中央束止點(diǎn)解剖重建術(shù)治療腱性錘狀指的臨床療效觀察

鄭元波 王朝南 溫新 楊知帆

手指Ⅰ區(qū)指伸肌腱斷裂或撕脫引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形稱(chēng)為錘狀指畸形，臨床較常見(jiàn)[1]。通常來(lái)說(shuō)這種損傷是由于工作或者家務(wù)和體育活動(dòng)從輕微的損傷到大的暴力事件造成[2]。這種損傷導(dǎo)致孤立的軟組織撕脫傷或者伴有伸直受限的骨性骨折。大多數(shù)手外科醫(yī)生治療腱性錘狀指損傷（沒(méi)有任何附著在伸肌腱終點(diǎn)）的第一選擇是采用夾板連續(xù)固定[3]。固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位的方法包括預(yù)制塑料夾板，定制模型熱塑性?shī)A板、鋁墊夾板。然而像自限性淺表創(chuàng)面、背部皮膚壞死、慢性關(guān)節(jié)僵直之類(lèi)的并發(fā)癥延緩愈合的過(guò)程[4]，這對(duì)于固定方法產(chǎn)生了爭(zhēng)議。本研究采用改良內(nèi)部縫合技術(shù)修復(fù)早期術(shù)后的錘狀指畸形，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2012年1月至2016年12月我科采用改良內(nèi)部縫合法結(jié)合克氏針固定技術(shù)治療的11例錘狀指患者，男8例，女3例，年齡20～55歲，平均36歲。均為單個(gè)手指、新鮮閉合性損傷，其中示指1例，中指3例，環(huán)指5例，小指2例。致傷原因：機(jī)器傷5例，生活傷2例，運(yùn)動(dòng)傷3例，打架傷1例（見(jiàn)表1）。臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲畸形，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，上肢外展，采用臂叢阻滯或者局部麻醉，指根部止血帶，C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。DIP關(guān)節(jié)背側(cè)作C形切口，掀起皮瓣，暴露終末伸肌肌腱及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底伸肌腱止點(diǎn)下方1.5mm及遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面2mm處，用一枚直徑0.8mm克氏針橫向平行于關(guān)節(jié)面鉆孔，C型臂X線機(jī)確認(rèn)位置良好。帶雙針的5-0普理靈縫線以改良的方法縫合伸肌腱，將縫針扳直，穿過(guò)骨隧道后從另一側(cè)穿出，與另一端縫線打結(jié)。在打結(jié)之前，保持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直或輕微背伸，用一枚1.0mm克氏針從指尖縱向鉆入，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)確認(rèn)位置良好，將2根縫線打結(jié)收緊固定（見(jiàn)圖1），縫合背部皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2周，囑患者至我院門(mén)診拆線。近端指間和掌指關(guān)節(jié)的屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)在術(shù)后不受限制，大約在術(shù)后4周移除克氏針?？耸厢樢瞥螅膭?lì)患者遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 采用Crawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估錘狀指療效（見(jiàn)表2）。觀察有無(wú)皮瓣壞死、主觀疼痛、感染或指甲畸形等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組11例患者術(shù)后傷口均一期愈合，隨訪時(shí)間4～25個(gè)月（平均14.9個(gè)月）。末次隨訪時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的平均伸指活動(dòng)范圍 5.5°（0°～10°），平均屈指活動(dòng)范圍在64°（50°～80°）。Crawford 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果顯示，5 例為優(yōu)，5例為良，1例為可，優(yōu)良率達(dá)90%。沒(méi)有皮瓣壞死、主觀疼痛、感染或指甲畸形。

表1 患者資料和隨訪結(jié)果

圖1 改良內(nèi)部縫合法（a、b：DIP關(guān)節(jié)背側(cè)做C形切口，掀起皮瓣；c：直徑0.8mm克氏針橫向平行于關(guān)節(jié)面鉆孔；d：將縫針扳直，穿過(guò)骨隧道后從另一側(cè)穿出；e、f：1.0mm克氏針從指尖縱向鉆入，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，2根縫線打結(jié)收緊固定）

