王月娟 楊麗娜 呂曉娟 陸 明

(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 北京 100088)

1 引言

我國(guó)的大型醫(yī)院集中在發(fā)達(dá)城市，水平較高的醫(yī)生多匯聚在設(shè)施完善的大型醫(yī)院，越是發(fā)達(dá)城市的大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，也就越能吸引患者。這種虹吸現(xiàn)象顯然與監(jiān)管層倡導(dǎo)的醫(yī)療資源下沉愿景與目標(biāo)背道而馳[1-3]。下基層義診一直是解決基層醫(yī)療資源不足的主要方式之一，然而其只能一時(shí)解決極少數(shù)人的問題，篩查到一小部分患者的情況，難以滿足基層群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求[4-7]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展看，遠(yuǎn)程醫(yī)療是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉不可或缺的方法與手段[8-11]，同時(shí)也是國(guó)家衛(wèi)健委積極引導(dǎo)和支持的醫(yī)療發(fā)展模式。

2 我國(guó)醫(yī)療資源分布

2.1 概述

醫(yī)療資源包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等資源。三甲醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系中等級(jí)較高的醫(yī)院，代表國(guó)內(nèi)頂尖的醫(yī)療水平和服務(wù)，匯聚大量?jī)?yōu)質(zhì)資源，如高水平的醫(yī)生、先進(jìn)的設(shè)備、優(yōu)質(zhì)的合作平臺(tái)等，因此吸引大量患者前來就醫(yī)。

2.2 大型醫(yī)院分布

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示三級(jí)醫(yī)院多集中分布在經(jīng)濟(jì)、人口、文化等較發(fā)達(dá)的直轄市、省會(huì)城市等東部沿海較發(fā)達(dá)城市，中西部醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源相對(duì)不足。

2.3 執(zhí)業(yè)醫(yī)師分布

2017年部分省市城鄉(xiāng)每千人職業(yè)醫(yī)師數(shù)，見圖1。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士作為醫(yī)療服務(wù)的核心供給力量，存在地域失衡狀態(tài)。其中以每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為例，城鄉(xiāng)差距尤為明顯。以上分析表明我國(guó)醫(yī)療資源地域分布非常不均衡，大型醫(yī)院及核心衛(wèi)生人才資源在發(fā)達(dá)城市聚集，且城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距明顯，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力較差。相較于傳統(tǒng)醫(yī)療手段，遠(yuǎn)程醫(yī)療打破地區(qū)限制，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療可及性，降低患者就診直接和間接成本，是破解當(dāng)前困局的關(guān)鍵。

圖1 2017年部分省市城鄉(xiāng)每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)醫(yī)療資源下沉的重要意義

3.1 加快政策落地

看病難、看病貴是政府一直面臨并亟待解決的基本民生問題。要從根本上解決這一問題，需要有效盤活現(xiàn)有基層醫(yī)療資源并合理利用三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)診療資源，因此黨的十八大提出合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系的要求。由大型三甲醫(yī)院面向基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、教學(xué)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高醫(yī)療服務(wù)整體效率和基層群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性[12-13]。遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用能夠更好地推動(dòng)分級(jí)診療政策落地。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院間合作

遠(yuǎn)程醫(yī)療打破地區(qū)限制，擴(kuò)大各級(jí)醫(yī)院的輻射范圍，推動(dòng)醫(yī)院之間的交流與合作，促進(jìn)醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)[14]。為各級(jí)醫(yī)院提供高效積極的交流平臺(tái)，不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人才、信息、技術(shù)的交流和共享，還可以加快推進(jìn)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)、提升醫(yī)院科研和醫(yī)療水平。各級(jí)醫(yī)院同心合力提高醫(yī)療服務(wù)能力，造福廣大患者。

3.3 促進(jìn)人才培養(yǎng)

