冉 華，王正中，何 藝，楚 婷，袁 菱，馬迎春，冉曉亞，曾春雨，瞿家權(quán)

(1.重慶市黔江中心醫(yī)院科教科 409000；2.重慶市黔江中心醫(yī)院心內(nèi)科 409000；3.重慶市黔江中心醫(yī)院信息科 409000；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400042；5.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)系，湖南吉首 416000)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)[1]以發(fā)作性胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭、甚至猝死為表現(xiàn)的臨床綜合征。前瞻性研究和臨床指南均指出[2-3]，ACS應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)冠狀動脈再通和有效再灌注，最佳進(jìn)門-溶栓(door-to-needle，D2N)時(shí)間應(yīng)控制在30 min內(nèi)，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(door-to-ballon，D2B)時(shí)間應(yīng)控制在90 min內(nèi)。然而，由于ACS的發(fā)病具有無規(guī)律性和突發(fā)性[1]，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的嚴(yán)重不均衡性，以及農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療工作者的心電圖診斷能力不足等原因，偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS患者及時(shí)診斷、救治、轉(zhuǎn)診受到極大限制。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)推廣、智能手機(jī)社交網(wǎng)絡(luò)平臺流行，區(qū)域性遠(yuǎn)程心電檢測體系(tele-electrocardiography)[4]和區(qū)域性胸痛中心(chest pain center)[5]的建立，通過整合新技術(shù)和區(qū)域優(yōu)勢資源為偏遠(yuǎn)地區(qū)ACS患者的診治和轉(zhuǎn)診提供了一種高效及時(shí)可靠的新策略。因此，本研究回顧性分析2015-2017年黔江中心醫(yī)院收治的黔江區(qū)偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS患者的短期預(yù)后與同期城區(qū)患者的差異，為探索偏遠(yuǎn)地區(qū)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測啟動胸痛中心快速反應(yīng)的救治策略和可靠快捷缺血性心臟病介入治療平臺建設(shè)提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月重慶市黔江中心醫(yī)院心內(nèi)科和胸痛中心收治的ACS患者93例，其中男59例，女34例，年齡39～78歲，平均58.1歲?；仡櫺杂^察病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)作性胸痛患者，初診非本院而轉(zhuǎn)診至本院胸痛中心和心內(nèi)科的患者；(3)全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分手機(jī)版應(yīng)用軟件[6]被評為高?；颊?GRACE≥140分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸及急性心包炎等其他類型胸痛患者；(2)經(jīng)皮冠狀動脈造影陰性患者；(3)經(jīng)遠(yuǎn)程心電會診證實(shí)為非ACS患者。

1.2分組 按轉(zhuǎn)診居住地為重慶市城區(qū)和是否經(jīng)本院遠(yuǎn)程心電會診納入研究，并根據(jù)就診時(shí)居住區(qū)域分為2組：城區(qū)組(n=50)為城區(qū)ACS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)發(fā)作性胸痛患者，經(jīng)外院心電圖、心肌酶譜檢測疑似診斷；(3)發(fā)病時(shí)居住地為重慶市黔江區(qū)城區(qū)。偏遠(yuǎn)山區(qū)組(n=43)為偏遠(yuǎn)地區(qū)ACS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)作性胸痛患者，經(jīng)渝東南地區(qū)遠(yuǎn)程心電檢測體系證實(shí)的疑似診斷患者；(3)發(fā)病時(shí)居住地為渝東南偏遠(yuǎn)山區(qū)。

1.3快速反應(yīng)機(jī)制 渝東南地區(qū)和貴州務(wù)川縣和沿河縣等臨近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已設(shè)置可直接連通渝東南地區(qū)遠(yuǎn)程心電檢測終端和互聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備，上述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)師和院長每年通過參與本院年終績效評估和雙向互評會議及胸痛中心每半年定期的繼續(xù)教育方式，接受遠(yuǎn)程心電圖常見問題處理培訓(xùn)和ACS臨床表現(xiàn)和早期發(fā)現(xiàn)的繼續(xù)教育培訓(xùn)。對于高度疑似ACS處理流程可描述為“遠(yuǎn)程心電-微信群串聯(lián)的30 min快速反應(yīng)機(jī)制(胸痛中心-介入導(dǎo)管室-院前急救部-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-胸痛中心-介入導(dǎo)管室)-胸痛中心綠色通道”，其具體流程包括：(1)渝東南地區(qū)胸痛中心微信群簡要匯報(bào)患者病史；(2)遠(yuǎn)程心電會診圖像生成或拍攝十二導(dǎo)聯(lián)心電圖通過微信群或網(wǎng)絡(luò)傳至本院胸痛中心遠(yuǎn)程心電值班人員微信或終端接收平臺；(3)院內(nèi)微信群將疑似ACS診斷患者信息作為院內(nèi)危急值上報(bào)胸痛中心值班人員；(4)院內(nèi)危急值立即觸發(fā)30 min快速反應(yīng)機(jī)制：包括微信群和手機(jī)匯報(bào)心內(nèi)科和胸痛中心總值班，啟動急診綠色通道開放介入導(dǎo)管室，調(diào)配心內(nèi)科介入醫(yī)生排班及院前急救部轉(zhuǎn)診程序和協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診；(5)胸痛中心綠色通道開放，患者直接進(jìn)入介入導(dǎo)管預(yù)備室并經(jīng)過主管醫(yī)生核實(shí)病情后直接送入手術(shù)室。保證整個(gè)快速反應(yīng)機(jī)制控制在30 min內(nèi)，減少醫(yī)源性的ACS就診延誤。