表2 Crawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

腱性錘狀指是遠(yuǎn)節(jié)指骨的基底部伸肌腱撕裂而沒(méi)有骨碎片產(chǎn)生[5]。在第一次檢查中這些損傷容易被忽略。一般來(lái)說(shuō)，腱性錘狀指損傷包括小于關(guān)節(jié)表面1/3的小撕裂性骨折，這種骨折通過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的延伸或輕微過(guò)伸的不間斷夾板進(jìn)行治療。然而應(yīng)當(dāng)指出的是，當(dāng)進(jìn)行錘狀指的診斷并且通過(guò)夾板延伸來(lái)對(duì)手指進(jìn)行正確的處理時(shí)，過(guò)早去除夾板也會(huì)導(dǎo)致慢性錘狀手指，其可以產(chǎn)生作為延伸缺陷或天鵝頸畸形的美學(xué)功能并發(fā)癥。

過(guò)去幾十年來(lái)，有關(guān)腱性錘狀指的治療方法很多，然而對(duì)于錘狀指損傷的最佳治療仍有爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管有研究表明治療腱性錘狀指無(wú)需手術(shù)治療[6]，保守治療包括石膏固定、鋁板支架固定等，也有一定并發(fā)癥，夾板固定治療并發(fā)癥包括手指背部潰瘍，皮膚浸漬和指甲畸形。但是在減少并發(fā)癥上仍提倡手術(shù)治療。目前手術(shù)治療的方法較多，如中央滑腱切開(kāi)術(shù)、鋼絲抽出法、微型錨釘固定法[7]、克氏針內(nèi)固定法。如鋼絲抽出法其鋼絲外露，感染風(fēng)險(xiǎn)加大，且皮膚受壓，容易出現(xiàn)皮膚壞死。因此，如何選擇合適的手術(shù)方法治療腱性錘狀指，一直是爭(zhēng)議的問(wèn)題。賈杰等[8]報(bào)道經(jīng)骨隧道線扣技術(shù)腱骨縫合治療腱性錘狀指，吳衛(wèi)東等[9]報(bào)道經(jīng)皮末節(jié)指骨橫行骨隧道縫合法治療腱性錘狀指體會(huì)，均取得滿(mǎn)意療效。

本研究中使用改良Krackow縫合技術(shù)在遠(yuǎn)節(jié)指骨的基部通過(guò)骨性隧道治療腱性錘狀指，取得滿(mǎn)意的效果。該改良的縫合法重建解剖關(guān)系，提供了更大的接觸面積從而使固定更加牢固。由于沒(méi)有外部按鈕的需要，沒(méi)有帶來(lái)不便和不易于感染，從而增加了患者的舒適感和減少并發(fā)癥。在本組患者中，沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如皮膚缺損或者主觀疼痛。所有的患者都達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果，患者遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的平均指伸肌范圍5.5°，平均指屈肌范圍在64°。該改良方法比原來(lái)的方法更具有功能性和可靠性。但仍存在不足，首先本研究病例數(shù)少，得出的結(jié)果僅供臨床參考，需要更進(jìn)一步的大樣本研究。其次隨訪時(shí)間平均14.9個(gè)月，隨訪周期短。最后，在遠(yuǎn)節(jié)指骨的背側(cè)鉆一骨性隧道是一項(xiàng)要求高的技術(shù)。

總之，改良內(nèi)部縫合法對(duì)于提供準(zhǔn)確的解剖固定是非常有效，而且對(duì)于治療腱性錘狀指是可被接受。盡管技術(shù)要求高，改良的方法似乎是一項(xiàng)強(qiáng)有力的替代方案，具有較好的治療結(jié)果，可作為治療腱性錘狀指的方法之一。