田明國(guó)，賈東，劉明奇，楊勇，辛國(guó)軍

（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750002）

1 病例資料

患者男性，67歲，因反復(fù)發(fā)作上消化道大出血于2017年8月28日收住寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科?；颊呷朐呵?5年體檢發(fā)現(xiàn)患“丙型肝炎”，未治療。于入院前15個(gè)月突發(fā)上消化道大出血，經(jīng)住院行內(nèi)鏡下硬化劑注射等治療后好轉(zhuǎn)出院。此后反復(fù)發(fā)作消化道大出血4次，均經(jīng)內(nèi)鏡下注射硬化劑止血治療后好轉(zhuǎn)。

體格檢查：體溫36 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg。鞏膜及全身皮膚黏膜無(wú)黃染，腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹壁軟，全腹無(wú)壓痛，肝臟未觸及，脾臟II度腫大，肝曲無(wú)叩痛，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC 2.29×109/L，HB 85 g/L，PLT 117×109/L；肝功能示：ALT 16 U/L，AST 18 U/L，ALB 35.2 g/L，TBil 9.0 μmol/L；PT 12.6 s，INR 1.07；HCV（+），HCV-RNA＜1.0 E+2（參考值＜1.0E+2）；AFP 0.87 ng/mL。手術(shù)前胃鏡：食道下段重度靜脈曲張，胃底靜脈曲張，食道局部靜脈曲張團(tuán)表面紅色征（+）。手術(shù)前門(mén)靜脈CT血管成像：肝體積較小，肝裂增寬，邊緣呈波浪狀，肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀無(wú)強(qiáng)化低密度影。食管下段及胃底周?chē)?jiàn)多發(fā)增粗及迂曲的血管影。門(mén)靜脈主干有附壁血栓，胃左靜脈（LGV）及腸系膜下靜脈（IMV）均明顯增粗，直徑分別是6.90 mm和5.21 mm并匯入脾靜脈（SV）遠(yuǎn)側(cè)段（圖1），脾形態(tài)飽滿(mǎn)，包膜下見(jiàn)小片狀低密度影，脾靜脈擴(kuò)張迂曲。入院診斷：（1）丙肝肝硬化；（2）門(mén)靜脈高壓癥；（3）食管胃底靜脈曲張；（4）脾功能亢進(jìn)；（5）門(mén)靜脈血栓；（6）內(nèi)鏡下硬化劑治療術(shù)后。

圖1 門(mén)靜脈（PV）系統(tǒng)最大密度投射成像（MIP）顯示胃左靜脈（LGV）及腸系膜下靜脈（IMV）均匯入脾靜脈（SV）

2 術(shù)前討論

劉明奇住院醫(yī)師：患者為老年男性，根據(jù)病史、查體及相關(guān)輔助檢查，目前考慮診斷：丙肝肝硬化后門(mén)靜脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)，門(mén)靜脈血栓，內(nèi)鏡下硬化劑治療術(shù)后。患者脾功能亢進(jìn)及反復(fù)消化道出血病史明確，硬化劑治療效果較差，需行手術(shù)治療解決患者脾功能亢進(jìn)及防止消化道再出血。

楊勇副主任醫(yī)師：患者為丙肝肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，曾反復(fù)消化道出血。胃鏡提示靜脈曲張伴紅色征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查提示脾功能亢進(jìn)。患者手術(shù)指征明確，目前肝功能Child評(píng)分為4分，可行手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)選擇脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，綜合患者術(shù)前心肺功能檢查，患者既往無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病，術(shù)前檢驗(yàn)及檢查未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。

賈東副主任醫(yī)師：患者為肝硬化門(mén)靜脈高壓癥并有多次消化道出血史，目前存在脾功能亢進(jìn)，胃鏡提示食道靜脈重度曲張伴紅色征陽(yáng)性，因此手術(shù)指征明確。術(shù)前檢查未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌，可行手術(shù)治療，但手術(shù)方式選擇有待商榷?；颊咂⑴K明顯增大伴脾功能亢進(jìn)，切除脾臟手術(shù)指證明確，但因多次注射硬化劑，胃及食管下段周?chē)尺B可能較重，使賁門(mén)周?chē)茈x斷困難。閱術(shù)前CT可見(jiàn)胃食道靜脈曲張明顯，冠狀靜脈增粗，并匯入脾靜脈，可采取我科以往開(kāi)展的選擇性分流手術(shù)方式，即通過(guò)脾靜脈橋接行冠腎靜脈分流術(shù)，術(shù)中于脾靜脈近心端結(jié)扎，游離一段脾靜脈與腎靜脈吻合，形成冠腎靜脈分流術(shù)。

