陳華,宋樂明,劉泰榮,朱倫鋒,姚磊,朱賢鑫,曾旻,劉生鋒,黃永明
[江西省贛州市人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院) 泌尿外科,江西 贛州 341000]
目前,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是我國治療腎及輸尿管上段結(jié)石的主要手段,其手術(shù)安全性及有效性已得到充分論證[1]。單純性腎囊腫的治療則常常是使用腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)[2]。對于單純性腎囊腫合并同側(cè)腎及輸尿管結(jié)石的患者,既往臨床外科醫(yī)師常選擇將結(jié)石與囊腫分期手術(shù)治療。分期手術(shù)雖可以較好地治療這兩種疾病,卻給患者帶來較大痛苦及增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。本研究應(yīng)用自主研發(fā)的可吸引金屬清石鞘,行微造瘺經(jīng)皮腎鏡一期治療患者的腎或輸尿管結(jié)石及同側(cè)單純性腎囊腫,取得良好效果。現(xiàn)報道如下:
收集2012年5月-2015年6月本科收治的經(jīng)X線尿路平片(kidney ureter bladder,KUB)和CT等檢查確診腎或者輸尿管結(jié)石合并同側(cè)單純性腎囊腫的患者36例(圖1)。其中,男22例,女14例,年齡36~59歲;腎結(jié)石24例,輸尿管結(jié)石12例(輸尿管結(jié)石位置高于第四腰椎橫突);29例患者為單發(fā),7例為多發(fā)。病例選擇標準:①囊腫均為單發(fā)囊腫,囊腔直徑均>4.0 cm,有手術(shù)指征;②腎周外生性囊腫位置靠背側(cè);③內(nèi)生性囊腫位置與結(jié)石盞位置或者集合系統(tǒng)出口位置較近;④腎盂旁單發(fā)囊腫。病例排除標準:①腎結(jié)石合并嚴重感染的患者;②患側(cè)腎區(qū)有手術(shù)史的患者;③嚴重凝血功能障礙的患者。術(shù)前常規(guī)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng),對于尿常規(guī)白細胞陽性的患者常規(guī)使用抗菌素,尿培養(yǎng)陽性的患者則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗菌素抗炎治療后再進行手術(shù)。
圖1 術(shù)前泌尿系三維CTFig.1 Preoperative imaging of three-dimensional CT of urinary system
患者在腰硬聯(lián)合麻醉后擺截石位,先逆行置入輸尿管導(dǎo)管并留置尿管,輸尿管導(dǎo)管外接加壓生理鹽水袋制造人工腎積水。然后擺俯臥位,腰部稍墊高。使用B超定位,根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果結(jié)合術(shù)中B超影像進行定位穿刺,穿刺針進入目標腎盞,拔出針芯,使用5 ml注射器抽吸,見抽出液體為尿液后置入斑馬導(dǎo)絲,尖刀破皮,固定斑馬導(dǎo)絲后抽出穿刺針,更換筋膜擴張器擴張通道,擴張至16Fr,置入自制16Fr可吸引金屬清石鞘(圖2和3),再置入高清腎鏡。先找到結(jié)石進行鈥激光碎石術(shù),碎石完畢,拔除輸尿管導(dǎo)管,順行放置雙J管。再根據(jù)囊腫位置進一步選擇囊腫內(nèi)切開引流術(shù)或者腎囊腫去頂術(shù)。對于內(nèi)生性囊腫和腎盂旁囊腫等靠近集合系統(tǒng)位置的囊腫,筆者常選用內(nèi)引流術(shù),碎石完成后,進入靠近囊腫位置的腎盞,看見藍色透亮的囊壁,用鈥激光光纖刺破囊壁,然后調(diào)小鈥激光功率,慢慢將部分囊壁燒灼去除,同時吸出囊液,利用金屬鞘將雙J管一端撥至囊腔內(nèi),起到內(nèi)引流效果。術(shù)畢留置16Fr腎造瘺管。對于腎周等外生性囊腫則選擇進行腎囊腫去頂外引流術(shù),先經(jīng)造瘺口留置安全導(dǎo)絲至腎盂,沿導(dǎo)絲退出可吸引清石鞘,再將鞘經(jīng)原通道進入腎周筋膜,根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果及術(shù)中B超影像再次確定腎囊腫位置,在腎鏡輔助直視下應(yīng)用金屬鞘撥開腎周脂肪,找到腎囊腫后,用低頻率鈥激光將囊壁去除,吸出囊液。然后根據(jù)之前留置的斑馬導(dǎo)絲進入患者腎盞內(nèi),留置16Fr造瘺管。6例患者因結(jié)石位置與囊腫位置成角過大,碎石后金屬鞘無法經(jīng)原通道到達囊腫位置,遂另再建立通道治療患者囊腫。
圖2 自制清石鞘Fig.2 Patented sheath
圖3 清石鞘術(shù)中使用Fig.3 Intraoperative use of patented sheath
所有患者在術(shù)后3或4 d復(fù)查CT,明確清石及囊腫治療效果,直徑<0.3 cm的結(jié)石為臨床無意義殘石,視為取石干凈。結(jié)石清除的患者在術(shù)后4或5 d拔除腎造瘺管和導(dǎo)尿管后出院。如結(jié)石殘留較多,則行二期經(jīng)皮腎鏡治療。
36例患者均成功建立經(jīng)皮腎鏡通道,其中6例患者為雙通道,手術(shù)時間為48~96 min,平均(68.5±5.3)min;術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,以退熱等對癥治療后治愈,1例患者出現(xiàn)腎動脈出血,予以高選擇性腎動脈栓塞止血治療后痊愈。未出現(xiàn)周圍臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查CT,36例患者腎囊腫均一期成功處理,34例患者結(jié)石取凈,一期結(jié)石清除率為94.4%,2例鹿角形結(jié)石患者接受2期微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù),結(jié)石也順利取出。36例患者術(shù)后復(fù)查CT顯示囊腫均得到有效治療。見圖4。
