國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委（衛(wèi)生計生委）：

為進一步規(guī)范苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙的醫(yī)療服務行為，我委對2009年修訂的《苯丙胺類藥物依賴診斷治療指導原則》再次進行了修訂，并更名為《苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2018年12月26日

（信息公開形式：主動公開）

苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則

為規(guī)范和指導苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）使用相關(guān)障礙的診斷治療工作，2002年原衛(wèi)生部與原國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布了《苯丙胺類興奮劑濫用及相關(guān)障礙的診斷治療指導原則》，并于2009年進行了修訂，修訂后改名為《苯丙胺類藥物依賴診斷治療指導原則》，由原衛(wèi)生部發(fā)布。隨著基礎(chǔ)與臨床研究的發(fā)展與進步，《指導原則》有必要進行更新。為此，國家衛(wèi)生健康委再次組織專家對《指導原則》進行了修訂，形成《苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則》，對臨床表現(xiàn)與診斷標準作了更詳細的描述，并增加了治療目標、原則、療效評價和預防復吸等內(nèi)容。

苯丙胺類興奮劑是指苯丙胺及其同類化合物。常見的包括：苯丙胺、甲基苯丙胺（俗稱冰毒）、3，4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（俗稱搖頭丸）、甲卡西酮（浴鹽、喪尸劑、喪尸藥、喵喵）、麻黃堿、偽麻黃堿和哌甲酯等，其中最常被非法使用的有甲基苯丙胺和3，4-亞甲二氧基甲基苯丙胺等（見附錄1）。苯丙胺類興奮劑具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用，可引起短暫精神異常，包括急性中毒、有害性使用、依賴和戒斷綜合征及各種精神障礙等。

一、臨床表現(xiàn)

（一）急性中毒。通常是短期大量使用苯丙胺類興奮劑后所出現(xiàn)的一種中毒狀態(tài)，臨床表現(xiàn)與所使用的苯丙胺類興奮劑藥理作用及其劑量密切相關(guān)。

1.軀體癥狀：大量濫用苯丙胺類藥物可引起惡心、嘔吐、口渴、出汗、發(fā)熱，頭痛、瞳孔擴大，部分患者可出現(xiàn)咬牙、共濟失調(diào)，血壓升高、心率加快或減慢，嚴重者出現(xiàn)心律失常、循環(huán)衰竭，出血或凝血功能障礙，驚厥、昏迷甚至死亡。

2.精神癥狀：臨床特征以類躁狂狀態(tài)多見，表現(xiàn)為明顯的興奮話多、欣快、激越、失眠、動作增多、性欲亢進、沖動甚至攻擊行為。癥狀較嚴重者可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、幻覺、思維松散、邏輯性差、判斷能力下降、妄想、注意力渙散、刻板動作或言語等。

（二）有害性使用。有害性使用是指因使用苯丙胺類興奮劑造成了軀體或心理(精神)上有臨床意義的損害，常由急性中毒、對身體的直接或間接損害所致，患者知道自己的使用模式會造成損害，仍然繼續(xù)使用。

1.軀體損害：包括因使用苯丙胺類興奮劑直接導致的軀體問題，如頭痛、高血壓、上消化道潰瘍甚至出血等；或?qū)е录韧膊〉募又兀换蜷g接導致的軀體問題，如牙齒損害、靜脈使用導致的皮膚損傷、膿腫、潰瘍、蜂窩組織炎、壞死性血管炎等，以及因不恰當?shù)淖⑸浠蛐孕袨閷е碌娜祟惷庖呷毕菪圆《靖腥荆℉IV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染等。

2.精神損害：包括失眠、情緒易激惹、焦慮、抑郁及原有的性格特征更加突出等；或者使原有的精神癥狀復發(fā)或加重等。

（三）依賴綜合征。反復或持續(xù)使用苯丙胺類興奮劑導致的一組異常生理、行為和認知綜合征?；颊邔Ρ奖奉惻d奮劑使用極大優(yōu)先于其他活動，出現(xiàn)對苯丙胺類興奮劑使用失控及強烈的心理渴求。表現(xiàn)為精神依賴及軀體依賴，軀體依賴癥狀的嚴重程度與濫用苯丙胺類興奮劑的種類和程度相關(guān)。

1.軀體依賴：是指個體反復使用苯丙胺類興奮劑所導致的一種機體病理性適應狀態(tài)，機體需要一定血藥濃度的成癮物質(zhì)才能維持其正常功能，包括耐受性增加和戒斷綜合征。耐受性增加主要表現(xiàn)為使用同樣劑量的苯丙胺類興奮劑時出現(xiàn)藥效減弱。因此，需通過增加使用劑量與頻率，或者改變使用方式，如由吸入改為注射，來達到想要的效果。戒斷癥狀表現(xiàn)詳見下述戒斷綜合征。

2.精神（心理）依賴：表現(xiàn)為對苯丙胺類興奮劑強烈的心理渴求和對苯丙胺類興奮劑失控性使用，難以控制使用時間與劑量，可有強迫性覓藥行為，精神依賴是依賴綜合征的核心特征。

（四）戒斷綜合征。長期反復大劑量使用苯丙胺類興奮劑會導致機體出現(xiàn)適應性改變，一旦停止或減少使用劑量后，個體通常在4～24小時內(nèi)會出現(xiàn)一系列與苯丙胺類興奮劑藥理作用相反的心理、生理癥狀群。苯丙胺類興奮劑戒斷綜合征以精神癥狀為主，軀體癥狀相對較輕。主要包括食欲增加、頭暈、昏沉感、嗜睡、睡眠增多或失眠、生動而不愉快的夢、疲乏、注意力不集中、焦慮、抑郁、動力缺乏、精神運動性遲滯或激越、多疑等。苯丙胺類興奮劑戒斷癥狀一般持續(xù)1～2周。

（五）譫妄狀態(tài)。苯丙胺類興奮劑所致譫妄狀態(tài)多與急性中毒有關(guān)，多在不良軀體狀況基礎(chǔ)上發(fā)生。主要表現(xiàn)為意識障礙，如意識模糊、清晰度下降，感知覺障礙及行為紊亂，如生動的幻覺、錯覺、精神運動性興奮、刻板動作等。自主神經(jīng)功能亢進，如大汗、心動過速、震顫等?；颊叱Ｓ杏洃浾系K，恢復后對譫妄時的表現(xiàn)存在遺忘或部分遺忘。如患者無嚴重軀體疾病，停用苯丙胺類興奮劑并及時處理，癥狀持續(xù)時間一般較短，預后良好。

（六）精神病性癥狀。長期或大量使用苯丙胺類興奮劑可導致類似偏執(zhí)型精神分裂癥的癥狀。常見的癥狀包括幻聽、幻視、關(guān)系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、內(nèi)心被揭露感、怪異或不尋常思維內(nèi)容、思維中斷、言語紊亂、行為紊亂或緊張癥等，也有報道出現(xiàn)虛無妄想、冒充者綜合征等罕見癥狀。患者在精神癥狀的影響下可出現(xiàn)明顯的興奮激越及沖動攻擊行為。病程一般較短暫，持續(xù)時間大多不超過1個月，最長不超過6個月。

（七）苯丙胺類興奮劑所致的其他精神障礙。

1.心境障礙：在苯丙胺類興奮劑使用的各階段均可出現(xiàn)。急性較大劑量使用苯丙胺類興奮劑可導致心境高漲，患者主觀體驗到頭腦靈活、精力充沛和愉快感，興奮、話多、活動增加、易激惹、性欲亢進，嚴重者類似躁狂發(fā)作。在急性戒斷期可出現(xiàn)倦怠、乏力、沮喪、情緒低落、快感缺失等，類似抑郁發(fā)作，患者為擺脫抑郁情緒往往再次尋求使用苯丙胺類興奮劑。多數(shù)患者在戒斷后或慢性使用過程中會出現(xiàn)不同程度的抑郁，癥狀包括煩躁、易怒、悲觀、少語少動、疲勞感、嗜睡等，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭或企圖。少數(shù)患者可表現(xiàn)雙相障礙，并可合并精神病性癥狀。隨著戒斷時間的延長及給予相應治療后，上述心境障礙的癥狀一般會逐漸緩解或康復。

