布魯菌性脊柱炎的診療分析

曾兆清 王彬 李程 等

[摘要] 目的 探討布魯菌性脊柱炎的診斷及治療療效。 方法 回顧2013年9月～2016年9月我院收治的46例布魯菌性脊柱炎患者的診治過程及預后，年齡36～68歲，通過流行病學、臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查及病理學檢查確診，均采取抗布魯菌藥物治療和其他對癥支持治療。觀察治療方法、治療效果及治療療程。 結果 優(yōu)先給予多西環(huán)素、利福平及頭孢類或左氧氟沙星三聯(lián)抗生素抗布魯菌藥物治療，并予以對癥治療，治療成功的患者總療程均需超過半年，治療成功率為84.80%（39/46），復發(fā)率13.04%（6/46）。 結論 通過流行病學、臨床癥狀，結合影像學、實驗室檢查及病理學檢查，本病可作出明確診斷，遵循“早期、長期、足量、聯(lián)合”的原則，如出現(xiàn)神經(jīng)損害等嚴重并發(fā)癥，在抗感染的基礎上可采取手術治療。

[關鍵詞] 布魯菌;脊柱炎;關節(jié)疼痛;神經(jīng)功能損害

[中圖分類號] R516.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0023-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of brucellosis spondylitis. Methods The diagnosis and treatment process and prognosis of 46 patients with brucella spondylitis admitted in our hospital from September 2013 to September 2016 were respectively analyzed. Their age was 36-68 years old. And the patients were diagnosed through epidemiology， clinical manifestations， imaging examination， laboratory examination and pathological examination. And the patients were treated with anti-brucella drug and other symptomatic support treatment. The treatment method， treatment effect and treatment course were observed. Results Doxycycline， rifampicin and cephalosporin or levofloxacin triple antibiotics against brucella and symptomatic treatment were given preferentially. The total treatment course of patients who were successfully cured was more than half a year， and the success rate was 84.80%（39/46）， and the recurrence rate was 13.04%（6/46）. Conclusion Through epidemiology， clinical symptoms， combined with imaging， laboratory examination and pathological examination， the disease can be diagnosed clearly， following the principles of “early period， long-term， adequate dose， combination”. Surgery can be taken on the basis of anti-infection if serious complications such as neurological damage occur.

[Key words] Brucella; Spondylitis; Joint pain; Neurological damage

布魯菌病為我國法定乙類傳染病[1]，是由布魯菌感染引起的人獸共患性傳染病，傳染源為羊、牛、豬等[2]，近年來，布魯菌病發(fā)病人群呈上升趨勢[3-4]，且病情呈逐漸加重趨勢，當布魯菌侵襲椎間盤引發(fā)椎間隙感染時稱為布魯菌性脊柱炎[5]。而布魯菌病引起的脊柱炎占總發(fā)病率的2%～53%[6]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[7]。如不及時治療，患者會致殘，預后差，因而，及早發(fā)現(xiàn)及正確治療具有非常重要的意義?，F(xiàn)將2013年9月～2016年9月我院收治的46例布魯菌性脊柱炎患者的診斷、治療方法及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2016年9月我院收治的46例布魯菌性脊柱炎患者，年齡36～68歲，通過流行病學、臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查及病理學檢查確診，均采取抗布魯菌藥物治療和相應的對癥支持治療。本組46例患者中，男36例，女10例，男女比率3.6∶1，其中42例均有明確病羊接觸史，從事養(yǎng)殖羊和屠宰羊工作的有37例，曾在牧區(qū)生活3例，不明確是否存在動物接觸史1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

46例患者均有發(fā)熱癥狀，體溫峰值在38.5℃以上者占42例，4例患者為低熱，體溫峰值不超過38℃。其中以發(fā)熱起病后逐漸出現(xiàn)關節(jié)疼痛者37例，有9例患者先是出現(xiàn)腰痛癥狀，1～2周后出現(xiàn)發(fā)熱，以腰椎間盤突出、關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等治療無效后出現(xiàn)反復發(fā)熱進而確診，從發(fā)病到確診時間為16～55 d。多數(shù)患者在確診之前曾在多家醫(yī)院反復就醫(yī)?；颊吲R床特點為反復高熱、乏力、大量出汗、腰痛。入院時均有關節(jié)疼痛和活動受限，其中3例活動受限明顯，2例輪椅推入，1例擔架抬入。其中1例患者在院外未確診布魯菌病行局部膿腫切除術后出現(xiàn)頸椎高位截癱，術后組織行病理學檢查結果示布魯菌病而轉來我院。經(jīng)積極的抗感染治療患者最終自動出院。

