潘文彥，李菁菁，王曉容，蔡詩凝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

危重癥患者轉(zhuǎn)運因存在較高風(fēng)險，一直以來都是ICU管理的重點內(nèi)容，也是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。目前，美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會、歐洲危重病特殊護(hù)理協(xié)會、澳大利亞及新西蘭麻醉學(xué)學(xué)會，澳大利亞大學(xué)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會等分別編制了相關(guān)轉(zhuǎn)運指南［1］，試圖規(guī)范整個轉(zhuǎn)運流程。根據(jù)美國2004年制定的《危重患者院內(nèi)與院際轉(zhuǎn)運指南》和我國在2017年達(dá)成的急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識——標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案，由于轉(zhuǎn)運可增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［2-3］，患者轉(zhuǎn)運安全成為搶救危重癥患者的重要環(huán)節(jié)和基本保障。成守珍等［4］使用Delphi法和層次分析法得出：在ICU護(hù)理不良事件中，因患者轉(zhuǎn)運發(fā)生的意外位居前三。Schwebel等［5］在一項多中心支持的研究中指出，危重癥患者的轉(zhuǎn)運可增加患者產(chǎn)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險。有報道顯示，在轉(zhuǎn)運過程中，患者呼吸系統(tǒng)機(jī)能發(fā)生變化的概率占不良事件發(fā)生率的26.0%［6］；院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為3.7%，其中35.0%發(fā)生在轉(zhuǎn)運前，50.0%發(fā)生在轉(zhuǎn)運中，15.0%發(fā)生在轉(zhuǎn)運后，且以呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良事件最多［7］。氧氣供給不足是影響患者轉(zhuǎn)運安全的主要原因之一［8］。目前，我國各大醫(yī)院對ICU危重癥患者的轉(zhuǎn)運供氧設(shè)備各不相同。此次研究對兩種不同供氧設(shè)備在轉(zhuǎn)運風(fēng)險、安全管理以及維持生命體征趨勢穩(wěn)定3個方面的效果進(jìn)行對比分析，為ICU危重癥患者轉(zhuǎn)運安全提供參考及經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年4—5月選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士和需要轉(zhuǎn)運的重癥患者為研究對象。其中護(hù)士25名，患者120例。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：具有2年以上ICU護(hù)理工作經(jīng)驗，本機(jī)構(gòu)合法護(hù)士，且未參加與本研究沖突的其他臨床研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～95歲，根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑需由ICU轉(zhuǎn)至普通病房，病情趨于穩(wěn)定，無重度呼吸循環(huán)障礙?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：神志不清、感覺障礙、煩躁、不能有效溝通者，且有嚴(yán)重心律失常、中重度及以上肺功能異常 （第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計值百分比≤59%［9］）和使用呼吸機(jī)的患者。所有入組人員均自愿參與研究。入組的25名護(hù)士中，男4名，女21名，平均年齡為（25.80±2.36）歲。入組的120例患者中，男性72例，女性48例。采用便利抽樣法，將120例患者分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。兩組患者的年齡、病情分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 在病房的兩張轉(zhuǎn)運床上分別放置兩種不同的供氧設(shè)備。轉(zhuǎn)運過程中對照組使用常規(guī)氧氣瓶（平湖市申達(dá)氣體有限責(zé)任公司生產(chǎn)）吸氧；觀察組使用智能氧氣瓶【液化空氣（上海）集團(tuán)AirLiquide生產(chǎn)的TAKEOTM醫(yī)用智能轉(zhuǎn)運氧氣瓶，壓力20 MPa，容量5 L的鋁瓶】吸氧。兩組患者轉(zhuǎn)運時間均大于15 min。

