彭曉娟 張睿娟 王梅芳 張耀方 覃艷紅 楊林花

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科，太原 030001)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)為起源于髓系造血干/祖細(xì)胞的一組基因型、表型、臨床特征及預(yù)后都具有高度異質(zhì)性的惡性克隆性疾病，發(fā)病病因與機制復(fù)雜，預(yù)后不同[1]。隨著表觀遺傳學(xué)研究，基因甲基化改變在AML發(fā)病機制中起重要作用，去甲基化治療可改善患者預(yù)后。地西他濱(decitabine,DAC)作為一種去甲基化藥物，通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶，改善抑癌基因過度甲基化，抑制腫瘤細(xì)胞增生，提高骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)及AML患者治療效果[2]。但地西他濱在AML患者中用藥時間點的選擇、療程等問題，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一觀點。本研究分析地西他濱序貫或同時聯(lián)合“3+7”方案治療AML的治療效果及不良反應(yīng)，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2014年1月至2018年3月筆者醫(yī)院血液科診治45例接受DAC聯(lián)合“3+7”方案治療初發(fā)AML患者，其中男性27例，女性18例，中位年齡56(16～78)歲。所有患者的診斷均符合2016 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中AML伴t(8；21)(q22；q22.1)1例，AML-MO1例，AML-M22例，AML-M418例，AML-M54例，AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變19例。根據(jù)患者發(fā)病時細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)的改變[1，4]進行AML 預(yù)后危險度分層。

1.2 治療方案

DAC：20 mg·m-2·d-1×(3～5) d；“3+7”方案即[柔紅霉素(daunorubicin，DNR)+阿糖胞苷(cytarabine，Ara-C)]或[去甲氧柔紅霉素(idarubicin，IDA ) +Ara-C]方案(DNR：45～60 mg·m-2·d-1×3 d)；Ara-C：100～200 mg·m-2·d-1×7 d；IDA：10～12 mg·m-2·d-1×3 d)；根據(jù)DAC的用藥時間分為兩組，序貫組為DAC用藥結(jié)束或用藥第4天時予以“3+7”方案，同時用藥組為兩者同時用藥。治療結(jié)束時，若出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<0.5×109/L)，則予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)刺激造血，血小板<20×109/L、血紅蛋白<70 g/L，給予成分血輸注等治療。

1.3 治療效果及不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)

AML治療效果判定依據(jù)參照國際工作組提出的AML治療效果標(biāo)準(zhǔn)[5]，總反應(yīng)率(overall response rate，ORR)為完全緩解(complete response，CR)、形態(tài)學(xué)CR伴不全血象恢復(fù)(CR with incomplete hematological recovery，CRi)、部分緩解(partial response，PR)之和。無復(fù)發(fā)生存(relapse-free survival，RFS)為達CR后至疾病復(fù)發(fā)或隨訪結(jié)束或死亡；總生存期(overall survival，OS)指患者發(fā)病時至隨訪結(jié)束或死亡。以患者治療期間達到的最佳療效來進行療效評價。不良反應(yīng)分級根據(jù)美國國立腫瘤研究所[4]常見毒性標(biāo)準(zhǔn)(Version 4.0)進行判定。定義絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)(absolute neutrophils count，ANC)<0.5×109/L為粒細(xì)胞缺乏(粒缺)，ANC<0.1×109/L為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏。

1.4 隨訪

隨訪時間從疾病確診之日起，至2018年6月30日止。隨訪資料來源于患者的門診、住院病歷資料及電話隨訪記錄。對隨訪期間死亡的病例，依病歷記錄或電話聯(lián)系加以確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料描述為中位數(shù)(范圍)，首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性則采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)性，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較；率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。采用log-rank檢驗對生存率進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

45例AML患者中，29例接受DAC序貫誘導(dǎo)方案治療，男性19例，女性10例，中位年齡55(16～78)歲，中位療程數(shù)4(1～9)個療程；DAC與誘導(dǎo)方案同時用藥組16例患者，男性8例，女性8例，年齡49(24～78)歲，療程數(shù)3(1～7)個療程。兩組患者的年齡、治療前血象、中位療程數(shù)、WHO診斷分型、預(yù)后分組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組患者的臨床特征及預(yù)后分組比較詳見表1。