1.3 診斷標準

本組46例患者診斷均符合我國疾病預防控制中心制定的診斷標準：①流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物（包括觀賞動物）、畜產品、布魯菌培養(yǎng)物等或生活在疫區(qū)內的居民;②臨床癥狀和體征應排除其他疑似疾病;③實驗檢查：病原分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗（虎紅平板凝集試驗、皮內變態(tài)反應試驗僅供初診用）。凡具備①、②項和第③項中的任何一項檢查陽性即可確定布魯氏菌病[8]。其中有18例患者在外院已經(jīng)確診因治療效果欠佳轉來我院。46例患者布氏桿菌試管凝集試驗均為陽性，滴度為1∶160以上，虎紅平板試驗均為陽性，其中血培養(yǎng)培養(yǎng)出布魯菌者22例，陽性率為47%，血培養(yǎng)36～192 h陽性率最高。血沉速度均較正常增加。

1.4 影像學表現(xiàn)

所有患者均行CT或MRI檢查，部分患者行X線檢查。結果顯示MRI檢查尤其是強化MRI檢查能明確顯示患者受損部位異常表現(xiàn)，表現(xiàn)為椎間隙明顯狹窄、軟組織腫脹和脊髓受壓。CT可顯示破壞的椎體，對軟組織受損顯示不清，而X線大部分無異常表現(xiàn)，僅部分表現(xiàn)為椎間隙狹窄。46例患者中腰骶椎受損者為45例，頸椎受損害者1例。第4腰椎明顯有骨質破壞者38例，占82.6%。46例患者中有8例患者合并骶髂關節(jié)炎。

1.5治療方法

對于確診患者，均采用敏感抗生素三聯(lián)治療，利福平（600～900）mg/d、鹽酸多西環(huán)素0.1 g/q12h、頭孢菌素類（頭孢噻肟）或甲磺酸左氧氟沙星連用2～3周，部分不能耐受利福平或因肝損害嚴重者不能應用利福平者6例，更換為多西環(huán)素聯(lián)合阿米卡星（鏈霉素）及頭孢菌素類（頭孢噻肟）或甲磺酸左氧氟沙星治療，同時給予對癥支持治療，疼痛劇烈患者給予止痛藥口服，如布洛芬緩釋膠囊;建議患者在關節(jié)疼痛時臥床休息，在疼痛減輕的情況下佩戴支具下床活動。三聯(lián)抗生素聯(lián)合治療2～3周，一般癥狀改善后改為口服利福平聯(lián)合多西環(huán)素或口服多西環(huán)素聯(lián)合肌注鏈霉素或多西環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星（環(huán)丙沙星）治療，每療程用藥6周，療程中間停藥1周，共治療4～5個療程。

1.6 觀察指標

觀察46例患者的基本治療方案，治療后的病情恢復情況、療程、治療成功率及復發(fā)率。治療成功的標準為患者發(fā)熱及局部疼痛等臨床癥狀消失，復查布氏桿菌試管凝集試驗及虎紅平板實驗呈陰性，血培養(yǎng)陰性，復查CT或MRI示損傷部位異常表現(xiàn)消失，停藥后未再出現(xiàn)不適癥狀?；仡櫺苑治?6例布魯菌病的臨床資料，包括人口資料、各種臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、血清凝集試驗、血培養(yǎng)、影像學等輔助檢查結果、治療方案及轉歸。

2 結果

46例患者感染源多數(shù)為病羊，考慮羊種布魯菌病對人的致病力較強，46例患者中3例患者因椎管內膿腫壓迫脊髓轉至外科進行就診，在抗感染的前提下給予手術治療，術后恢復良好，1例患者因未確診布魯菌病前行膿腫切除術，術后患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，后轉至我科進行內科保守治療效果欠佳，辦理自動出院。所有患者治療1周體溫峰值均有下降，治療2周體溫基本接近正常，但有11例患者有較長時間低熱癥狀，體溫峰值38℃以下。出院后有1例患者隨訪中斷，有4例患者自行停藥，其中有2例患者用藥3個療程后停藥復發(fā)。有2例患者繼續(xù)從事與病羊接觸的工作，再次復發(fā)。治療成功39例，復發(fā)6例，治療需采用三聯(lián)抗生素聯(lián)合用藥，優(yōu)先給予多西環(huán)素、利福平及頭孢類或左氧氟沙星三聯(lián)抗生素抗布魯菌藥物治療，并予以對癥治療，治療成功的患者總療程均需超過半年，治療成功率為84.80%（39/46），復發(fā)率13.04%（6/46）。

