仵永泉，夏連山，鄧 靜，張周文，張彩云（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普通外科，廣東佛山528318）

腹股溝疝是外科常見疾病，目前腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)因其手術(shù)難度小、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)成為最常開展的腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)之一。腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)目前通常使用各種專用的3D預(yù)成型補(bǔ)片，這些補(bǔ)片價(jià)格昂貴，阻礙了該手術(shù)在基層醫(yī)院的開展。 2015年1月至 2017年10月我院采用普通聚丙烯平片聯(lián)合 α氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠替代 3D補(bǔ)片行 T APP手術(shù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～65歲且按成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[1]診斷為單側(cè)腹股溝疝者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)腹股溝疝；(2)合并有基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病、前列腺增生、慢性支氣管肺炎等)的患者；(3)有下腹部手術(shù)史者；(4)復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、絞窄疝、滑動(dòng)疝患者；(5)ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，不能耐受全麻手術(shù)者；(6)既往有盆腔手術(shù)和/或放療史者；(7)根據(jù)成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[1]分為Ⅳ型者。本研究排除Ⅳ型患者，按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)收集腹股溝疝患者90例，其中男 6 7例，女 23例；右側(cè)側(cè)腹股溝疝 58例，左側(cè)腹股溝疝 32例。 90例用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為普通平片組及 3D補(bǔ)片組，兩組患者的基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表 1。

1.2 手術(shù)方法

表1 兩組患者基線情況的比較

1.2.1 3D 補(bǔ) 片組 所有TAPP 手術(shù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組指南[2]進(jìn)行，麻醉方法為氣管內(nèi)插管全身麻醉，于臍下做約 1cm切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，置入 10 mm套管，為觀察孔，設(shè)置氣腹壓力為 12 mmHg。于兩側(cè)腹直肌外緣稍低于臍平面處置入 5mm套管，為操作孔，分別置入抓鉗及電剪。于疝環(huán)上方弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)達(dá)臍內(nèi)側(cè)皺襞，外側(cè)達(dá)髂腰肌表面，在自然腔隙內(nèi)分離顯露外側(cè)的 B ogros間隙，內(nèi)側(cè)分離 R etzius間隙至腹壁正中，并顯露恥骨梳韌帶，游離或者橫斷疝囊，壁化精索約 6～8 cm，根據(jù)缺損大小，由臍部套管置入不同型號(hào) 3DMAX網(wǎng)片(巴德公司 3DMAX聚丙烯網(wǎng)片，常用為中號(hào)及大號(hào)補(bǔ)片，其中中號(hào)補(bǔ)片規(guī)格為8.5 cm × 13.7 cm， 大號(hào)補(bǔ)片規(guī)格為10.8 cm × 16.0 cm)，于腹膜前間隙展平，縫合所切開腹膜。補(bǔ)片常規(guī)不固定。解除氣腹，縫合腹壁戳孔。

1.2.2 普通平片組 麻醉方法、t r ocar 位置、分離腹膜前間隙及精索腹壁化均同 3D補(bǔ)片組。游離腹膜前間隙后由觀察孔置入大張聚丙烯補(bǔ)片(深圳沃爾德聚丙烯網(wǎng)片)，大小為 11 cm ×15 cm，根據(jù)所顯露的間隙大小及形狀將補(bǔ)片裁剪，內(nèi)側(cè)稍寬，外側(cè)稍尖，將補(bǔ)片在腹膜前間隙展平，用α氰基丙烯酸醫(yī)用膠(北京康派特)在展平后的補(bǔ)片四角及中心部位分別點(diǎn)狀噴灑醫(yī)用膠，將補(bǔ)片稍加固定，后續(xù)操作同3D補(bǔ)片組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間：采用傳統(tǒng)計(jì)算方法，由切開皮膚開始，到縫合皮膚止，所用時(shí)間為手術(shù)時(shí)間。(2) 視覺模擬評(píng)分(VAS)[3-4]：使用一條游動(dòng)標(biāo)尺，正面是無刻度 10 cm 長的滑道，“ 0”端和“ 10”端之間一個(gè)可以滑動(dòng)的標(biāo)定物，“ 0”分表示無痛，“ 10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，背面有“ 0～10”的刻度。將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動(dòng)標(biāo)定物到相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面是有具體的刻度，根據(jù)標(biāo)定物的位置可以直接讀出疼痛程度指數(shù)。于術(shù)后 48 h測定 V AS評(píng)分。(3)術(shù)后早期并發(fā)癥：包括陰囊血腫、血清腫、切口感染等。(4)術(shù)后慢性腹股溝區(qū)不適：包括腹股溝區(qū)疼痛、腹壁異物感。慢性腹股溝區(qū)疼痛，指術(shù)后1月后仍然存在的腹股溝區(qū)疼痛(VAS評(píng)分大于 3分以上)。(5)復(fù)發(fā)：指在為期 1a的隨訪中出現(xiàn)手術(shù)側(cè)經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)的腹股溝疝復(fù)發(fā)。(6)住院費(fèi)用：患者入院到出院的所有費(fèi)用的總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo) 準(zhǔn)差±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè) α= 0 .05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

普通平片組的住院費(fèi)用明顯少于 3D補(bǔ)片組，手術(shù)時(shí)間長于 3D補(bǔ)片組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2 。

兩組患者的 V AS評(píng)分、早期并發(fā)癥、慢性腹股溝區(qū)不適及術(shù)后復(fù)發(fā)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較±s)