2.焦慮障礙：在苯丙胺類興奮劑使用時或戒斷期間均可出現(xiàn)驚恐障礙，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的心慌、胸悶、心悸、呼吸短促、出汗、緊張、恐懼、乏力等，嚴重者出現(xiàn)瀕死感，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等，很少超過1小時也可出現(xiàn)類似于廣泛性焦慮障礙的癥狀，表現(xiàn)為過分緊張、坐立不安、心神不定等，害怕或擔心日常生活事件或活動，明知無意義但無法擺脫，為此苦惱，常伴情緒低落與睡眠障礙。癥狀表現(xiàn)類似于原發(fā)性焦慮障礙，有使用苯丙胺類興奮劑的客觀證據(jù)。

3.性功能障礙：性功能障礙與苯丙胺類興奮劑使用密切相關(guān)，可發(fā)生在使用苯丙胺類興奮劑的不同時期。男性性功能障礙表現(xiàn)包括性欲障礙（性欲增強或降低）、勃起障礙（或持續(xù)障礙）和射精障礙（射精延遲）等；女性主要表現(xiàn)性欲障礙（性欲增強或降低），如性高潮障礙、性興趣/喚起障礙等。一般來說，使用早期可導致性功能亢進，慢性使用常常導致性功能降低。

4.睡眠障礙：睡眠障礙可發(fā)生在苯丙胺類興奮劑使用不同時期，急性中毒時表現(xiàn)為失眠，對睡眠的需求減少，睡眠潛伏期和連續(xù)性紊亂，快眼動睡眠與慢波睡眠減少。戒斷期睡眠障礙很常見，主要表現(xiàn)為困倦、入睡困難、睡眠效率低，夜間覺醒次數(shù)增加，睡眠時間減少，次日自覺精力不足等。抑郁焦慮情緒會加重睡眠障礙或互為因果。

5.認知功能障礙：普通人偶爾使用苯丙胺類興奮劑可增強某些方面認知，如注意力更加集中、警覺性增強、工作效率提高，這是部分患者最初使用苯丙胺類興奮劑的原因。但隨著使用劑量與頻率增加，可導致認知功能障礙，如在急性中毒及譫妄時，患者意識清晰度下降、定向障礙，可出現(xiàn)幻覺、錯覺、妄想等感知覺與思維障礙。長期濫用苯丙胺類興奮劑可導致持久認知功能損害，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意力、控制力及學習記憶功能損害。苯丙胺類興奮劑所致認知損害與高危行為、治療依從性差和復吸密切相關(guān)。目前認為苯丙胺類興奮劑所致認知功能在持續(xù)戒斷及治療后可部分改善或康復。

（八）苯丙胺類興奮劑所致的常見軀體并發(fā)癥。長期使用苯丙胺類興奮劑可導致許多軀體并發(fā)癥，其中以心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)并發(fā)癥較常見。

1.心血管系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑對外周交感神經(jīng)產(chǎn)生擬交感興奮作用，可導致心動過速、心律失常、心肌缺血及急性高血壓、心力衰竭甚至猝死。血管的急劇收縮和血壓的升高會引起缺血性和出血性腦卒中。

2.神經(jīng)系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑有較強的神經(jīng)毒性，長期使用會出現(xiàn)多巴胺功能缺陷相關(guān)的障礙，如肌張力障礙、肌陣攣、共濟失調(diào)、不自主運動等各類運動障礙。

3.消化系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑可抑制攝食中樞，導致食欲下降、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等。慢性苯丙胺類興奮劑濫用者常出現(xiàn)口干、牙周疾病、齲齒、牙齒磨損等，俗稱“冰毒口腔”。

4.內(nèi)分泌系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑可直接或間接影響內(nèi)分泌系統(tǒng)導致血糖升高，慢性患者可導致糖耐量異?；虿l(fā)糖尿病、甲狀腺功能亢進。

5.運動系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑的中樞興奮作用可表現(xiàn)為頭頸部肌肉緊張、磨牙、肢體活動增加。大劑量使用可導致刻板樣動作、震顫、抽搐，肌肉過度收縮、高熱等會損傷肌細胞膜，引起橫紋肌溶解。

6.其他：苯丙胺類興奮劑急性中毒時可導致惡性高熱。苯丙胺類興奮劑的性興奮作用增加HIV、乙型肝炎和丙型肝炎、梅毒等性傳播疾病的風險。有研究發(fā)現(xiàn)苯丙胺類興奮劑具有免疫損傷作用，直接或間接參與HIV感染及發(fā)病過程。

二、評估與診斷

（一）評估。全面評估及確定癥狀是診斷的基礎(chǔ)。評估內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、精神檢查，以及相關(guān)輔助檢查等。

1.病史采集：病史采集對于診斷苯丙胺類興奮劑相關(guān)障礙至關(guān)重要，需要通過對患者及其他知情者的訪談來獲得詳細的病史資料。訪談前，盡量了解關(guān)于患者所有相關(guān)可查閱到的資料。在訪談中，需要掌握良好的溝通技巧，首要任務是建立良好的醫(yī)患關(guān)系以獲得患者信任與配合，訪談過程中要充分尊重患者、表達共情，積極傾聽并關(guān)注患者非言語行為，靈活運用開放性和封閉式提問等訪談策略，保證評估過程的安全性和隱私性，以增加患者的依從性。與其他知情人訪談或獲取相應客觀檢測指標有助于核實信息的正確性。訪談重點內(nèi)容如下：

（1）目前使用苯丙胺類興奮劑情況，包括是否還使用其他成癮性物質(zhì)；若使用，是何種物質(zhì)，使用的劑量和頻度如何。特別要了解入院前1周所有的情況。

（2）目前有哪些臨床癥狀，構(gòu)成何種綜合征。

（3）患者這些臨床表現(xiàn)與苯丙胺類興奮劑使用時間、劑量的關(guān)系如何。

（4）是否存在可能影響臨床表現(xiàn)的其他因素，如軀體與精神疾病、應激源、其他成癮物質(zhì)使用等。

（5）患者是否有苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙不能解釋的精神癥狀。

（6）風險評估，如有無自殺、沖動攻擊等風險。

（7）如果患者不合作，重要的是判斷精神障礙與苯丙胺類興奮劑使用的關(guān)系，以及對自殺、沖動、攻擊行為進行風險評估。

2.體格檢查：詳細的體格檢查可以全面評估患者的軀體情況，尤其要注意意識狀態(tài)、生命體征、感染相關(guān)的體征、急性中毒和慢性苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)軀體并發(fā)癥等。

3.精神檢查：包括對一般情況、感知與思維異常、情感活動和意志行為、認知功能等的完整評估。特別要注意對患者進行包括沖動、攻擊、自殺等方面的風險評估。評估同時應進行相應的詳細記錄。

4.輔助檢查：包括苯丙胺類興奮劑生物學檢測、實驗室檢查、影像學檢查和相關(guān)心理學量表評估等。

（二）診斷。參照國際疾病分類第十版（ICD-10）中使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙的診斷標準（見附件2），在全面檢查評估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者苯丙胺類興奮劑使用史及相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查和精神科檢查，以及實驗室檢查等結(jié)果進行診斷。診斷要點如下：

1.苯丙胺類興奮劑急性中毒：一般是急性大量使用苯丙胺類興奮劑所致的生理、心理精神癥狀群，急性中毒往往和劑量密切相關(guān)，是一種短暫現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)主要與其藥理作用密切相關(guān)。生理方面表現(xiàn)有瞳孔散大、血壓和心率增加，精神方面表現(xiàn)為精神運動性激越、興奮、欣快、思維混亂、偏執(zhí)，過分警覺、焦慮、緊張、刻板行為等。嚴重者可出現(xiàn)中毒性譫妄狀態(tài)。

2.苯丙胺類興奮劑有害性使用：過去12個月或者至少1個月因使用苯丙胺類興奮劑造成了臨床上軀體或精神健康的顯著損害，患者常知道這種使用模式造成健康傷害，常由急性中毒、對身體器官或系統(tǒng)的直接或間接損害所致。

