陳華，宋樂明，劉泰榮，朱倫鋒，姚磊，朱賢鑫，曾旻，劉生鋒，黃永明

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

目前，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是我國治療腎及輸尿管上段結(jié)石的主要手段，其手術(shù)安全性及有效性已得到充分論證[1]。單純性腎囊腫的治療則常常是使用腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)[2]。對于單純性腎囊腫合并同側(cè)腎及輸尿管結(jié)石的患者，既往臨床外科醫(yī)師常選擇將結(jié)石與囊腫分期手術(shù)治療。分期手術(shù)雖可以較好地治療這兩種疾病，卻給患者帶來較大痛苦及增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。本研究應(yīng)用自主研發(fā)的可吸引金屬清石鞘，行微造瘺經(jīng)皮腎鏡一期治療患者的腎或輸尿管結(jié)石及同側(cè)單純性腎囊腫，取得良好效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年5月－2015年6月本科收治的經(jīng)X線尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）和CT等檢查確診腎或者輸尿管結(jié)石合并同側(cè)單純性腎囊腫的患者36例（圖1）。其中，男22例，女14例，年齡36～59歲；腎結(jié)石24例，輸尿管結(jié)石12例（輸尿管結(jié)石位置高于第四腰椎橫突）；29例患者為單發(fā)，7例為多發(fā)。病例選擇標準：①囊腫均為單發(fā)囊腫，囊腔直徑均＞4.0 cm，有手術(shù)指征；②腎周外生性囊腫位置靠背側(cè)；③內(nèi)生性囊腫位置與結(jié)石盞位置或者集合系統(tǒng)出口位置較近；④腎盂旁單發(fā)囊腫。病例排除標準：①腎結(jié)石合并嚴重感染的患者；②患側(cè)腎區(qū)有手術(shù)史的患者；③嚴重凝血功能障礙的患者。術(shù)前常規(guī)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，對于尿常規(guī)白細胞陽性的患者常規(guī)使用抗菌素，尿培養(yǎng)陽性的患者則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗菌素抗炎治療后再進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前泌尿系三維CTFig.1 Preoperative imaging of three-dimensional CT of urinary system

患者在腰硬聯(lián)合麻醉后擺截石位，先逆行置入輸尿管導(dǎo)管并留置尿管，輸尿管導(dǎo)管外接加壓生理鹽水袋制造人工腎積水。然后擺俯臥位，腰部稍墊高。使用B超定位，根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果結(jié)合術(shù)中B超影像進行定位穿刺，穿刺針進入目標腎盞，拔出針芯，使用5 ml注射器抽吸，見抽出液體為尿液后置入斑馬導(dǎo)絲，尖刀破皮，固定斑馬導(dǎo)絲后抽出穿刺針，更換筋膜擴張器擴張通道，擴張至16Fr，置入自制16Fr可吸引金屬清石鞘（圖2和3），再置入高清腎鏡。先找到結(jié)石進行鈥激光碎石術(shù)，碎石完畢，拔除輸尿管導(dǎo)管，順行放置雙J管。再根據(jù)囊腫位置進一步選擇囊腫內(nèi)切開引流術(shù)或者腎囊腫去頂術(shù)。對于內(nèi)生性囊腫和腎盂旁囊腫等靠近集合系統(tǒng)位置的囊腫，筆者常選用內(nèi)引流術(shù)，碎石完成后，進入靠近囊腫位置的腎盞，看見藍色透亮的囊壁，用鈥激光光纖刺破囊壁，然后調(diào)小鈥激光功率，慢慢將部分囊壁燒灼去除，同時吸出囊液，利用金屬鞘將雙J管一端撥至囊腔內(nèi)，起到內(nèi)引流效果。術(shù)畢留置16Fr腎造瘺管。對于腎周等外生性囊腫則選擇進行腎囊腫去頂外引流術(shù)，先經(jīng)造瘺口留置安全導(dǎo)絲至腎盂，沿導(dǎo)絲退出可吸引清石鞘，再將鞘經(jīng)原通道進入腎周筋膜，根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果及術(shù)中B超影像再次確定腎囊腫位置，在腎鏡輔助直視下應(yīng)用金屬鞘撥開腎周脂肪，找到腎囊腫后，用低頻率鈥激光將囊壁去除，吸出囊液。然后根據(jù)之前留置的斑馬導(dǎo)絲進入患者腎盞內(nèi)，留置16Fr造瘺管。6例患者因結(jié)石位置與囊腫位置成角過大，碎石后金屬鞘無法經(jīng)原通道到達囊腫位置，遂另再建立通道治療患者囊腫。

圖2 自制清石鞘Fig.2 Patented sheath

圖3 清石鞘術(shù)中使用Fig.3 Intraoperative use of patented sheath

所有患者在術(shù)后3或4 d復(fù)查CT，明確清石及囊腫治療效果，直徑＜0.3 cm的結(jié)石為臨床無意義殘石，視為取石干凈。結(jié)石清除的患者在術(shù)后4或5 d拔除腎造瘺管和導(dǎo)尿管后出院。如結(jié)石殘留較多，則行二期經(jīng)皮腎鏡治療。