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較±s)

與 3D補(bǔ) 片組比較：aP<0.01

n組別普通平片組3D補(bǔ)片組住院時(shí)間/d 4.8±1.34.6±1.14842住院費(fèi)用/元8385.9±882.9a 9340.11180.9±手術(shù)時(shí)間/min 74.1±11.3a 67.1±9.8

表3 兩組患者術(shù)后及隨訪情況的比較

3 討論

腹股溝疝是常見病多發(fā)病，隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖的深入認(rèn)識(shí)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)越來越易于為患者接受。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要包括完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)、TAPP兩種方式。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為兩種手術(shù)方法沒有優(yōu)劣之分[5-8]。傳統(tǒng)上TAPP及TEP手術(shù)通常使用一種專為腹腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的 3D預(yù)成型補(bǔ)片，該補(bǔ)片的 3D結(jié)構(gòu)和腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)符合，具有容易置入、展平、不容易移位等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，但其價(jià)格較昂貴，較多基層醫(yī)院的患者無法承擔(dān)其高昂的價(jià)格，從而限制了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的推廣。

本文使用普通平片替代 3D補(bǔ)片進(jìn)行 T APP手術(shù)，普通平片價(jià)格約為 3D預(yù)成型補(bǔ)片的 1 /5，甚至更低。本文普通平片組患者使用 α氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠價(jià)格低廉，平均住院費(fèi)用比 3D補(bǔ)片組更低(P<0.01)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于聚丙烯平片的結(jié)構(gòu)的特征，在腹膜前展平難度稍大。本文發(fā)現(xiàn)使用聚丙烯平片， T APP手術(shù)時(shí)間較使用 3D預(yù)成型補(bǔ)片稍長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但是一般僅延長約 10 min，而患者術(shù)后的住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、手術(shù)并發(fā)癥及慢性腹股溝區(qū)不適的發(fā)生率與3D補(bǔ)片組相近(P>0.05)。

腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率主要和補(bǔ)片的大小相關(guān)。本文普通平片組所采用的聚丙烯平片大小為15 cm×11 cm，能夠完全覆蓋肌恥骨孔，并且有較大的重疊面積，這在一定程度上保證了普通平片行TAPP手術(shù)的可靠性。

補(bǔ)片植入腹膜前后，由于腹腔的壓力，補(bǔ)片會(huì)自然展平并有初步的固定效果，數(shù)周后成纖維組織會(huì)長入補(bǔ)片的網(wǎng)孔之間，共同形成由補(bǔ)片和成纖維組織組成的“鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)”，此后補(bǔ)片再次移位就變得非常困難了。由此可見，補(bǔ)片與組織的融合和補(bǔ)片的網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)相關(guān)，而和補(bǔ)片的大體結(jié)構(gòu)無明顯關(guān)系。普通平片由于其結(jié)構(gòu)的劣勢，和腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)的貼合性較差，術(shù)后短期內(nèi)存在補(bǔ)片皺褶、移位的可能。從長期來看，所有補(bǔ)片都會(huì)發(fā)生不同程度的皺縮[11]，皺縮可達(dá)原補(bǔ)片的 50%，甚至更多。所以我們?cè)谑中g(shù)時(shí)常規(guī)使用 α氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠進(jìn)行固定。 α氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠，是一種化學(xué)合成醫(yī)用膠，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該物質(zhì)具有良好的組織相容性，是美國 F DA和歐洲批準(zhǔn)用于人體組織的唯一醫(yī)用膠產(chǎn)品[12]。大量研究[13-15]認(rèn)為醫(yī)用膠固定具有操作簡單，效果確切，價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)。我們的使用中發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品具有使用方便、噴涂量少、粘度高、固化后無色透明且收縮率低、組織相容性高的優(yōu)點(diǎn)，且具有強(qiáng)大的抑菌能力。使用 α氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠進(jìn)行固定可以有效防止補(bǔ)片的皺褶、移位，也有助于補(bǔ)片的充分展平，減輕術(shù)后補(bǔ)片皺縮的影響。在固定的方法上，我們建議使用點(diǎn)狀噴涂的方式，這樣既能固定補(bǔ)片，又不會(huì)影響補(bǔ)片與人體組織的融合。而彌漫性的廣泛的噴涂醫(yī)用膠將可能封閉補(bǔ)片孔隙，阻止成纖維組織的長入，無法形成緊密的結(jié)構(gòu)，存在增加術(shù)后血清腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)，也增加補(bǔ)片移位的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

腹腔鏡下補(bǔ)片的固定方式還可選擇螺旋釘固定，但螺旋釘有誤傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)使用普通平片結(jié)合螺旋釘固定補(bǔ)片，手術(shù)后患者腹股溝區(qū)疼痛明顯增加，考慮這和螺旋釘固定可能增加腹股溝區(qū)疼痛有關(guān)[19]。另外螺旋釘無法降解，作為異物長期存留于體內(nèi)，有可能增加患者慢性腹股溝區(qū)不適的可能性[17,20]。螺旋釘及釘槍價(jià)格昂貴，如使用普通平片行 T APP 手 術(shù)，一般需要2～4枚螺旋釘固定補(bǔ)片，有可能其手術(shù)費(fèi)用反而較單純使用3D預(yù)成型補(bǔ)片更高。

綜上，普通聚丙烯平片聯(lián)合 α氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠行TAPP手術(shù)是一種安全、可行的方法，能夠顯著降低手術(shù)費(fèi)用。