3.苯丙胺類興奮劑依賴綜合征：過去12個月或至少持續(xù)1個月的慢性、反復或持續(xù)的物質(zhì)使用，典型特征為反復或失控性持續(xù)使用苯丙胺類興奮劑。患者往往連續(xù)數(shù)天使用苯丙胺類興奮劑以追求藥物興奮快感，直至藥效減弱，此時出現(xiàn)情緒低落、極度疲勞的耗竭狀態(tài)，患者不得不停止使用數(shù)天，如此重復循環(huán)，苯丙胺類興奮劑使用處于失控狀態(tài)，伴發(fā)系列軀體與精神健康問題，影響其家庭、職業(yè)和社會功能。

4.苯丙胺類興奮劑戒斷綜合征：停止或減少苯丙胺類興奮劑使用后出現(xiàn)的一組癥狀或體征，可表現(xiàn)為極度的疲勞與情緒抑郁及食欲增加等，伴有快感缺失與渴求使用苯丙胺類興奮劑，常需要數(shù)天的休息與恢復，嚴重者出現(xiàn)自殺觀念與行為。

5.苯丙胺類興奮劑所致精神障礙：使用苯丙胺類興奮劑期間或之后不久，出現(xiàn)的精神病性綜合征（如幻覺、妄想、興奮或木僵、抑郁、躁狂等）。只要不再繼續(xù)使用更多的藥物，上述癥狀多數(shù)持續(xù)時間較短，大多數(shù)典型病例在1月內(nèi)部分緩解。如果肯定患者沒有繼續(xù)使用苯丙胺類興奮劑，但癥狀長期持續(xù)存在，則應考慮與其他精神疾病，如精神分裂癥共病問題。

（三）診斷步驟。在全面病史采集并明確患者有成癮物質(zhì)使用史的基礎(chǔ)上，通過對精神癥狀進行分析，提出診斷假設(shè)，鑒別診斷與明確診斷及隨訪與驗證診斷五個基本步驟來明確診斷。當患者同時存在苯丙胺類興奮劑使用障礙與精神癥狀時，要注重苯丙胺類興奮劑所致精神障礙與原發(fā)的精神障礙的鑒別診斷，重點通過分析精神障礙是否“獨立”于苯丙胺類興奮劑使用，確定是否同時存在其他原發(fā)的精神障礙。

（四）鑒別診斷。苯丙胺類興奮劑使用相關(guān)障礙臨床表現(xiàn)復雜，在不同的發(fā)生、發(fā)展階段具有不同的臨床特征。苯丙胺類興奮劑急性中毒與戒斷過程中可出現(xiàn)各種精神癥狀，需要與精神疾病相鑒別；苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床癥狀與精神分裂癥、抑郁癥、雙相障礙等精神障礙類似，需要通過全面分析進行鑒別診斷。

1.急性中毒與原發(fā)的精神障礙：在苯丙胺類興奮劑急性中毒過程中，可出現(xiàn)興奮、激越、抑郁、精神病性癥狀等類似于其他非藥物所致精神障礙，如精神分裂癥、雙相障礙、焦慮抑郁障礙的癥狀。鑒別要點：后者缺乏苯丙胺類興奮劑使用史；前者是在苯丙胺類興奮劑使用過程中、使用后不久出現(xiàn)，并具有苯丙胺類興奮劑中毒的其他特征性癥狀，如鮮明、生動、且恐怖的視幻覺，關(guān)系妄想、被害妄想等，而且精神癥狀持續(xù)時間較短，隨著藥物代謝，癥狀緩解或痊愈。

2.苯丙胺類興奮劑所致精神障礙與原發(fā)的精神障礙鑒別要點：前者與苯丙胺類興奮劑使用關(guān)系密切；而后者無苯丙胺類興奮劑使用史，具有其相應精神障礙的臨床與病程特點。部分患者可能存在共病的情況，鑒別診斷的重點在于精神障礙是否“獨立”于苯丙胺類興奮劑使用，即是否屬于“共病”，詳見下述共病的鑒別診斷。

3.其他成癮物質(zhì)使用相關(guān)障礙：藥物濫用者常伴有多種成癮物質(zhì)使用，雖然發(fā)展到依賴狀態(tài)的患者具有類似的行為特征，但不同成癮物質(zhì)具有不同的藥理特征，患者使用后的生理與心理體驗不同，戒斷后特征性癥狀也有所差異。可以通過患者的病史及尿或者血液毒品及代謝產(chǎn)物檢測來進行鑒別診斷。臨床上一般根據(jù)目前主要使用的成癮物質(zhì)來進行診斷，但如果患者目前同時滿足多種成癮物質(zhì)依賴診斷標準，可同時診斷多種藥物依賴。

4.精神疾病共?。号c其他物質(zhì)依賴類似，苯丙胺類興奮劑使用者共患其他精神疾病比例較高，當患者同時存在苯丙胺類興奮劑使用與精神癥狀時，需要對兩者的關(guān)系進行綜合分析，與其他原發(fā)的精神障礙鑒別，區(qū)分兩者是否是相互獨立的疾病即共病。鑒別的關(guān)鍵是分析精神疾病是否獨立于苯丙胺類興奮劑使用。

（1）苯丙胺類興奮劑使用的方式：苯丙胺類興奮劑所致相關(guān)精神障礙一般發(fā)生在大量使用或者慢性使用者，因此患者除了存在精神癥狀外，還具有苯丙胺類興奮劑依賴的臨床特征。

（2）苯丙胺類興奮劑使用與精神障礙的關(guān)系：重點確定精神癥狀是否與苯丙胺類興奮劑使用密切相關(guān)。如精神癥狀出現(xiàn)在急性中毒或戒斷期，精神障礙與苯丙胺類興奮劑使用存在消長關(guān)系，苯丙胺類興奮劑使用所致精神障礙可能性大。從發(fā)生時間來看，苯丙胺類興奮劑所致精神障礙是在成癮物質(zhì)使用之時或者不久后發(fā)生，如果在成癮物質(zhì)使用之前就已經(jīng)存在精神障礙，共病可能性大。從精神障礙持續(xù)時間來看，苯丙胺類興奮劑所致精神障礙持續(xù)時間一般較短，ICD-10描述大多數(shù)患者在1～6個月內(nèi)緩解或痊愈，DSM-5描述精神障礙一般在停止苯丙胺類興奮劑使用后1個月內(nèi)緩解，但人格與認知功能損害可能持續(xù)存在，而其他非藥物所致精神障礙具有其各自的病程特點。

三、治療

苯丙胺類興奮劑依賴（成癮）與其他物質(zhì)依賴類似，是一種慢性、復發(fā)性腦病，具有復雜的生物、心理和社會學因素。成癮前可能就有社會、家庭、心理問題，成癮后又導致患者軀體、心理、家庭、社會一系列不良后果。戒斷后，許多醫(yī)學、心理社會因素都可導致復發(fā)。成癮的治療與康復是一個長期的過程，需采取生物、心理、社會綜合干預模式，治療不僅僅針對成癮物質(zhì)使用問題，應樹立以患者為中心全病程治療的理念。對治療效果的評估也需要從成癮物質(zhì)濫用、軀體及精神健康、家庭社會功能、法律問題等方面全面評估，而不是僅采用復吸率來評估成癮治療效果。

（一）治療概述。

1.治療目標與基本原則

對于苯丙胺類興奮劑依賴的患者，應根據(jù)個體化評估結(jié)果及其自身與家庭社會資源確定治療目標。成癮治療的主要目標包括以下幾個方面：①控制或停止使用苯丙胺類興奮劑；②防止、減少復發(fā)；③改善軀體與精神健康；④改善家庭及社會功能，促進回歸社會；⑤減少相關(guān)危害。

治療的基本原則包括：①個體化、綜合性治療措施；②足夠的治療時間，對大多數(shù)患者來說至少需要3個月的治療時間；③重視心理行為治療；④積極治療共患的精神、軀體障礙。

2.治療的核心內(nèi)容

完整的治療應當包括急性脫毒、康復、預防復發(fā)與回歸社會三個階段。研究發(fā)現(xiàn)，治療并非需要自愿才有效，來自家庭、就業(yè)或司法系統(tǒng)的壓力都能增加患者治療參與率，提高治療效果。定期監(jiān)測成癮物質(zhì)使用可幫助患者保持戒斷狀態(tài)，并為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。另外，需要對艾滋?。℉IV/AIDS）和其他傳染病進行評估與干預。需要強調(diào)的是，康復是一個長期的過程，與慢性精神障礙、軀體疾病一樣，復發(fā)往往不可避免，應采用慢性疾病治療理念對成癮者進行長期治療與康復。