遠(yuǎn)程醫(yī)療為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生搭建問診、診療共享平臺(tái)，可以將專家高水平診療技術(shù)有效輻射到基層醫(yī)療單位，也可以完善基層醫(yī)生的教育體系[15]。有效解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才缺乏、衛(wèi)生服務(wù)能力較差等問題，使基層衛(wèi)生院具備留住患者的能力。提升基層醫(yī)院對(duì)患者病情診斷合格率與對(duì)癥治療率，降低上級(jí)醫(yī)院門診對(duì)常見病、多發(fā)病提供診療服務(wù)的頻次，減輕上級(jí)醫(yī)院門診壓力的同時(shí)節(jié)約優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

3.4 實(shí)現(xiàn)方便就醫(yī)

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)創(chuàng)建專業(yè)、便捷的問診渠道，大大降低患者的直接和間接醫(yī)療費(fèi)用，在當(dāng)?shù)赝ㄟ^遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)就能享受大醫(yī)院專家的遠(yuǎn)程診斷?；緦?shí)現(xiàn)小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，康復(fù)在基層的就醫(yī)格局。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)踐

火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心是國(guó)內(nèi)較早開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)院之一，截止到目前開展的業(yè)務(wù)包括遠(yuǎn)程影像閱片、會(huì)診、醫(yī)學(xué)教育、在線咨詢等。遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展為廣大患者及合作的基層醫(yī)院提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，收到良好效果。遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)以醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援為契機(jī)，2009年建成并投入使用，累計(jì)提供遠(yuǎn)程影像會(huì)診數(shù)萬例。由于單位性質(zhì)、地理位置及幫帶政策等原因，合作單位主要來自于邊遠(yuǎn)體系部隊(duì)、北京周邊縣市及新疆、西藏等醫(yī)療較不發(fā)達(dá)地區(qū)。2017-2018年遠(yuǎn)程影像會(huì)診業(yè)務(wù)情況，見表1。可以看出除邊遠(yuǎn)體系部隊(duì)遠(yuǎn)程影像會(huì)診申請(qǐng)外，提出會(huì)診需求最頻繁的單位主要來自河北、新疆、青海、西藏等地區(qū)基層醫(yī)院，中東部基層醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)需求程度遠(yuǎn)低于西部基層醫(yī)院。此外，已簽約但近兩年未產(chǎn)生有效會(huì)診或會(huì)診例數(shù)在10例以下的7家醫(yī)院中有5家位于四川省及河北省等醫(yī)療資源較豐富省市。

表1 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心近兩年遠(yuǎn)程影像會(huì)診量

5 遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展困境

5.1 概述

目前遠(yuǎn)程醫(yī)療在政策引導(dǎo)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與下覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，對(duì)促進(jìn)我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平，提升群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性起到了一定作用，但距離解決醫(yī)療資源不平衡問題仍有一定差距。下面以火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心為例，簡(jiǎn)要分析遠(yuǎn)程醫(yī)療在實(shí)施中面臨的困難。

5.2 參與積極性不高，資源下沉力度不足

患者到醫(yī)院就診，醫(yī)院為患者提供實(shí)體服務(wù)，這種面對(duì)面的醫(yī)療服務(wù)模式根深蒂固，很多醫(yī)院難以突破傳統(tǒng)認(rèn)知積極主動(dòng)拓展業(yè)務(wù)、提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，存在參與積極性不高或參與質(zhì)量不高的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為：缺乏專門的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)部門，遠(yuǎn)程醫(yī)療管理者多為信息技術(shù)人員或醫(yī)技科室人員，資源協(xié)調(diào)能力不強(qiáng)，會(huì)診效率與服務(wù)質(zhì)量待提升空間巨大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉力度明顯不足。

5.3 平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，信息共享困難

中心現(xiàn)有不同時(shí)期、不同政策目的下安裝的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)4套，功能多有重合。但由于各系統(tǒng)源于不同開發(fā)商，開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、高效統(tǒng)計(jì)分析和為臨床科研服務(wù)等。近年來遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展期，各種遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，但我國(guó)衛(wèi)生信息行業(yè)出臺(tái)的相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)營(yíng)規(guī)范等較少，各實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交流不充分、分開招標(biāo)等原因?qū)е赂鲝S家開發(fā)的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)可遵循的標(biāo)準(zhǔn)較少，存在軟硬件不兼容、電子病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，造成衛(wèi)生信息共享困難的情況。