3 討論

布魯菌病感染者出現(xiàn)關節(jié)疼痛并發(fā)癥較常見，其中，脊柱感染是最常見的并發(fā)癥，而腰椎為最常見感染區(qū)域[9-10]。部分文獻報道第4腰椎受累最常見，可高達87.5%[11]。我院觀察的布魯菌性脊柱炎大多發(fā)病部位為腰骶部，其中第4腰椎受累及者占82.6%。與文獻基本相符。本研究中，大多數(shù)患者明確的感染源均為病羊，考慮羊種布魯菌感染對人的致病力較強，更容易引起脊柱炎。部分患者有長期低熱，考慮與炎癥壞死吸收有關?；颊叩呐R床癥狀及影像學檢查在布魯菌性脊柱炎的診斷中起著至關重要的作用，如患者出現(xiàn)腰椎疼痛不適癥狀時必須行CT或磁共振檢查，且如果經(jīng)濟條件允許，最好選擇強化磁共振，確診為布魯菌性脊柱炎的患者需要延長治療療程，且治療后最好再行病患部位的影像學檢查。

目前對于布魯菌病性脊柱炎患者是否手術治療仍存在較大爭議，因為大多數(shù)患者經(jīng)抗感染治療后均恢復良好，據(jù)報道稱，布魯菌性脊柱炎需要手術治療者比率為3%～29%[12]。尤其是椎管內膿腫及肉芽腫壓迫脊髓引起嚴重的神經(jīng)功能損害是外科手術的絕對適應證[13]。而在布魯菌性脊柱炎中，神經(jīng)功能損害癥狀的發(fā)生率約為12%[14]。表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常、放射性疼痛、肌力減弱及反射改變等。

本研究中絕大多數(shù)患者通過內科治療獲得痊愈，個別依從性較差患者停藥后復發(fā)。布魯菌為細胞內寄生菌，復發(fā)率較高，經(jīng)系統(tǒng)治療后約10%復發(fā)[8]。據(jù)文獻報道布魯菌病脊柱炎復發(fā)率可達4%～14%，抗生素治療僅6周時復發(fā)率可達55%。

布魯菌性脊柱炎為布魯菌病的亞急性期或慢性期，因而治療周期較長，療程時間短或不遵醫(yī)囑服藥是造成復發(fā)的最重要原因，另外，部分人再次接觸患病動物等傳染源也是造成復發(fā)的一個重要原因。本研究中除部分患者不遵醫(yī)囑用藥外，復發(fā)率較低?？紤]內科抗感染治療在治療布魯菌性脊柱炎中為首選方案。即使有部分需要外科手術治療的患者，也需要應用足量及聯(lián)合抗生素抗感染治療，使患者病情較為穩(wěn)定后再考慮手術治療。聯(lián)合應用抗生素首選利福平聯(lián)合多西環(huán)素、頭孢菌素類或左氧氟沙星三聯(lián)治療，一般建議應用2～3周，發(fā)熱緩解及腰痛癥狀好轉后改為兩聯(lián)抗生素聯(lián)合用藥，兩聯(lián)抗生素一般首選利福平和多西環(huán)素。對于不能耐受利福平的患者，可選擇阿米卡星（鏈霉素）聯(lián)合多西環(huán)素或多西環(huán)素聯(lián)合頭孢菌素類或多西環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星（環(huán)丙沙星）抗感染治療，注意定期復查，觀察藥物的副作用?？偗煶贪肽暌陨峡梢灾斡?，復發(fā)率低。部分患者在應用藥物4～5個療程后仍有腰痛等癥狀的建議再次復查強化磁共振或強化CT，如仍有炎癥，仍需繼續(xù)用藥，隨訪中有1例患者再次接觸病羊，連續(xù)應用8個月的藥物后脊柱炎仍未治愈。因而，治療過程中應避免反復接觸病患動物，以防造成反復感染，病情遷延不愈。對于老年患者，左氧氟沙星有一定的腎損害副作用，可優(yōu)先選擇頭孢菌素，環(huán)丙沙星也可作為老年患者的一個選擇[15]。而阿米卡星或鏈霉素有一定的耳毒性，老年患者也應該慎用，應注意密切觀察，注意療程，如出現(xiàn)眩暈等癥狀應立即停用。據(jù)文獻報道，應用藥物出現(xiàn)副作用后停藥后可逐漸恢復[16，17]。對于無嚴重神經(jīng)損害的布魯菌性脊柱炎患者，早期、長期、足量、聯(lián)合治療非常關鍵。

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（收稿日期：2018-10-18）