不論患者處于何種治療階段及治療環(huán)境，采用何種治療模式，治療均包括以下核心內(nèi)容：治療評估、治療計劃及包含三種基本干預方法即藥物治療、心理行為治療和社會干預的綜合治療措施等。只有包括這些核心要素的治療才能獲得最佳治療效果。

3.療效評價

成癮治療是一個長期、綜合和系統(tǒng)的治療，治療幾乎涉及患者生活的所有方面，如軀體、心理、個人家庭和社會支持系統(tǒng)等。治療過程是幫助患者恢復或重建多方面功能的過程，在治療過程中患者每個方面改善和進步都是療效的體現(xiàn)，而不是僅關(guān)注患者是否使用成癮物質(zhì)，即是否復發(fā)，而應該采取多方面綜合評價方法，包括軀體健康狀況、認知/行為改變、成癮物質(zhì)使用情況、法律相關(guān)問題、職業(yè)功能、家庭功能和社會功能狀況。

（二）急性中毒的治療。

1.一般處理

（1）將患者置于安靜環(huán)境中，嚴密監(jiān)測生命體征變化，建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，維持水、電解質(zhì)平衡。

（2）服藥時間不超過4小時，可以催吐洗胃或使用藥用炭，促進排泄。在沒有嚴重并發(fā)癥時可以酸化尿液加速排泄，口服氯化銨0.5g，每3～4小時1次。但如果出現(xiàn)高熱、橫紋肌溶解、嚴重酸中毒等嚴重并發(fā)癥時則不能酸化尿液。

（3）應當盡量避免使用約束軀體的方法來控制激越，因使用約束增加高熱與橫紋肌溶解的危險，導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.軀體并發(fā)癥

（1）高熱：高熱后會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，導致代謝紊亂和臟器損害，高熱所致的死亡率較高，因此要積極快速降溫、嚴密心電監(jiān)護，保護腦細胞，可適當使用鎮(zhèn)靜藥物防止患者躁動不安而加重病情。補液維持機體的水、電解質(zhì)平衡及糾正代謝性酸中毒和高鉀低鈉血癥，預防器官功能衰竭。在早期可以堿化尿液，防止肌紅蛋白對腎臟的損害，監(jiān)測尿量?？梢允褂眉∪馑沙趧┑で郑―antrolene）治療高熱。

（2）橫紋肌溶解：臨床表現(xiàn)為肌肉疼痛、壓痛和腫脹等。如果尿隱血實驗陽性而鏡檢無明顯紅細胞，血清肌酶高于正常值5倍，則提示橫紋肌溶解，確診有賴于肌紅蛋白測定（血肌紅蛋白＞80ng/ml，尿肌紅蛋白＞20ng/ml）。治療上主要是保護腎功能，監(jiān)測出入水量，大量補液，堿化尿液和使用抗氧化劑來保護腎小管細胞。如果發(fā)生急性腎衰，則需要透析治療。

（3）急性冠脈綜合征：苯丙胺類興奮劑使用可導致心率增加、心動過速、心悸、血壓升高，有時會導致心肌梗死或中風，因胸痛被診斷為急性冠脈綜合征者常見，除了避免使用β腎上腺素能受體拮抗劑與拉貝洛爾外，治療與非藥物所致的該綜合征相似。治療主要措施：①讓患者絕對臥床休息12～24小時，禁食至胸痛消失。建立靜脈通道，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧監(jiān)測，準備除顫儀。②解除疼痛，使用嗎啡2～4mg靜脈注射，注意低血壓和呼吸抑制。③抗血小板治療，無禁忌證者立即給予阿司匹林300mg口服，此后改為100mg/d維持。④心肌營養(yǎng)治療：給予葡萄糖-胰島素-鉀溶液中加入ATP和輔酶A營養(yǎng)心肌。條件有限者，盡早轉(zhuǎn)至心血管?？圃\斷、治療。

（4）高血壓：應監(jiān)測患者血壓，當出現(xiàn)血壓升高時應對癥處理，禁止使用β腎上腺素能受體拮抗劑如普萘洛爾或艾司洛爾，因有加重血管收縮與血壓升高的風險。常用的血壓控制藥物如鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑等可以使用。根據(jù)患者的實際情況和不同類型降壓藥物的不良反應來選擇合適的藥物，原則上是從小劑量開始使用，逐漸增加至合適劑量，必要時兩藥聯(lián)合使用降壓。如果經(jīng)過處理降壓效果不理想，可以使用硝普鈉等藥。

（5）抽搐發(fā)作：立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下義齒，將壓舌板置于患者一側(cè)上、下臼齒之間；清除呼吸道分泌物，吸氧，建立有效靜脈通道，進行心電、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測。保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激。緩慢靜脈注射地西泮5～20mg，每分鐘注射量小于2mg或者勞拉西泮2～8mg靜脈注射，或肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1～0.2g等。

3.精神癥狀

（1）激越或焦慮：首選口服苯二氮?類藥物。效果不佳可使用小劑量第二代抗精神病藥如奧氮平、利培酮、齊拉西酮等，嚴重者可肌內(nèi)注射氟哌啶醇或齊拉西酮。

（2）精神病性癥狀：患者急性中毒出現(xiàn)幻覺或者被害妄想，關(guān)系妄想等精神病性癥狀時，可以使用奧氮平5～20mg/d，或利培酮2～4mg/d、帕利哌酮3～6mg/d、阿立哌唑5～20mg/d口服。盡量使用最小有效劑量，幻覺或妄想消失后應逐漸停止使用。

（3）譫妄狀態(tài)：保持安靜環(huán)境，密切監(jiān)測生命體征，興奮躁動明顯者首選氯硝西泮或地西泮等苯二氮卓類藥物，癥狀嚴重者可肌內(nèi)注射氟哌啶醇或齊拉西酮。如果躁動不明顯則可使用第二代抗精神病藥口服，如奧氮平5～10mg/d或者利培酮2～4mg/d、帕利哌酮3mg/d口服。一旦癥狀消失，可停止使用抗精神病藥。

（三）有害性使用和依賴綜合征的治療。

治療以心理、社會干預措施為主。目前尚無確切療效的減輕苯丙胺類興奮劑心理依賴的藥物，亦無確切的抗復發(fā)治療藥物。

（四）戒斷綜合征的治療。

1.處理原則

一般來說，患者的軀體戒斷反應較輕，一般無需特殊處理，也無須住院治療，除非存在嚴重的軀體并發(fā)癥或者嚴重的抑郁、焦慮情緒，需要積極處理。

2.抑郁焦慮和睡眠障礙

在戒斷期，患者出現(xiàn)較重的抑郁、焦慮時需要積極處理，可使用抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀20～40mg/d、或帕羅西汀20～40mg/d、或舍曲林50～150mg/d口服；也可使用去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑文拉法辛75～150mg/d，或去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑米氮平15～30mg/d口服。三環(huán)類抗抑郁藥如丙米嗪（米帕明）則應從小劑量25mg/d開始，逐漸加量至100～150mg/d口服。失眠較嚴重患者可以使用苯二氮?類藥物如地西泮2.5～5mg或者氯硝西泮1～2mg，睡前口服，但使用時間不宜過長。也可以考慮使用曲唑酮、米氮平、喹硫平等，從小劑量開始，應注意不良反應。

3.譫妄

對譫妄患者應進行詳細的軀體狀況檢查和相應的輔助檢查，排除其他原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、濫用其他成癮物質(zhì)或酒精等所致，如譫妄是其他軀體疾病所致，應以積極治療原發(fā)疾病為主。將患者置于安靜環(huán)境，密切監(jiān)測生命體征，對于譫妄的興奮躁動及精神癥狀的藥物治療與急性中毒時譫妄狀態(tài)的處理類似，具體可參見前述相關(guān)內(nèi)容。

