明體重對左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)有影響。

目前階段性肺靜脈電隔離、環(huán)肺靜脈電隔離[11]在臨床上是常見的射頻消融治療方式，兩者均需要對導(dǎo)管進行精準定位，而左肺靜脈與左心耳嵴部貼靠困難，導(dǎo)管容易滑動，局部電位容易變化[12]。受檢者通過心臟 CTA檢查獲得心臟圖像，應(yīng)用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)獲取左心房及肺靜脈的直觀圖像，呈現(xiàn)較真實的左心房-肺靜脈模型，可使術(shù)者對左心耳嵴部進行多角度觀察，提前了解患者的左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖，對手術(shù)有指導(dǎo)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫組和對照組三種左心耳嵴部分型有明顯的差異，房顫組B型較多，而對照組AⅡ型較多，且房顫組B型數(shù)量明顯增多，但是Wongcharoen等[13]研究比較了AⅠ型、AⅡ型和B型三種類型，認為房顫患者同對照者之間三種分型無明顯差異，研究人員考慮可能由于兩項研究納入的人群以及例數(shù)不同，導(dǎo)致其結(jié)果不同。

本研究顯示，左心耳嵴部的寬度不均勻，房顫組及對照組的左心耳嵴部上緣比下緣寬，且對照組更為明顯，同Cabrera等[14]研究結(jié)果相同，這可能同左心耳嵴的上緣有馬歇爾靜脈、豐富的自主神經(jīng)束和一個小的心房動脈有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者左心耳嵴部長和嵴上緣寬比對照組短，并且有統(tǒng)計學(xué)差異，房顫患者在進行環(huán)肺靜脈點隔離時應(yīng)注意左心耳嵴部的形態(tài)及徑線，避免操作時損傷其他結(jié)構(gòu)或組織，使手術(shù)范圍更精確。

冠狀動脈左前降支和LCX與左心耳或其開口非常接近，并且當植入的經(jīng)皮裝置大于20%～40%時容易受創(chuàng)傷[15]。研究者發(fā)現(xiàn)在測量過程中，左心耳與LCX之間經(jīng)常分界不清，左心耳到LCX的最小距離房顫組較對照組減小。有研究表明，絕大多數(shù)患者左心耳基底部和LCX距離較近[16]，因此，在進行左心耳射頻消融術(shù)時，術(shù)者需要對左心耳和左冠狀動脈之間的距離進行了解，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，防止由于操作不當而造成的左心耳穿孔伴LCX的損傷，或者過大的封堵設(shè)備壓迫LCX。

本研究不足之處是未將其他因素（如高血壓、冠心病等）納入房顫組的分組標準，對研究結(jié)果可能產(chǎn)生誤差，但是這也是以后研究的方向之一，此外，LSPV對左心耳開口的影響也需要進一步進行研究。

本研究表明，256層螺旋CT心臟成像可以對左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系及徑線進行客觀研究，用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)可以直觀觀察左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化，研究比較并發(fā)現(xiàn)房顫患者左心耳嵴部分型與竇性心律者有一定差異；同時，房顫患者左心耳到LCX的距離變短，需在手術(shù)過程中注意。房顫患者術(shù)前進行心臟CT成像可以客觀了解左心耳及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床進行左心耳相關(guān)手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。