2 結(jié)果

36例患者均成功建立經(jīng)皮腎鏡通道，其中6例患者為雙通道，手術(shù)時間為48～96 min，平均（68.5±5.3）min；術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，以退熱等對癥治療后治愈，1例患者出現(xiàn)腎動脈出血，予以高選擇性腎動脈栓塞止血治療后痊愈。未出現(xiàn)周圍臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查CT，36例患者腎囊腫均一期成功處理，34例患者結(jié)石取凈，一期結(jié)石清除率為94.4%，2例鹿角形結(jié)石患者接受2期微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，結(jié)石也順利取出。36例患者術(shù)后復(fù)查CT顯示囊腫均得到有效治療。見圖4。

圖 4 術(shù)后CTFig.4 Postoperative imaging of CT

3 討論

近年來，國內(nèi)外同行對泌尿系結(jié)石合并單純性腎囊腫患者的治療進行研究探索，有學(xué)者選用輸尿管軟鏡一期治療多囊腎合并腎結(jié)石的患者，取得良好效果[3-4]。輸尿管軟鏡無法處理腎臟邊緣的囊腫，對于腎下盞與腎盂成角過大的結(jié)石治療效果也較差。有些臨床醫(yī)師則采用先行腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)，再在腹腔鏡直視下穿刺行微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，也取得較好治療效果[5]。但該手術(shù)方法較復(fù)雜，對主刀醫(yī)師及設(shè)備的要求更高，且更耗費手術(shù)時間。筆者運用自制的16 Fr金屬可吸引清石鞘，一期行微造瘺經(jīng)皮腎鏡治療36例此類患者，術(shù)后僅2例鹿角形結(jié)石患者因結(jié)石負荷過大未取凈結(jié)石，其余均一期取石干凈并成功處理囊腫，治療效果良好。僅有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，1例出現(xiàn)腎動脈出血的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究[6-7]證明，相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，微造瘺經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因其碎石通道較小，具有可降低患者血紅蛋白下降值、更高的清石率和更少的腎臟瘢痕等優(yōu)點，而應(yīng)用筆者自制的可吸引金屬鞘配合負壓吸引行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，更可以縮短手術(shù)時間，能提高清石效率及降低腔內(nèi)碎石操作的并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。金屬鞘相對于普通剝皮鞘質(zhì)更硬，筆者則利用其質(zhì)硬的特點來尋找位于腎邊緣的囊腫，即通過金屬鞘在腎周上下左右的移動將腎周脂肪撥開，暴露出囊腫位置。

本研究術(shù)中使用的自制金屬清石鞘為16 Fr金屬材料制作的可負壓吸引鞘（沈大公司生產(chǎn)），既往研究[10]顯示，筆者設(shè)計的經(jīng)皮腎微造瘺碎石清石鞘，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上輔以負壓吸引系統(tǒng)，手術(shù)中能夠主動清石，有效降低腎盂內(nèi)壓；硬質(zhì)設(shè)計保證了微造瘺通道不變形和通道最大化，將結(jié)石擊成較大石塊即可吸出，極少出現(xiàn)碎石塊堵塞吸附裝置，從而提高了取石效率。同時，由于其硬質(zhì)結(jié)構(gòu)對穿刺通道具有壓迫作用，可減少出血；由于鏡鞘較小，活動范圍大，能夠輕易進入大部分腎盞和輸尿管上段，便于碎石和清石。

穿刺點的選擇是該手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵點，也是技術(shù)難點，術(shù)前CT的閱讀及術(shù)中B超的應(yīng)用顯得非常重要，需根據(jù)患者的影像學(xué)圖像選擇最合適的穿刺點建立手術(shù)通道，爭取使用單通道一期進行碎石手術(shù)及完成對囊腫的治療。對于部分結(jié)石位置與囊腫位置相距較遠或成角較大的患者，不可盲目追求單通道進行手術(shù)，以防止嚴重腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生。而囊液的引流方式，因根據(jù)囊腫具體的位置來選擇。對于靠近集合系統(tǒng)或腎盂旁的囊腫，筆者選用的是囊腫切開內(nèi)引流方法，在碎石取石后，直接通過腎盞到達囊腫位置，利用鈥激光切除部分囊壁，然后利用金屬鞘將雙J管撥至囊腫內(nèi)，起內(nèi)引流作用；部分結(jié)石位置與囊腫位置非?？拷踔林丿B的，則選擇直接經(jīng)囊腫穿刺進行取石，然后雙J管及造瘺管均留置于原囊腫位置，內(nèi)外引流結(jié)合；對于腎周外生性囊腫，則選用經(jīng)皮腎鏡囊腫去頂術(shù)，去除囊壁后吸出囊液。

并非所有的上尿路結(jié)石合并腎囊腫的患者均適用該手術(shù)技術(shù)，囊腫位置位于腹側(cè)的患者，通過腎周尋找囊腫創(chuàng)傷大，甚至可能無法尋及囊腫，不適合使用該技術(shù)；而有腎區(qū)開放手術(shù)史的患者，腎臟與周圍組織粘連較重，腎周脂肪囊剝離困難，導(dǎo)致?lián)p傷大，也不適合使用該技術(shù)。

綜上所述，應(yīng)用自制清石鞘行微造瘺經(jīng)皮腎鏡一期治療部分上尿路結(jié)石合并同側(cè)單純性腎囊腫，是一種安全而且有效的手術(shù)方式，可以縮短患者手術(shù)時間及整體治療時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，可部分替代開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，具有臨床推廣價值。