（五）精神病性障礙的治療。

一般需使用抗精神病藥物進行治療。用藥前必須排除禁忌證，進行常規(guī)體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及血常規(guī)、血生化（包含肝、腎功能）和心電圖檢查。對于合作患者，給藥方法以口服為主，對于幻覺、妄想等精神病性癥狀，優(yōu)先考慮第二代抗精神病藥物，如奧氮平5～20mg/d、喹硫平400～600mg/d、利培酮2～4mg/d或帕利哌酮3～12mg/d等。通常采用逐漸加量法，從小劑量起始，1～2周內(nèi)逐步加至有效治療劑量，藥物劑量一般應小于治療精神分裂癥等原發(fā)的精神疾病所使用的劑量。對于興奮躁動較嚴重、不合作或不肯服藥的患者，常采用注射給藥，注射給藥應短期應用，并采用深部肌內(nèi)注射。通常使用氟哌啶醇5mg～10mg肌內(nèi)注射，必要時2～3次/日或者齊拉西酮10～20mg肌內(nèi)注射，每隔2小時可注射10mg或每隔4小時可注射20mg，最高40mg/d。出現(xiàn)肌張力障礙等錐體外系反應可注射東莨菪堿0.3mg。

對抗精神病藥物治療的持續(xù)時間尚無一致意見，一般認為，精神癥狀持續(xù)短暫者不宜長期使用抗精神病藥，幻覺妄想等精神癥狀消失后可逐漸停用藥物。對于精神癥狀持續(xù)存在及反復出現(xiàn)者，可以適當延長抗精神病藥物使用時間，如3～6個月。治療過程中應注意藥物不良反應如錐體外系反應、肝腎功能損害等?？紤]患者的合作性與方便性，可考慮使用長效注射劑如帕利哌酮長效制劑，75～100mg/月治療。具有嚴重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴重的全身感染時禁用，甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應慎用抗精神病藥物。

（六）其他精神障礙的治療。

1.心境障礙：雙相情感障礙需使用心境穩(wěn)定劑治療，心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和某些抗癲癇藥如丙戊酸鹽、卡馬西平等。碳酸鋰是最常用的心境穩(wěn)定劑。碳酸鋰治療窗小，臨床使用中需要防止鋰中毒。抑郁障礙時應使用抗抑郁藥物治療，抗抑郁藥物可從如下四類中選擇：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；②去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑；③去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑；④三環(huán)類抗抑郁藥等。因不良反應較多，目前較少使用三環(huán)類抗抑郁藥。

2.焦慮障礙：焦慮障礙可使用抗焦慮藥物治療，苯二氮?類為應用最廣的抗焦慮藥物，其他還有5-HT1A受體部分激動劑丁螺環(huán)酮和坦度螺酮、β腎上腺素受體拮抗劑如普萘洛爾等。多數(shù)抗抑郁藥以及部分抗精神病藥（小劑量使用）均有抗焦慮作用。目前多首選具有抗焦慮作用的抗抑郁藥，如帕羅西汀20～40mg/d、艾司西酞普蘭10～20mg/d、舍曲林50～200mg/d等，早使用初期可以合并使用苯二氮?類藥，在2周左右逐漸停止使用苯二氮?類藥物，以防止苯二氮?類藥物依賴。嚴重焦慮者可以合并使用小劑量抗精神病藥物，如奧氮平5～10mg/d等。

3.睡眠障礙：可使用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠，常見鎮(zhèn)靜催眠藥物包括如苯二氮?類藥物、非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥如唑吡坦等，具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物如曲唑酮和米氮平等，以及褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀等。苯二氮?類藥物和唑吡坦等鎮(zhèn)靜催眠藥均具有依賴性，不宜長期使用。養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生及心理治療等非藥物治療也是治療睡眠障礙的重要方法。

（七）物理治療。

物理治療手段包括經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱直流電刺激，深部腦刺激以及針刺治療等。目前有研究發(fā)現(xiàn)上述物理治療對改善成癮者情緒、睡眠障礙及降低心理渴求、改善認知功能等具有積極作用。

（八）心理、社會干預。

目前缺乏針對苯丙胺類興奮劑依賴者的藥物治療，心理、社會治療是治療苯丙胺類興奮劑的最主要方法。心理、社會干預主要是針對影響患者苯丙胺類興奮劑使用的心理社會因素，包括對個體心理、行為及家庭、社會環(huán)境兩個方面的干預。治療早期主要以增加患者治療動機、提高患者自信心與自我效能為主，治療中、后期主要目的是矯正患者苯丙胺類興奮劑依賴導致的各種心理、社會問題，幫助患者學習各種心理、社會技能、建立健康的生活方式及預防復發(fā)。

1.心理、社會干預的基本原則和治療計劃

心理、社會干預的基本原則包括：治療前應確定尊重、理解、關(guān)愛患者的基本態(tài)度；注意治療環(huán)境的安全及保密原則；初始階段建立良好的治療關(guān)系，與患者共同制定治療計劃，包括評估問題及確定治療需求，與患者討論并確定具體治療目標，為實現(xiàn)治療目標可能采用的具體干預內(nèi)容與措施等。治療計劃需要獲得患者的認可，在實施過程中才會得到患者配合與支持。

2.心理、社會干預的主要方法

（1）動機強化治療：采用一定的治療策略幫助患者建立并增強治療動機，動機強化應貫穿成癮治療的全過程。動機強化治療以患者為中心，強調(diào)改變是患者自己的責任，激發(fā)患者的內(nèi)在潛能。動機性交談（motivational interviewing，MI）是動機強化治療的主要技術(shù)，通過反饋、責任、建議、提供改變菜單、共情、增強自我效能感等步驟來幫助患者認識到問題，主要運用開放式問題、回映性傾聽、引發(fā)關(guān)注點、支持肯定、總結(jié)等基本技術(shù)解決患者的矛盾心理，促使其改變藥物濫用行為。

（2）認知行為干預：是通過識別和改變患者的不合理認知，來減少或消除不良的情緒或藥物濫用行為。認知行為干預主要包括行為的自我管理或自我控制、應對技能訓練、線索暴露、行為列聯(lián)管理及配偶行為治療等。預防復發(fā)治療是藥物依賴治療中最常用的認知行為干預手段，目的是幫助患者識別復發(fā)的高危情景，保持對復發(fā)的警惕性，加強自我控制及學習應對各種復發(fā)高危情景的技巧，以預防藥物依賴復發(fā)。

（3）正念防復吸治療（mindfulness-based relapse prevention，MBRP） 主要從以下三個心理層面干預以減少復吸行為：通過提高覺知能力幫助患者識別渴求及對高危情境的不良反應而選擇更合理反應方式；提高患者注意控制能力，改善患者執(zhí)行控制力，減少自動化的覓藥行為。幫助患者接納自己負性情緒與不舒服狀況，更好地管理自我情緒與行為，從而達到降低渴求、預防復吸的目的。MBRP主要以團體形式進行，主要內(nèi)容包括正式正念冥想練習及日常生活中的非正式的正念冥想，還有家庭練習及每日記錄追蹤表等。

（4）家庭治療：家庭治療是以患者的家庭為治療單位，可包括對核心家庭成員、患者配偶（婚姻治療）、兄弟姐妹等所有家庭成員及主要社會支持人員，家庭治療的目標是幫助解決患者家庭問題及幫助患者康復。家庭治療的包括結(jié)構(gòu)式家庭治療、行為主義家庭治療、心理動力性家庭治療、系統(tǒng)式家庭治療等。

（5）社會干預：社會干預包括改變家庭、社會環(huán)境，為患者的康復提供支持性環(huán)境，主要針對家庭、社區(qū)或文化等方面的問題，動員各種資源來影響與患者藥物使用相關(guān)的認知、行為及社會環(huán)境，幫助患者保持長期戒斷，建立健康的家庭、社會生活方式。社會干預主要包括后繼服務、自助與互助組織等。

（九）其他干預與康復措施。

包括預防苯丙胺類興奮劑使用的健康宣教、對高危人群及早期依賴者的簡要干預和對康復者及家庭成員的干預等。其他康復措施還包括運動治療、認知康復訓練等。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，一些新型干預方法，如網(wǎng)絡(luò)遠程咨詢、手機APP、基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的心理行為干預等正在興起，但其療效尚需進一步研究。