2.2 治療和生存分析

序貫組29例患者中，獲得CR/CRi 17例，PR 5例，NR 7例，ORR為75.9%；同時用藥組16例患者中，CR/CRi 8例，PR 4例，NR 4例，ORR為75.0%；兩組之間的緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.595，P=0.842)(圖1)。對兩組患者進行生存分析，序貫組中位隨訪時間8.5(1～26)個月，其中19例死亡，7例存活，3例失訪，生存時間為(7.25±4.61)個月；同時用藥組隨訪時間為7.4(1～16)個月，其中11例死亡，2例存活，3例失訪，生存時間為(8.48±5.42)個月，兩組OS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.447)；對兩組獲得CR的患者進行RFS生存分析，序貫組與同時用藥組的RFS比較為差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(7.41±5.46)個月vs(7.25±4.27)個月]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.942)；兩組中共24例患者用藥≥4個療程，其中序貫組17例，同時用藥組7例，兩組患者比較[(11.43±3.60)個月vs(11.71±4.71)個月]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.891)。兩組患者的OS、RFS生存分析見圖2，3。

表1 AML患者的臨床基線特征Tab. 1 Clinical baseline characteristics of AML patients [n(%),M(P25-P75)]

AML：acute myeloid leukemia;CBC：complete blood count;WBC：white blood count;ANC：absolute neutrophils count;HGB：hemoglobin;PLT：platelet;MDS：myelodysplastic syndrome.

圖1 DAC序貫或同時聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案治療AML緩解率比較Fig.1 Remission rate of sequential group and simultaneous group

DAC：decitabine；AML：acute myeloid leukemia；ORR：overall response rate；PR：partial response；CR：complete response.

圖2 DAC序貫或同時聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案治療AML總生存比較Fig.2 Overall survival of sequential groupand simultaneous group

圖3 DAC序貫或同時聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案治療AML無復(fù)發(fā)生存比較Fig.3 Relapse-free survival rate of sequential group and simultaneous group

2.3 不良反應(yīng)

血細(xì)胞減少與感染為主要不良反應(yīng)，首次誘導(dǎo)治療結(jié)束后45例患者均合并3/4級骨髓抑制。序貫組粒缺持續(xù)時間明顯高于同時用藥組[15.0(0.0～38.0)dvs8.5(0.0～40.0)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=3.363，P<0.001)；序貫組3/4級貧血持續(xù)時間較同時用藥組延長；紅細(xì)胞和血小板輸注量也高于同時用藥組[紅細(xì)胞輸注量：8.0(0.0～18.0)Uvs4.0(0.0～12.0)U，z=1.644，P=0.100；血小板輸注量：5.0(0.0～10.0)Uvs3.5(0.0～13.0)U，z=0.670，P=0.503]，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。首次誘導(dǎo)化學(xué)藥物治療結(jié)束后兩組患者均伴不同程度感染，感染部位主要為呼吸道、胃腸道、泌尿系、皮膚軟組織及血液，以呼吸道感染最為常見，達50%以上(圖4)；序貫組與同時用藥組各部位感染發(fā)生情況未見明顯差異，但序貫組胃腸道、皮膚軟組感染發(fā)生率較高；經(jīng)積極抗感染治療后大部分病情可得到有效控制。

圖4 DAC序貫或同時聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)方案治療AML感染發(fā)生比較Fig.4 Incidence of infection for sequential group and simultaneous group

DAC：decitabine；AML：acute myeloid leukemia.