田明國(guó)主任醫(yī)師：同意上述醫(yī)師關(guān)于診斷及手術(shù)指征的觀點(diǎn)。在手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)選擇既有效預(yù)防再次出血又保護(hù)肝功能及減少術(shù)后肝性腦病的術(shù)式?；颊咂⑴K增大明顯，且脾功能亢進(jìn)，行脾臟切除手術(shù)指征明確；門(mén)靜脈CT示胃食道靜脈曲張明顯，結(jié)合胃鏡檢查，患者反復(fù)消化道出血應(yīng)為門(mén)靜脈壓力增高導(dǎo)致的胃食道靜脈曲張破裂引起。該患者有接受多次硬化劑注射史，胃和脾臟周?chē)尺B可能較重，不宜行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。目前解決胃食道靜脈曲張出血最好的方式為疏通胃食道靜脈曲張的流出道，使其局部壓力降低?；颊逤T示胃冠狀靜脈匯入脾靜脈，可在完成脾切除后通過(guò)脾靜脈橋接行冠腎靜脈分流術(shù)，從而引流胃食道靜脈血流。同時(shí)要縱行離斷肝胃韌帶、大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜左右靜脈間的交通，使脾胃區(qū)血流與門(mén)靜脈系統(tǒng)血流分開(kāi)，最終使胃食道靜脈血經(jīng)腎靜脈進(jìn)入體循環(huán)，達(dá)到選擇性分流的目的。

3 術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)方法

于2017年9月4日手術(shù)治療，擬施手術(shù)：脾切除聯(lián)合冠腎靜脈分流術(shù)。取左上腹L形切口，長(zhǎng)20 cm，分層切開(kāi)腹壁入腹腔。探查見(jiàn)腹腔內(nèi)有淡黃色腹水300 mL，肝臟呈結(jié)節(jié)硬化，脾臟輕度增大，被大網(wǎng)膜及周?chē)Y(jié)腸和胃包繞并致密粘連，胃周?chē)軘U(kuò)張。近段空腸約80 cm經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂口突入小網(wǎng)膜囊。經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管測(cè)定門(mén)靜脈自由壓力（FPP）為36.5 cmH2O。術(shù)中診斷：丙肝肝硬化后門(mén)靜脈高壓癥、食道靜脈曲張硬化劑注射術(shù)后、門(mén)靜脈血栓、腹腔內(nèi)疝、脾周?chē)尺B。因脾臟被周?chē)K器包裹并致密粘連，無(wú)法實(shí)施脾切除術(shù)。決定經(jīng)脾靜脈-腸系膜下靜脈冠腎分流術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、腹內(nèi)疝復(fù)位術(shù)。

首先將疝內(nèi)容物經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂口拖出復(fù)位，縫合關(guān)閉系膜裂口。用超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，切開(kāi)胰腺下緣后腹膜，將胰腺向上翻轉(zhuǎn)，顯露SV。從IMV匯入處向左游離SV，離斷結(jié)扎從胰腺匯入SV的細(xì)小靜脈屬支，用血管吊帶將SV向下?tīng)恳燥@露LGV，其外徑約7 mm。游離IMV，其外徑約5 mm，向下游離長(zhǎng)度5 cm，離斷后遠(yuǎn)心端結(jié)扎。切開(kāi)腹膜后組織顯露左腎靜脈（LRV）長(zhǎng)度1.5 cm，將IMV近心端與LRV側(cè)壁行端側(cè)吻合，用6-0 Prolene線間斷縫合。在IMV和LGV匯入處的右側(cè)用15 mm Hemo-lok夾閉SV（圖2）。在胰腺上緣分出脾動(dòng)脈，用雙7號(hào)絲線結(jié)扎，于胃角切跡及其與胃大彎垂直處分別離斷結(jié)扎胃右動(dòng)靜脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，自胃角切跡向上離斷肝胃韌帶至肝下緣。再次測(cè)定FPP為36 cmH2O。分別于左膈下、左結(jié)腸旁溝、胰腺下緣置乳膠管引流經(jīng)腹壁另戳口引出固定，關(guān)閉腹腔。手術(shù)出血200 mL，手術(shù)時(shí)間360 min。