附件：1.苯丙胺類興奮劑的藥理作用、分類及管制

2.ICD-10關(guān)于使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙的診斷標準

附件1

苯丙胺類興奮劑的藥理作用、分類及管制

一、藥理作用

（一）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。

苯丙胺類興奮劑（ATS）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為警覺性增高、精力旺盛、欣快、情感高漲、沖動性增高以及短期內(nèi)認知功能提高，如持續(xù)性注意力增強。

（二）對其他系統(tǒng)作用。

短期和長期使用甲基苯丙胺（methamfetamine ，MA）后均可造成包括心率、呼吸加快、血壓升高、食欲下降、瞳孔擴大、體溫升高等。高劑量MA使用后會產(chǎn)生發(fā)熱、大汗、頭痛、頭暈、視物不清、胃痙攣、惡性、嘔吐、肌肉痙攣和乏力、胸痛、震顫和脫水等癥狀。

二、分類

根據(jù)苯丙胺類興奮劑化學結(jié)構(gòu)不同及藥理、毒理學特性可分為以下四類：①興奮型苯丙胺類：代表藥有甲基苯丙胺、哌甲酯、甲卡西酮等；②致幻型苯丙胺類：代表藥有二甲氧甲苯丙胺、溴基二甲氧苯丙胺和麥司卡林等；③食欲型苯丙胺類：包括苯甲嗎啉、苯二甲嗎啉，二乙胺苯丙酮等；④混合型苯丙胺類：包括亞甲二氧基甲基苯丙胺和亞甲二氧基乙基苯丙胺。常見苯丙胺類興奮劑的名稱及作用見下表。

三、管制

在國際列管方面，聯(lián)合國制定了三個國際公約分別對麻醉藥品、精神藥品的許可證資格，生產(chǎn)、制造的管制，國際貿(mào)易和銷售，販運以及預防濫用措施等進行管制、打擊和政策指導，它們分別是1961年制定的“麻醉藥品單一公約”( Single Convention on Narcotic Drugs， 簡稱“61公約”) 、1971年制定的“精神藥品公約”( Convention on Psychotropic Substances， 簡稱“71公約”) 和 1988 年制定的“禁止麻醉品和精神物質(zhì)販運公約”( Convention Against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances， 簡稱“88公約”) 。根據(jù)聯(lián)合國公約的規(guī)定，苯丙胺類興奮劑歸“71公約”管制。根據(jù)藥物濫用形勢的發(fā)展，聯(lián)合國公約所管制的物質(zhì)種類也在不斷變化之中。例如，“71公約”已由剛制定時所管制的8個品種增加到了1995 年的38個品種。

我國于1985年加入了上述兩個公約。國務院分別于1987年和1988年制定了《麻醉藥品管理辦法》和《精神藥品管理辦法》，規(guī)定對麻醉藥品和精神藥品采取嚴格審批、定點控制等多項管制措施。1996年1月原衛(wèi)生部發(fā)布的《麻醉藥品品種目錄》和《精神藥品品種目錄》共列出被管制的能使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品共計237種，其中麻醉藥品118種，精神藥品119種（一類47種、二類72種），包含近20種苯丙胺類興奮劑。國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》自2005年11月1日起施行。2013年11月11日公布的《麻醉藥品品種目錄（2013年版）》和《精神藥品品種目錄（2013年版）》共列出麻醉藥品121種，精神藥品141種（第一類68種，第二類73種），其中苯丙胺類興奮劑為27種。2017年6月19日，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《非藥用類麻醉藥品和精神藥品列管辦法》的有關(guān)規(guī)定，公安部、國家食品藥品監(jiān)督管理總局和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布將N-甲基-N-(2-二甲氨基環(huán)己基)- 3，4-二氯苯甲酰胺(U-47700)、1-環(huán)己基-4-(1，2-二苯基乙基)哌嗪(MT-45)、4-甲氧基甲基苯丙胺(PMMA)和2-氨基-4-甲基-5-(4-甲基苯基)-4，5-二氫唑(4，4′-DMAR)4種物質(zhì)列入非藥用類麻醉藥品和精神藥品管制品種增補目錄。至此我國列管的新精神活性物質(zhì)已達138種。

常見苯丙胺類興奮劑的名稱及其藥理作用

附件2

ICD-10關(guān)于使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙的診斷標準

【引言】

本節(jié)包括范圍很廣的一類障礙，其嚴重程度不同（從無并發(fā)癥的中毒和有害使用到明顯的精神病性障礙和癡呆），但均可歸因于一種或多種精神活性物質(zhì)的使用（無論是否曾有過醫(yī)囑）。

所涉及的活性物質(zhì)以第二和第三位編碼指明（即字母F之后的前兩位數(shù)字），第四和第五位編碼指明臨床狀態(tài)。為節(jié)省篇幅，首先列出所有的精神活性物質(zhì)，繼之以四位編碼。如果需要，每一種所指明的活性物質(zhì)均應使用編碼，但請注意并非所有的四位編碼均可使用于一切活性物質(zhì)。

【診斷要點】

可在自我報告，尿樣、血樣等的客觀分析或其他依據(jù)（患者的物品中混有藥物樣品、臨床體征和癥狀以及知情第三者的報告）的基礎(chǔ)上辨明所使用的精神活性物質(zhì)，最好從一種以上的來源去尋找使用活性物質(zhì)的有關(guān)確證。

客觀分析能提供當前或最近使用藥物的最有力的依據(jù)，盡管這些資料對于辨明既往的使用情況及當前的使用水平有局限性。

許多藥物使用者服用一種以上的藥物，但只要可能就應根據(jù)所使用的最重要的一種（或一類）活性物質(zhì)對疾病的診斷進行歸類，往往根據(jù)某種或某類引起當前障礙的特殊藥物做出判斷。如有疑問，將患者最常濫用的藥物進行編碼，尤其是連續(xù)使用或每日使用的藥物。

只有當精神活性物質(zhì)的使用方式十分混亂或各種不同藥物的作用混合在一起無法區(qū)分時，方可采用編碼F19.-（多種藥物使用引起的障礙）。

錯用精神活性物質(zhì)以外的藥物，諸如輕瀉藥或阿斯匹林應采用編碼F55.-（非依賴性物質(zhì)的濫用），并以第四位編碼指明所涉及的物質(zhì)類型）。精神活性物質(zhì)所致精神障礙（尤其是發(fā)生在老年之譫妄），凡不伴本節(jié)中任何一種障礙（如有害使用或依賴綜合征）者應在F00～F09處編碼，而譫妄附加于本節(jié)中某種障礙者應使用FIX.3或FIX.4進行編碼。

嗜酒水平可采用ICD-10第二十章中的補充編碼：Y90.-（經(jīng)檢測血中酒含量證明嗜酒）或Y91.-（根據(jù)中毒水平證明嗜酒）。

F1x.0 急性中毒

使用酒或其他精神活性物質(zhì)后的短暫狀況，導致意識水平、認知、知覺、情感或行為、或其他心理生理功能和反應的紊亂。

只有在出現(xiàn)中毒但不存在持續(xù)更久的酒或藥物有關(guān)問題時才能以此為主要診斷。若出現(xiàn)這些問題，則應優(yōu)先診斷為有害使用（F1x.1）、依賴綜合征（F1x.2）或精神病性障礙（F1x.5）。

【診斷要點】

急性中毒往往與劑量密切相關(guān)（見ICD-10第二十章）。伴有某種潛在器質(zhì)性狀況者（例如腎或肝功能不全）可能例外，少量的活性物質(zhì)即可使其產(chǎn)生與劑量不相稱的嚴重中毒反應。社交場合出現(xiàn)的行為失控（例如在聚會或狂歡節(jié)時出現(xiàn)的行為失控）也應考慮在內(nèi)。急性中毒是一種短暫現(xiàn)象，中毒的程度隨時間的推移而減輕，如果不繼續(xù)使用活性物質(zhì)，中毒效應最終將消失。因此，只要不出現(xiàn)組織損害或另一種并發(fā)癥，本狀況均可完全緩解。

中毒的癥狀不一定總是反映出該物質(zhì)的原有作用：例如抑制性藥物可導致激越或活動過多的癥狀，興奮性藥物可導致社會性退縮和內(nèi)向化行為，而大麻和致幻劑類物質(zhì)的效應尤其難以預料。而且許多精神活性物質(zhì)在不同劑量水平時能產(chǎn)生不同類型的效應。例如，低劑量時酒對行為有明顯的興奮作用，隨著劑量的增加可產(chǎn)生激越和侵犯性，達到極高劑量時則產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜作用。