圖 4 術(shù)后CTFig.4 Postoperative imaging of CT
近年來,國內(nèi)外同行對泌尿系結(jié)石合并單純性腎囊腫患者的治療進行研究探索,有學(xué)者選用輸尿管軟鏡一期治療多囊腎合并腎結(jié)石的患者,取得良好效果[3-4]。輸尿管軟鏡無法處理腎臟邊緣的囊腫,對于腎下盞與腎盂成角過大的結(jié)石治療效果也較差。有些臨床醫(yī)師則采用先行腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù),再在腹腔鏡直視下穿刺行微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),也取得較好治療效果[5]。但該手術(shù)方法較復(fù)雜,對主刀醫(yī)師及設(shè)備的要求更高,且更耗費手術(shù)時間。筆者運用自制的16 Fr金屬可吸引清石鞘,一期行微造瘺經(jīng)皮腎鏡治療36例此類患者,術(shù)后僅2例鹿角形結(jié)石患者因結(jié)石負荷過大未取凈結(jié)石,其余均一期取石干凈并成功處理囊腫,治療效果良好。僅有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,1例出現(xiàn)腎動脈出血的并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究[6-7]證明,相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),微造瘺經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因其碎石通道較小,具有可降低患者血紅蛋白下降值、更高的清石率和更少的腎臟瘢痕等優(yōu)點,而應(yīng)用筆者自制的可吸引金屬鞘配合負壓吸引行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù),更可以縮短手術(shù)時間,能提高清石效率及降低腔內(nèi)碎石操作的并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。金屬鞘相對于普通剝皮鞘質(zhì)更硬,筆者則利用其質(zhì)硬的特點來尋找位于腎邊緣的囊腫,即通過金屬鞘在腎周上下左右的移動將腎周脂肪撥開,暴露出囊腫位置。
本研究術(shù)中使用的自制金屬清石鞘為16 Fr金屬材料制作的可負壓吸引鞘(沈大公司生產(chǎn)),既往研究[10]顯示,筆者設(shè)計的經(jīng)皮腎微造瘺碎石清石鞘,在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上輔以負壓吸引系統(tǒng),手術(shù)中能夠主動清石,有效降低腎盂內(nèi)壓;硬質(zhì)設(shè)計保證了微造瘺通道不變形和通道最大化,將結(jié)石擊成較大石塊即可吸出,極少出現(xiàn)碎石塊堵塞吸附裝置,從而提高了取石效率。同時,由于其硬質(zhì)結(jié)構(gòu)對穿刺通道具有壓迫作用,可減少出血;由于鏡鞘較小,活動范圍大,能夠輕易進入大部分腎盞和輸尿管上段,便于碎石和清石。
穿刺點的選擇是該手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵點,也是技術(shù)難點,術(shù)前CT的閱讀及術(shù)中B超的應(yīng)用顯得非常重要,需根據(jù)患者的影像學(xué)圖像選擇最合適的穿刺點建立手術(shù)通道,爭取使用單通道一期進行碎石手術(shù)及完成對囊腫的治療。對于部分結(jié)石位置與囊腫位置相距較遠或成角較大的患者,不可盲目追求單通道進行手術(shù),以防止嚴重腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生。而囊液的引流方式,因根據(jù)囊腫具體的位置來選擇。對于靠近集合系統(tǒng)或腎盂旁的囊腫,筆者選用的是囊腫切開內(nèi)引流方法,在碎石取石后,直接通過腎盞到達囊腫位置,利用鈥激光切除部分囊壁,然后利用金屬鞘將雙J管撥至囊腫內(nèi),起內(nèi)引流作用;部分結(jié)石位置與囊腫位置非??拷踔林丿B的,則選擇直接經(jīng)囊腫穿刺進行取石,然后雙J管及造瘺管均留置于原囊腫位置,內(nèi)外引流結(jié)合;對于腎周外生性囊腫,則選用經(jīng)皮腎鏡囊腫去頂術(shù),去除囊壁后吸出囊液。
并非所有的上尿路結(jié)石合并腎囊腫的患者均適用該手術(shù)技術(shù),囊腫位置位于腹側(cè)的患者,通過腎周尋找囊腫創(chuàng)傷大,甚至可能無法尋及囊腫,不適合使用該技術(shù);而有腎區(qū)開放手術(shù)史的患者,腎臟與周圍組織粘連較重,腎周脂肪囊剝離困難,導(dǎo)致?lián)p傷大,也不適合使用該技術(shù)。
綜上所述,應(yīng)用自制清石鞘行微造瘺經(jīng)皮腎鏡一期治療部分上尿路結(jié)石合并同側(cè)單純性腎囊腫,是一種安全而且有效的手術(shù)方式,可以縮短患者手術(shù)時間及整體治療時間,減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān),可部分替代開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù),具有臨床推廣價值。