1.2.2 評價指標(biāo)及方法 ①患者血氧飽和度及呼吸頻率。采用便攜式脈搏血氧飽和度儀，轉(zhuǎn)運護(hù)士在轉(zhuǎn)運前使用中心供氧時、轉(zhuǎn)運第5分鐘、轉(zhuǎn)運第10分鐘、轉(zhuǎn)運第15分鐘和轉(zhuǎn)運后接上中心供氧即刻5個時間點分別收集患者血氧飽和度數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一分鐘的呼吸頻率計數(shù)監(jiān)測，呼吸頻率在16～20次/min的患者視為呼吸頻率正常［10］。同時計算血氧飽和度及呼吸頻率的變異度，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值×100%。此處標(biāo)準(zhǔn)差與平均值為各個時間點測量的血氧飽和度與呼吸頻率的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值。②護(hù)士進(jìn)行吸氧設(shè)備轉(zhuǎn)換的操作時間。由研究小組成員記錄轉(zhuǎn)運護(hù)士將便攜式氧氣設(shè)備轉(zhuǎn)換為呼吸機(jī)模式所需的時間。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用非參數(shù)檢驗分析；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運各階段兩組患者血氧飽和度比較 結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運前兩組患者血氧飽和度無統(tǒng)計學(xué)差異，轉(zhuǎn)運中第5分鐘、第10分鐘、轉(zhuǎn)運中第15分鐘及轉(zhuǎn)運后，觀察組患者血氧飽和度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 轉(zhuǎn)運前后兩組患者呼吸頻率、血氧飽和度變化情況及護(hù)士轉(zhuǎn)換吸氧設(shè)備操作時間的比較 見表3。

3 討論

3.1 ICU護(hù)理管理者應(yīng)重視供氧設(shè)備在轉(zhuǎn)運過程中存在的風(fēng)險因素 院內(nèi)轉(zhuǎn)運對于ICU危重患者是一個關(guān)鍵流程。重癥患者在ICU因有持續(xù)的監(jiān)護(hù)、藥物治療、特殊護(hù)理及輔助設(shè)備的支持，病情可持續(xù)穩(wěn)定，但如因特殊需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運時，可能因治療環(huán)境的驟然改變很容易使患者病情發(fā)生惡化［1］。 目前，根據(jù) Fanara 等［11］的研究，轉(zhuǎn)運過程中存在的主要風(fēng)險因素為設(shè)備、人員、組織和患者病情。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運危重患者最常出現(xiàn)的病情變化為血壓改變和血氧飽和度下降［12］，其中血氧飽和度下降的發(fā)生率高達(dá) 10.8%［13］。有研究者認(rèn)為一半以上的非嚴(yán)重不良事件發(fā)生與通氣設(shè)備及氣道管理有關(guān)[12]。另有文獻(xiàn)報道，呼吸頻率是心率變異性的重要影響因素［14］，而末梢血氧飽和度監(jiān)測可反應(yīng)指末端組織的血流灌注情況，常用于危重患者的搶救，具有無創(chuàng)、便捷、快速的優(yōu)點［15］。對于ICU危重癥患者來說低水平的血流灌注會顯著增加其死亡或非死亡性不良事件的發(fā)生率［16］。因此，維持血氧飽和度和呼吸頻率在一個穩(wěn)定的水平更有利于患者的安全。在危重患者轉(zhuǎn)運過程中，因周圍環(huán)境的驟變等存在許多不穩(wěn)定因素，護(hù)理管理者應(yīng)設(shè)法降低轉(zhuǎn)運途中供氧設(shè)備的風(fēng)險，以保證患者持續(xù)、穩(wěn)定的氧氣供給；同時，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察轉(zhuǎn)運過程中各指標(biāo)動態(tài)變化的趨勢而非孤立數(shù)值。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 轉(zhuǎn)運各階段兩組患者血氧飽和度比較