包含：急性醉酒

“不適感（Bad trips）”（致幻劑所致）

醉酒NOS

【鑒別診斷】

應考慮急性頭部外傷和低血糖，還應考慮活性物質(zhì)混合性使用所致中毒的可能性。

下列第五位編碼可用于指明急性中毒是否伴有并發(fā)癥：

F1x.00 無并發(fā)癥

不同嚴重程度的癥狀，往往為劑量依從性，尤其在高劑量時。

F1x.01 伴有外傷或其他軀體損傷

F1x.02 伴有其他內(nèi)科合并癥

如嘔血，嘔吐物吸入。

F1x.03 伴有譫妄

F1x.04 伴有知覺歪曲

F1x.05 伴有昏迷

F1x.06 伴有抽搐

F1x.07 病理性中毒

僅適用于酒?；颊唢嬀坪笸蝗话l(fā)生侵犯性、往往為暴力性行為，這種行為不是患者清醒時的典型行為，但患者所飲酒量在大多數(shù)人不會產(chǎn)生中毒。

F1x.1 有害性使用

對健康引起損害的一種精神活性物質(zhì)的使用類型，損害可能是軀體性的（如自我注射藥物所致的肝炎）或精神性的（例如繼發(fā)于大量飲酒的抑郁障礙發(fā)作）。

【診斷要點】

診斷要求急性損害已經(jīng)影響到使用者的精神或軀體健康。

有害使用的方式經(jīng)常受到他人的批評，并經(jīng)常與各種類型的不良社會后果相關(guān)聯(lián)；患者的某種使用方式或?qū)δ撤N特殊物質(zhì)的使用遭到他人或文化處境的反對或?qū)е仑撔陨鐣蠊?，例如被捕或婚姻不和；以上事實本身不能作為有害使用的依?jù)。

急性中毒（見F1x.0）或“遺留效應”本身不足以作為編碼有害使用所要求的健康受到損害的依據(jù)。

如果存在依賴綜合征（F1x.2）、某種精神病性障礙、或另一種特殊的與藥物或酒有關(guān)的障礙，則不應診斷為有害使用。

F1x.2 依賴綜合征

這是一組生理、行為和認知現(xiàn)象，使用某種或某類活性物質(zhì)對特定的個人來說極大優(yōu)先于其他曾經(jīng)比較重要的行為?？蓪⒁蕾嚲C合征的特點概括描述為一種對使用精神活性藥物（無論是否曾有過醫(yī)囑）、酒或煙的渴望（往往是強烈的，有時是無法克制的）。也可存在證據(jù)表明依賴者經(jīng)過一段時間的禁用后重新使用該物質(zhì)時較非依賴者更為迅速地再現(xiàn)本綜合征的其他特征。

【診斷要點】

確診依賴綜合征通常需要在過去一年的某些時間內(nèi)體驗過或表現(xiàn)出下列至少三條：

（a）對使用該物質(zhì)的強烈渴望或沖動感；

（b）對活性物質(zhì)使用行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；

（c）當活性物質(zhì)的使用被終止或減少時出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)（見F1x.3和F1x.4），其依據(jù)為：該物質(zhì)的特征性戒斷綜合征；或為了減輕或避免戒斷癥狀而使用同一種（或某種有密切關(guān)系的）物質(zhì)的意向；

（d）耐受的依據(jù)，例如必需使用較高劑量的精神活性物質(zhì)才能獲得過去較低劑量的效應（典型的例子可見于酒和鴉片依賴者，其日使用量足以導致非耐受者殘疾或死亡）；

（e）因使用精神活性物質(zhì)而逐漸忽視其他的快樂或興趣，在獲取、使用該物質(zhì)或從其作用中恢復過來所花費的時間逐漸增加；

（f）固執(zhí)地使用活性物質(zhì)而不顧其明顯的危害性后果，如過度飲酒對肝的損害、周期性大量服藥導致的抑郁心境或與藥物有關(guān)的認知功能損害；應著重調(diào)查使用者是否實際上已經(jīng)了解或估計使用者已經(jīng)了解損害的性質(zhì)和嚴重程度。

個人對精神活性物質(zhì)的使用方式逐漸局限也被描述為一種特征性表現(xiàn)（例如傾向于在周日和周末以同樣的方式飲用酒精類飲料，而不顧飲酒行為是否恰當?shù)纳鐣萍s）。

依賴綜合征的一個基本特征是存在精神活性物質(zhì)的使用或渴望使用；患者使用藥物的沖動感在試圖停止或控制藥物的使用時最為常見。診斷需除外，為了緩解疼痛而應用阿片類藥物的外科患者，當不給藥物時，病人會表現(xiàn)出鴉片戒斷狀態(tài)的體征，但患者無繼續(xù)服藥的渴望。

依賴綜合征可針對一種特殊物質(zhì)（如煙草或地西泮）、一類物質(zhì)（如鴉片類）或范圍較廣的不同物質(zhì)（某些人會規(guī)律性地出現(xiàn)服用可以得到的任何藥物的沖動感，并在禁用時表現(xiàn)出不適、激越和、或戒斷狀態(tài)的軀體體征）。

包含：慢性酒中毒

發(fā)作性酒狂

藥癮

可用下列第五位編碼進一步指明依賴綜合征的診斷：

F1x.20 目前禁用

F1x.21 目前禁用，但處于被保護的環(huán)境中

（例如醫(yī)院、社區(qū)治療中心、監(jiān)獄等）

F1x.22 目前在臨床監(jiān)督下維持或替代性使用

[控制性依賴]

（例如用美散痛、煙堿膠或煙堿膏）

F1x.23 目前禁用，但接受厭惡性或阻斷性藥物治療

（例如納屈酮或戒酒硫）

F1x.24 目前使用活性物質(zhì)［活動性依賴］

F1x.25 連續(xù)性使用

F1x.26 發(fā)作性使用［發(fā)作性酒狂］

F1x.3 戒斷狀態(tài)

在反復地、往往長時間和（或）高劑量地使用某種物質(zhì)后絕對或相對戒斷時出現(xiàn)的一組不同表現(xiàn)、不同程度的癥狀。其起病和病程均有時間限制并與禁用前夕所使用物質(zhì)的種類和劑量有關(guān)。戒斷狀態(tài)可伴有抽搐。

【診斷要點】

戒斷狀態(tài)是依賴綜合征的指征之一（見F1x.2），而后一診斷也應予以考慮。

如果這些癥狀是就診的原因或嚴重到足以引起醫(yī)療上的重視，則戒斷狀態(tài)應作為主要診斷編碼。

軀體癥狀依所用藥物而異。心理障礙（例如焦慮、抑郁和睡眠障礙）也是戒斷狀態(tài)的常見特征。患者往往報告戒斷癥狀因繼續(xù)用藥而得以緩解。

應注意當最近未使用藥物時戒斷癥狀可由條件性／習得性刺激所誘發(fā)，對這類病例只有癥狀達到一定程度時才能診斷為戒斷狀態(tài)。

【鑒別診斷】

藥物戒斷狀態(tài)時出現(xiàn)的許多癥狀也可由其他精神科情況（例如焦慮狀態(tài)和抑郁障礙）引起。其他狀況所致的單純性“遺留效應”或震顫不應與戒斷狀態(tài)的癥狀相混淆。

可采用下列第五位編碼進一步指明戒斷狀態(tài)的診斷：

F1x.30 無并發(fā)癥

F1x.31 伴有抽搐

F1x.4 伴有譫妄的戒斷狀態(tài)

這是一種戒斷狀態(tài)（見F1x.3）并發(fā)譫妄（見F05.一的標準）的精神狀況。

酒引起的震顫譫妄應在此編碼，震顫譫妄是一種時間短但偶爾可致命的伴有軀體癥狀的中毒性意識模糊狀態(tài)。它通常是有長期飲酒歷史的嚴重依賴者絕對或相對戒斷的結(jié)果，往往在酒戒斷后起病。有時可出現(xiàn)在某次暴飲過程中，這種情況也應在此編碼。