表2 兩組骨髓抑制時間比較Tab. 2 Time of myelosuppression for sequential

3 討論

急性髓系白血病是起源于骨髓造血干/祖細(xì)胞的遺傳異質(zhì)性惡性克隆性疾病。隨著二代測序的應(yīng)用和分子生物學(xué)機制的深入研究，DNA相關(guān)甲基化基因突變在AML患者發(fā)病機制中起著重要作用，并在疾病診斷、預(yù)后分層和生物學(xué)靶向治療的方面均具有關(guān)鍵意義[6-8]。目前對于AML患者，臨床上標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)方案即“3+7”方案仍為主要治療方案；對既往有MDS病史，或伴DNA高甲基化相關(guān)基因突變患者，可加入去甲基化藥物以提高治療效果。DAC是一種5-氮雜-2′-脫氧胞嘧啶類似物，通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶DMNT而達到去甲基化的作用，從而激活沉默失活的抑癌基因，促進細(xì)胞分化或凋亡，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[9]。目前，地西他濱在MDS治療中療效確定，但其在AML患者中臨床研究相對較少，地西他濱單藥治療AML緩解率較低，有效率不足30%[10-13]，因此地西他濱聯(lián)合化學(xué)藥物治療在AML患者的治療效果，以及DAC時間點的選擇，尚需臨床大樣本研究。

Leonard等[14]在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)與單用Ara-C相比，DAC序貫Ara-C可明顯降低腫瘤負(fù)荷。Scandura等[15]Ⅰ 期臨床研究結(jié)果顯示地西他濱序貫標(biāo)準(zhǔn)“DA3+7方案”治療AML患者，CR率達57%，PR率為33%且不良反應(yīng)可耐受。Kongfei等[16]發(fā)現(xiàn)DAC序貫IDA抑制AML細(xì)胞增生效應(yīng)最佳，主要機制為通過抑制Wnt/β-catenin 信號，協(xié)同抑制AML細(xì)胞增生并誘導(dǎo)其凋亡，發(fā)揮抗白血病效應(yīng)。國內(nèi)有研究[17]顯示DAC同時聯(lián)合IA方案或CAG方案治療老年AML患者，總有效率分別為64.7%、56.7%，兩組間的中位緩解時間、中位生存期及骨髓抑制均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。郝杰等[18]對DAC序貫DAG方案、CAG方案和“3+7”標(biāo)準(zhǔn)方案治療復(fù)發(fā)/難治急性髓系白血病的療效進行了比較分析，發(fā)現(xiàn)3組的ORR分別為47.4%、37.6%、18.2%，地西他濱序貫DAG方案組顯著優(yōu)于“3+7”標(biāo)準(zhǔn)方案組(P<0.05)，地西他濱聯(lián)合DAG組患者的生存時間明顯長于“3+7”組(P<0.05)，分別為7.5、4.0和3.0個月。

本研究中，DAC聯(lián)合“3+7”方案治療AML的CR率達到42.2%，總有效率為75.56%，高于其他文獻[16-17]報道結(jié)果，可能與本組初發(fā)患者以預(yù)后中等AML為主有關(guān)。根據(jù)地西他濱用藥時間點不同，分為序貫組和同時用藥組，兩組患者在臨床特征、預(yù)后分組及前期有無MDS病史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；29例序貫組患者ORR為75.9%，OS為(7.25±4.61)個月，16例同時用藥組ORR為75.0%，OS為(8.48±5.42)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明DAC不同時間點聯(lián)合“3+7”方案治療AML患者的治療效果無差異。地西他濱主要不良反應(yīng)為骨髓抑制。本研究中，兩組患者最常見的不良反應(yīng)也為骨髓抑制，主要為3/4級骨髓抑制，以中性粒細(xì)胞、血小板減少及貧血較常見，中位骨髓抑制時間13.0(0.0～40.0)d；大多數(shù)患者在化學(xué)藥物治療后期或結(jié)束治療時即出現(xiàn)骨髓抑制；序貫組粒缺時間較同時用藥組明顯延長，增加感染風(fēng)險，主要表現(xiàn)為胃腸道、肛周及皮膚軟組織感染發(fā)生率相對較高；可能與序貫組用藥時間長、藥物代謝周期等有關(guān)；提示同時用藥組更適用于以血細(xì)胞減少發(fā)病的、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分2分以上的患者。但因樣本量較少，且為單中心研究，須納入更多患者進行深入的研究。

綜上所述，地西他濱聯(lián)合“3+7”方案治療初治AML患者的療效與兩者間的用藥時間無明顯相關(guān)性，但序貫用藥時骨髓抑制期延長，主要表現(xiàn)在粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時間上的延長，增加感染風(fēng)險，因此對于發(fā)病時白細(xì)胞較低、耐受性差的患者應(yīng)注意用藥時間的選擇，同時積極預(yù)防感染的發(fā)生。