表3 轉(zhuǎn)運前后兩組患者呼吸頻率、血氧飽和度變化情況及護(hù)士轉(zhuǎn)換氧氣設(shè)備操作時間比較

3.2 不同供養(yǎng)設(shè)備的轉(zhuǎn)運效果

3.2.1 智能氧氣瓶有利于保持患者血氧飽和度穩(wěn)定 表2結(jié)果顯示，兩組患者在轉(zhuǎn)運第5分鐘、10分鐘、15分鐘及轉(zhuǎn)運后的血氧飽和度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且智能氧氣瓶組患者的血氧飽和度和呼吸較常規(guī)氧氣瓶組更趨于穩(wěn)定，在轉(zhuǎn)運的過程中波動較小。表3顯示，使用不同供氧設(shè)備時患者轉(zhuǎn)運前后的呼吸頻率均處于正常值范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但轉(zhuǎn)運過程中觀察組患者的呼吸頻率及血氧飽和度變異均小于對照組，由此說明使用不同供氧設(shè)備對患者轉(zhuǎn)運途中呼吸頻率與血氧飽和度影響較大。本研究發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)運過程中常規(guī)氧氣瓶在出入電梯、病房門等狹小空間時會發(fā)生誤觸流量表頭的情況，導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)運途中吸入的氧流量不恒定；而智能氧氣瓶流量表頭外加有保護(hù)罩，能保證轉(zhuǎn)運途中的氧氣恒定供給。且當(dāng)智能氧氣瓶內(nèi)氧氣壓力不足時會自動報警，同時數(shù)字顯示功能可顯示氧氣瓶內(nèi)氣體剩余使用時間，從而能夠正確估算轉(zhuǎn)運用氧需求量。而常規(guī)瓶不能直觀顯示瓶內(nèi)剩余氣體的使用時間，可能存在一定安全隱患。

3.2.2 智能氧氣瓶有利于提高護(hù)理工作效率 智能氧氣瓶可節(jié)省護(hù)士將患者的轉(zhuǎn)運供氧裝置切換至呼吸機(jī)模式的操作時間。常規(guī)氧氣瓶在每次切換至呼吸機(jī)模式時需要護(hù)士使用扳手?jǐn)Q下流量表再安裝減壓表頭才能配合呼吸機(jī)的使用，不僅操作過程復(fù)雜，耗費體力，還需要護(hù)士在轉(zhuǎn)運過程中攜帶扳手及匹配的減壓表，增加了轉(zhuǎn)運過程中的不便利性。而智能氧氣瓶可以自動轉(zhuǎn)換至呼吸機(jī)模式，縮短了吸氧模式轉(zhuǎn)換時間，為患者的急救提供了安全、快捷的供氧保障。雖然危重癥患者具備可以轉(zhuǎn)出ICU的條件，但也不能排除病情變化的情況發(fā)生。在轉(zhuǎn)運過程中急救物品必須呈備用狀態(tài)，且轉(zhuǎn)運過程中可能存在需要改變供氧方式的情況。因此，ICU護(hù)士須熟練掌握氧氣瓶切換至呼吸機(jī)模式的調(diào)節(jié)方法，以應(yīng)對轉(zhuǎn)運途中緊急事件的發(fā)生。危重癥患者的轉(zhuǎn)運是個多環(huán)節(jié)及多流程的工作，轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)與智能氧氣瓶的鏈接卡口處有卡槽鎖緊設(shè)計，能防止轉(zhuǎn)運過程中供氧中斷等風(fēng)險。智能氧氣瓶配有專用轉(zhuǎn)運設(shè)計掛鉤，有效提高了護(hù)士攜帶供氧設(shè)備的安全性及便利度，減少了轉(zhuǎn)運過程中并發(fā)癥及護(hù)理不良事件的發(fā)生幾率，大大節(jié)省了人力資源，提高了工作效率。

3.3 智能氧氣瓶使用的注意事項 智能氧氣瓶具有數(shù)字顯示功能和自動報警提示，報警分為一級報警和二級報警。每日晨及轉(zhuǎn)運前護(hù)士均應(yīng)檢查氣瓶余量，當(dāng)氣瓶余量小于250 L時禁止呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運，余量小于100 L時應(yīng)及時更換氣瓶。轉(zhuǎn)運前護(hù)士應(yīng)將氧氣瓶正確連接至普通吸氧模式或呼吸機(jī)模式，在轉(zhuǎn)運結(jié)束后應(yīng)及時關(guān)閉流量閥及開關(guān)閥。存放氣瓶的位置應(yīng)陰涼、通風(fēng)、防油、防水，溫度不超過30℃，遠(yuǎn)離火種及熱源，避免陽光直射，并貼好相應(yīng)警示標(biāo)簽。