典型的前驅(qū)癥狀包括失眠、震顫和恐懼。起病也可以戒斷性抽搐為先導。經(jīng)典的三聯(lián)征包括意識混濁和精神錯亂、涉及任一感官的生動幻覺和錯覺以及明顯的震顫；也常出現(xiàn)妄想、激越、失眠或睡眠周期顛倒以及自主神經(jīng)功能亢進。

不含：譫妄，非藥物和酒所致（F05.一）

可采用下列第五位編碼進一步指明伴有譫妄的戒斷狀態(tài)之診斷：

F1x.40 不伴抽搐

F1x.41 伴有抽搐

F1x.5 精神病性障礙

這是在使用精神活性物質(zhì)期間或之后立即出現(xiàn)的一類精神現(xiàn)象。其特點為生動的幻覺（典型者為聽幻覺，但常涉及一種以上的感官）、人物定向障礙、妄想和（或）援引觀念（常具有偏執(zhí)或被害色彩）、精神運動性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現(xiàn)，后者可從極度恐懼到銷魂狀態(tài)。感覺往往清晰，有某種程度的意識混濁，但不存在嚴重的意識障礙。典型病例在1個月內(nèi)至少部分緩解，而在6個月內(nèi)痊愈。

【診斷要點】

用藥期間或用藥后立即（往往在48小時內(nèi)）出現(xiàn)的精神病性障礙應在此編碼，除非屬于伴譫妄之藥物戒斷狀態(tài)（見F1x.4）的表現(xiàn)或者為遲發(fā)性起病。遲發(fā)起病的精神病性障礙（用藥2周以后起?。┮部沙霈F(xiàn)，但應編碼為F1x.75。

精神活性物質(zhì)所致的精神病性障礙可呈現(xiàn)不同形式的癥狀，癥狀的變異受藥物種類及使用者人格的影響?？煽ㄒ?、安非他明這類興奮性藥物所致的精神病性障礙通常與高劑量和（或）長時間用密切相關(guān)。

當患者使用了具有原發(fā)性致幻效應的物質(zhì)[例如麥角酸二乙基酰胺（LSD）、仙人球毒堿、高劑量的大麻]時，不應僅依據(jù)知覺歪曲或幻覺性體驗而診斷為精神病性障礙。對這些情況以及意識模糊狀態(tài)均應考慮診斷為急性中毒（F1x.0）的可能性。

當適合于診斷為精神活性物質(zhì)所致精神病時應特別注意避免誤診為更嚴重的狀態(tài)（例如精神分裂癥）。只要不再使用更多的藥物，精神活性物質(zhì)所致的精神病性狀態(tài)多數(shù)持續(xù)較短（如安非他明和可卡因性精神?。?。對這類病例的誤診會給患者及衛(wèi)生機構(gòu)帶來痛苦和昂貴的代價。

包含：酒中毒性幻覺癥

酒中毒性嫉妒癥

酒中毒性偏執(zhí)癥

酒中毒性精神病NOS

【鑒別診斷】：應考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能性（例如精神分裂癥（F20.-）；心境［情感］障礙（F30～F39）；偏執(zhí)性或分裂性人格障礙（F60.0，F(xiàn)60.1）。如遇上述情況，精神活性物質(zhì)所致精神病性狀態(tài)這一診斷則可能不恰當。

可采用下列第五位編碼進一步指明精神病性狀態(tài)的診斷：

F1x.50 精神分裂癥樣

F1x.51 以妄想為主

F1x.52 以幻覺為主

（包括酒中毒性幻覺癥）

F1x.53 以多形性為主

F1x.54 以抑郁癥狀為主

F1x.55 以躁狂癥狀為主

F1x.56 混合型

F1x.6 遺忘綜合征

這是一種以慢性近記憶損害為主的綜合征，遠記憶有時也可受累，而即刻回憶保留。往往有明顯的時間觀念和事件發(fā)生順序的障礙以及學習新資料困難。虛構(gòu)可為明顯的癥狀，但也可缺如。其他認知功能常常相對保持完好，遺忘的程度與其他功能的障礙不成比例。

【診斷要點】

在此處編碼的酒或其他精神活性物質(zhì)所致的遺忘綜合征應滿足器質(zhì)性遺忘綜合征的一般性標準（見F04），診斷的基本要求為：

(a)表現(xiàn)為近記憶障礙（學習新材料）的記憶損害；時間感受障礙（對事件的發(fā)生時序進行重排、將重復出現(xiàn)的幾件事壓縮為一件等）；

(b)無即刻回憶損害、意識損害及廣泛的認知損害；

(c)慢性（尤其是高劑量）使用酒精或藥物的病史或客觀依據(jù)。

伴有明顯的淡漠、缺乏始動性和傾向于自我忽視的人格改變亦可存在，但不是診斷的必要條件。

盡管虛構(gòu)可能十分明顯，但不應作為診斷的必需條件。

包含：柯薩可夫氏精神病或綜合征，酒或其他精神活性物質(zhì)所致鑒別診斷；應考慮器質(zhì)性遺忘綜合征（非酒中毒性）（見F04）；有明顯記憶損害的其他器質(zhì)性綜合征（例如癡呆或譫妄）（F00～F03；F05.-）；某種抑郁性障礙（F31～F33）。

F1x.7 殘留性或遲發(fā)性精神病性障礙

酒或精神活性物質(zhì)所致的認知、情感、人格或行為改變，其持續(xù)時間超過了與精神活性物質(zhì)有關(guān)的直接效應所能達到的合理期限。

【診斷要點】

起病與酒或某種精神活性物質(zhì)有直接的聯(lián)系。如初次起病晚于活性物質(zhì)使用的發(fā)作，則需有清楚和有力的依據(jù)證明本狀態(tài)為藥物的殘留影響所致，方可在此編碼。本癥應表現(xiàn)出原有正常功能的改變或?qū)ζ涮攸c的顯著夸張。

本癥的持續(xù)時間應超出精神活性物質(zhì)的直接作用所能達到的期限（見F1x.0急性中毒）。酒和精神活性物質(zhì)所致的癡呆并非總是不可逆轉(zhuǎn)的，經(jīng)過長時間的完全禁用，智能和記憶有可能得到改善。

應仔細地將本癥與戒斷有關(guān)的狀況（見F1x.3和F1x.4）相鑒別，應注意在某些情況下以及使用某些藥物時，戒斷狀態(tài)的表現(xiàn)在中斷用藥后許多天或許多星期依然存在。

精神活性藥物所致的、停藥后持續(xù)存在且符合精神病性障礙診斷標準的狀況不應在此處歸類（使用F1x.5，精神病性障礙）。表現(xiàn)出慢性柯薩可夫綜合征后期癥狀的患者應在F1x.6處編碼。

【鑒別診斷】：應考慮被藥物使用所遮蓋，藥物

作用消退后又重新顯露的原本就存在的精神障礙（例如驚恐焦慮，抑郁性障礙，精神分裂癥或分裂型障礙）；對閃回的病例應考慮急性和短暫精神病性障礙（F23.-）；還應考慮器質(zhì)性損傷或輕、中度精神發(fā)育遲滯（F70-F71），后者可與精神藥物的濫用共存。

可采用下列第五位編碼對本診斷進一步區(qū)分：

F1x.70 閃回

可部分地根據(jù)發(fā)作性、通常為短暫的病程（數(shù)秒或數(shù)分）以及既往與藥物有關(guān)的體驗的再現(xiàn)（有時完全相同）與精神病性障礙相鑒別。

F1x.71 人格或行為障礙

符合器質(zhì)性人格障礙的標準（F07.0）。

F1x.72 殘留性情感障礙

符合器質(zhì)性心境［情感性］障礙的標準（F06.3）。

F1x.73 癡呆

符合在F00～F09之引言中所描述的癡呆之一般性標準。

F1x.74 其他持久的認知損害

這是為不符合精神活性物質(zhì)所致遺忘綜合征（F1x.6）或癡呆（F1x.73）之標準而伴有持久性認知損害的障礙所保留的編碼。

F1x.75 遲發(fā)的精神病性障礙

F1x.8 其他精神和行為障礙

能辨明藥物的使用為其直接原因，但未滿足上述任何一種障礙之診斷標準的任何其他障礙在此處編碼。

F1x.9 未特定的精神和行為障礙