5.4 定價(jià)機(jī)制不完善，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前中心的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)并非收費(fèi)項(xiàng)目，遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用由中心承擔(dān)。對(duì)醫(yī)院來說，擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋范圍相當(dāng)于增加自身的工作及經(jīng)濟(jì)壓力，因此對(duì)基層醫(yī)院擴(kuò)張較慢；對(duì)受邀專家來說，專家得到勞動(dòng)報(bào)酬極為有限，勞動(dòng)價(jià)值不能準(zhǔn)確體現(xiàn)，容易打擊其參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性；對(duì)第3方運(yùn)營(yíng)商來說，前期投入高后期營(yíng)收不足，運(yùn)營(yíng)困難，缺乏后續(xù)技術(shù)支持、升級(jí)動(dòng)力等；對(duì)基層醫(yī)院與患者方暫無負(fù)面影響。相較于傳統(tǒng)醫(yī)療中各級(jí)醫(yī)院透明的醫(yī)事服務(wù)、檢查、用藥等費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中涉及的受邀方醫(yī)院、邀請(qǐng)方醫(yī)院以及第3方運(yùn)營(yíng)商之間無明確的利益分配依據(jù)，尚未形成行業(yè)性定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。不明朗的價(jià)格機(jī)制制約遠(yuǎn)程醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)是關(guān)鍵。

5.5 法律建設(shè)不完善，責(zé)任界定不明確

中心遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)偶有患者投訴，暫時(shí)通過專家會(huì)診、評(píng)議解決，沒有法律法規(guī)支持。遠(yuǎn)程醫(yī)療借助網(wǎng)絡(luò)，由政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、平臺(tái)第3方等多方參與，但在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)邀請(qǐng)方和受邀方責(zé)任往往難以明確。2002年原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》，指出邀請(qǐng)方與受邀方是醫(yī)學(xué)知識(shí)咨詢關(guān)系，而邀請(qǐng)方與患者則是傳統(tǒng)意義上的醫(yī)患關(guān)系；2014年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》中指出在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)依法依規(guī)處理；2018年4月黑龍江省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，明確邀請(qǐng)方對(duì)上傳的影像、心電、病理、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)(標(biāo)本)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任，受邀方對(duì)出具的診斷報(bào)告內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。但以上皆不是法律規(guī)定，目前需要明確涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律規(guī)范，清晰界定遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下各利益方的法律權(quán)責(zé)，以推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康發(fā)展。

6 發(fā)展對(duì)策

我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展與進(jìn)步，平臺(tái)建設(shè)水平與服務(wù)輻射范圍都實(shí)現(xiàn)大幅提升，然而遠(yuǎn)程醫(yī)療若要在醫(yī)療體制改革、臨床科研、疑難雜癥診治等方面充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、得到深入發(fā)展，必須做好頂層設(shè)計(jì)，提供政策、法律支撐，完善定價(jià)機(jī)制。在借鑒國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中存在的問題提出以下對(duì)策：第一，開展遠(yuǎn)程會(huì)診的三級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診?？瓶剖?，研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者真正需求，制定完善的遠(yuǎn)程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合與管理機(jī)制，從源頭破解遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展困境，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。第二，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)要真正實(shí)現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用和共享，必須出臺(tái)統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、流程標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、運(yùn)營(yíng)規(guī)范等，以提高醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸?shù)募嫒菪院推ヅ湫?，避免形成信息孤島。第三，綜合考量患者負(fù)擔(dān)、會(huì)診專家勞動(dòng)價(jià)值、運(yùn)營(yíng)商技術(shù)成本等多方因素合理定價(jià)，平衡各方利益分配，可考慮將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化等難題得到有效解決。第四，在規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，理清患者、邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法律關(guān)系，政府出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)相關(guān)法律或規(guī)定，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后可清晰界定各方法律責(zé)任。

7 結(jié)語

為更好地推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投入、法律法規(guī)建設(shè)、制度機(jī)制建設(shè)等各方面都需要政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力。可以預(yù)期隨著各項(xiàng)政策和配套設(shè)施的不斷規(guī)范和完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的延伸能有效促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步緩解我國(guó)醫(yī)療資源分布不平衡問題。