韓向榮

（河南省安陽市第六人民醫(yī)院骨科，河南 安陽 455000）

脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy,CSM）是常見的頸椎病類型，約占10%～15%。前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)與椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(anterior cervical corpeetomy and fusion，ACCF)均是治療CSM的常見術式。本研究對比不同長度前路鋼板固定在ACDF聯(lián)合ACCF手術治療CSM的效果及對術后吞咽功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014-02-2017-02于我院治療的88例多節(jié)段CSM（連續(xù)3節(jié)段）患者，均采用ACDF聯(lián)合ACCF治療。根據(jù)前路鋼板長短不同，設為短板組（40例）與長板組（48例），隨訪6個月。短板組中，男24例，女17例，年齡48～76歲，平均（56.76±4.34）歲；病變節(jié)段：C3-C618例，C4-C722例；長板組中，男26例，女22例，年齡48～74歲，平均（55.96±6.07） 歲；病變節(jié)段：C3-C620例，C4-C728例。組間性別、年齡、病變節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者取仰臥位，進行常規(guī)消毒鋪巾及全身麻醉。選擇頸前右側橫切口，完全顯露病變椎體，隨后進行椎間盤切除以及椎體次全切除，參照文獻[5]。進行減壓治療，將發(fā)生退性病變的椎間盤纖維環(huán)、椎體后緣骨贅、外突髓核組織以及后縱韌帶切除。對病變節(jié)段的椎間隙上、下緣終板軟骨進行仔細刮除，采用Caspar撐開器適當撐開，置入規(guī)格適宜的鈦網(wǎng)或椎間融合器。當外突髓核組織或椎體后緣骨贅體積較大時，或者椎間隙狹窄程度嚴重時可進行椎體次全切除術。ACCF術后，短板組患者使用短頸椎前路鋼板固定，鋼板只跨越鈦網(wǎng)，于臨近上、下位椎體固定（圖1a），隨后在余下1個水平進行椎間盤切除術，將適當規(guī)格的頸椎椎間融合器植入。長板組使用長頸椎前路鋼板固定，在完成ACCF與ACDF后取1塊圖1b所示的長頸椎前路鋼板，鋼板跨越椎間融合器與鈦網(wǎng)，于臨近上、下位椎體固定（圖1 b）。兩組患者椎間融合器與及鈦網(wǎng)均采用自體碎骨粒填塞。清洗切口后逐層關閉，術后常規(guī)引流并行抗感染治療。

圖1 長、短鋼板內(nèi)固定術后X線片

1.3 觀察指標

JOA評分：17分制，分數(shù)越高提示頸椎功能越良好；VAS評分：患者根據(jù)疼痛感受于10 cm長線段做標記，0 cm表示無疼痛，10 cm表示疼痛難以忍受；手術前后通過X線片測量頸椎曲度；DSQ 評分[1]：術前、術后 1 月、3 月、6月評價，分值越高吞咽功能越優(yōu)；記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料均以百分比“%”表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，治療前后采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組功能指標比較

兩組術后頸椎曲度、疼痛VAS評分、JOA評分均顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療前后功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后功能指標比較（±s）

注：與治療前相比，*表示P<0.05

JOA評分短板組（n=40）組別 時間 頸椎曲度(°)疼痛VAS評分治療前 9.45±1.21 5.21±0.34 9.51±0.34治療后 16.29±1.44*1.14±0.14*13.23±0.65*長板組(n=48)治療前 9.47±1.24 5.23±0.32 9.44±0.35治療后 16.39±1.56*1.12±0.24*13.430.70*

2.3 兩組DSQ評分比較

兩組術后1、3個月的DSQ評分均顯著升高，但短板組顯著低于長板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6個月差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組DSQ評分比較（±s）

表2 兩組DSQ評分比較（±s）

組別 n 術前 術后1月短板組 40 9.34±0.23 6.34±0.45長板組 48 9.37±0.26 5.67±0.56 t 0.568 6.100 P 0.572 ＜0.001術后3月7.89±0.34 6.78±0.32 15.749＜0.001術后6月9.21±0.43 9.17±0.39 0.457 0.649

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

短板組發(fā)生硬膜外血腫1例，腦脊液漏1例，鈦網(wǎng)下沉1，切口感染2例，總發(fā)生率為12.50%；長板組分別發(fā)生3例、2例、0例和2例，總發(fā)生率為14.58%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

咽喉部肌肉大多由舌下神經(jīng)以及迷走神經(jīng)支配，頸前路手術操作可能出現(xiàn)對上述神經(jīng)造成過度牽拉損傷，會對患者術后短期吞咽功能造成影響。有報道稱[2]，頸椎前路融合術后發(fā)生一過性吞咽困高達80%，但部分患者持續(xù)時間較短或情況不嚴重多被忽視。本研究通過DSQ量表評分對吞咽功能進行量化，顯示兩組患者術后DSQ評分均顯著降低（P<0.05），表明前路手術均對患者吞咽功能造成明顯的損害。頸前路手術造成的吞咽功能損害是其無法忽視的問題，吞咽過程的任一階段因頸椎手術影響均有出現(xiàn)吞咽困難癥狀的可能[3]。而報道認為，頸椎前路手術對吞咽功能的影響主要集中在咽喉期后兩個部分，而對于多節(jié)段脊髓型頸椎病尤其是C3-C6節(jié)段更靠前的患者而言，對吞咽功能的影響甚至是難以避免的[4]。椎前路鋼板固定于頸椎椎體前方，由于其必須的厚度與長度使其占有一定的空間，對咽喉部吞咽相關神經(jīng)的長期刺激對吞咽功能造成損害。因此在相同厚度的鋼板基礎上，減少其長度在理論上能夠降低固定物對吞咽功能的損害。本研究中，短板組術后1個月、3個月的DSQ評分均顯著低于長板組（P<0.05），表明短鋼板能有效減少對吞咽功能的損害，這與易難等[5]報道短鋼板對咽喉部周圍神經(jīng)、血管等軟組織刺激小于長鋼板的觀點相一致。