圖2 手術(shù)操作圖：白箭頭示血管阻斷夾，SV脾靜脈，SMV腸系膜上靜脈，IMV腸系膜下靜脈，LRV左腎靜脈

4 術(shù)后復(fù)查及隨訪結(jié)果

手術(shù)后第3天拔除胃管，第5天始逐漸拔除腹腔引流。術(shù)后第7天感腹脹，不發(fā)熱，上腹部平掃CT示胰周包裹性積液，血清淀粉酶正常范圍，考慮為淋巴積液，給予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。于術(shù)后20 d康復(fù)出院。出院后給予口服華法林預(yù)防門(mén)靜脈血栓，普耐洛爾降低門(mén)靜脈壓力。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查：患者一般狀況較術(shù)前明顯改善，肝功能無(wú)異常，血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.06×109/L，HB 99 g/L，PLT 130×109/L；胃鏡檢查見(jiàn)原胃、食道靜脈曲張消失；門(mén)靜脈CT血管成像示原門(mén)靜脈主干附壁血栓無(wú)變化，IMV與LRV吻合口通暢，LGV和IMV較手術(shù)前擴(kuò)張，內(nèi)徑分別為8 mm和9 mm，胃脾區(qū)靜脈系統(tǒng)與PV-SMV軸明顯隔開(kāi)（圖3）。術(shù)前術(shù)后對(duì)比，見(jiàn)術(shù)后胃食道靜脈曲張消失，脾臟縮?。▓D4）。術(shù)后隨訪1年，無(wú)消化道出血及肝性腦病發(fā)生，肝功能和血常規(guī)在正常范圍。血管多普勒檢查見(jiàn)IMV與LRV吻合口通暢。

圖3 術(shù)后4個(gè)月門(mén)靜脈三維容積重建（VR）示LGV和IMV增粗，IMV與LRV吻合口通暢，胃脾區(qū)靜脈與PV-SMV軸明顯隔開(kāi)

圖4 術(shù)前（A）與術(shù)后4個(gè)月（B）軸位同一層面CT示術(shù)前胃食道靜脈曲張（A）及術(shù)后靜脈曲張消失、脾臟縮小

5 術(shù)后討論

選擇性分流術(shù)包括遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)[1]、遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)[2]、冠腔分流術(shù)[3-4]以及冠腎分流術(shù)[5-6]。這些手術(shù)共同的特點(diǎn)是選擇性分流胃脾區(qū)的靜脈血，從而在有效防治胃食道靜脈曲張破裂出血的同時(shí)不影響來(lái)自胰腺及腸道的靜脈血進(jìn)入肝臟參與代謝，防止肝萎縮及肝性腦病的發(fā)生。因此，在技術(shù)、設(shè)備以及患者情況滿(mǎn)足要求時(shí)，應(yīng)盡量采取該種手術(shù)。Warren等[7]早在1984年曾報(bào)道經(jīng)脾靜脈-腸系膜下靜脈冠腎分流術(shù)2例?；颊叻謩e因外傷和門(mén)靜脈高壓癥接受過(guò)脾切除術(shù)和脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，因肝硬化門(mén)靜脈高壓癥反復(fù)上消化道大出血再次進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)LGV及IMV均匯入SV且SV仍通暢，一例采取IMV與LRV端側(cè)吻合，另一例行側(cè)側(cè)吻合。兩例均靠近SMV側(cè)結(jié)扎SV，分別于術(shù)后1周和5個(gè)月行血管造影示吻合口通暢，靜脈曲張得到有效減壓，同時(shí)門(mén)靜脈有良好的向肝血流。因IMV與直腸上靜脈叢相交通，在遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)中游離SV時(shí)常將匯入SV的IMV離斷結(jié)扎[1]，并不會(huì)造成結(jié)腸血流障礙。說(shuō)明IMV可以作為SV和LRV間的橋接血管，從而避免使用人造血管或體內(nèi)其他游離血管。本例在手術(shù)前評(píng)估時(shí)見(jiàn)LGV擴(kuò)張并匯入SV，擬行脾切除聯(lián)合冠腎分流術(shù)，即在LGV匯入SV右側(cè)阻斷SV并向左側(cè)游離一段SV與LRV行端側(cè)吻合[5-6]。但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟被大網(wǎng)膜及周?chē)K器致密包裹，無(wú)法完成脾切除術(shù)。又因脾門(mén)處致密粘連，LGV匯入點(diǎn)左側(cè)可游離的SV長(zhǎng)度不夠，也無(wú)法完成遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)IMV擴(kuò)張并匯入SV，與術(shù)前CT評(píng)估一致，因此決定采用不切除脾臟的經(jīng)SV-IMV冠腎分流術(shù)。因IMV較細(xì)，擔(dān)心術(shù)后近期無(wú)法同時(shí)分流來(lái)自SV及LGV的血液，進(jìn)而加重胃食道靜脈曲張，故將脾動(dòng)脈主干結(jié)扎以暫時(shí)減少術(shù)后近期脾靜脈血流負(fù)荷。由于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在較多吻合支，主干結(jié)扎后不會(huì)造成脾臟大面積壞死及膿腫形成，術(shù)中在脾周?chē)胖酶骨灰骺煞乐蛊⑴K缺血滲出致膈下感染。術(shù)后4個(gè)月門(mén)靜脈CT顯示IMV明顯擴(kuò)張，此時(shí)脾臟盡管通過(guò)側(cè)枝血管逐步恢復(fù)到原來(lái)的血流量，但擴(kuò)張的IMV可足以同時(shí)分流來(lái)自LGV和SV的靜脈血，從而達(dá)到有效選擇性降低脾胃區(qū)壓力的目的。