1.4短期療效判定和預(yù)后分析 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]采用電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等方式獲取介入手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發(fā)生率和全因病死率，具體內(nèi)容包括7類指標(biāo)：心臟驟停、呼吸驟停、室速及室顫等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成、出血。同時(shí)對納入研究的患者回顧性分析其院前指標(biāo)包括：首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖(first medical contact to elect rocard iogram，F(xiàn)MC2ECG)時(shí)間，平均B2D時(shí)間，經(jīng)本地區(qū)120 接診、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院急救車轉(zhuǎn)送、其他交通工具轉(zhuǎn)送等患者入院方式及急診繞行、心內(nèi)科送入、患者直達(dá)導(dǎo)管室的送診方式。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)資料和基線資料比較 兩組患者共93例，其中急性ST段抬高型心肌梗死86例，急性非ST段抬高型心肌梗死4例，不穩(wěn)定型心絞痛3例；經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影證實(shí)以左主干病變?yōu)橹骰颊?2例，以左前降支病變?yōu)橹骰颊?5例，以左回旋支病變?yōu)橹骰颊?5例，右冠狀動脈病變15例，兼有上述兩種病變以上類型患者6例。在入院方式方面，城區(qū)組ACS患者經(jīng)本地區(qū)120 接診患者4例，乘其他交通工具或自行來院46例(92.0%)，偏遠(yuǎn)山區(qū)組ACS患者經(jīng)本地區(qū)120接診患者3例，經(jīng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院急救車轉(zhuǎn)送患者37例(86.0%)，乘其他交通工具來院3例。在門診到導(dǎo)管室的送診方式方面，城區(qū)組ACS患者經(jīng)急診科繞行16例，經(jīng)心內(nèi)科門診、急診胸痛中心及心內(nèi)科病房之間繞行24例，患者直達(dá)導(dǎo)管準(zhǔn)備室10例(20.0%)；偏遠(yuǎn)山區(qū)組ACS患者經(jīng)急診科繞行1例，經(jīng)心內(nèi)科門診、急診胸痛中心及心內(nèi)科病房之間繞行2例，直達(dá)導(dǎo)管準(zhǔn)備室40例(93.0%)。城區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)兩組之間年齡、性別、民族、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、其他高危因素(包括家族性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中史、既往心肌梗死史、重度飲酒史、高同型半胱氨酸血癥、焦慮癥、精神應(yīng)激、體力應(yīng)激、慢性便秘等)，體質(zhì)量指數(shù)，冠狀動脈病變個(gè)數(shù)，支架植入個(gè)數(shù)，GRACE評分，介入手術(shù)時(shí)間和FMC2ECG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；偏遠(yuǎn)山區(qū)組ACS D2B顯著低于城區(qū)組，見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料及基線資料比較(n=93)

2.2城區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS患者短期預(yù)后比較 通過電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等方式對ACS患者介入手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件所致的短期預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，偏遠(yuǎn)山區(qū)組的心臟驟停、呼吸驟停、室速及室顫等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成、出血的發(fā)生率與城區(qū)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者6月主要心血管不良事件和短期預(yù)后比較(n，n=93)

2.3城區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS患者2年生存曲線比較 通過電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等方式隨訪介入手術(shù)后患者2年生存率比較結(jié)果顯示，偏遠(yuǎn)山區(qū)組2年生存率(79.1%)與城區(qū)組(88.0%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242，χ2=1.376)，見圖1。

圖1 兩組患者生存率及生存曲線比較

3 討 論

遠(yuǎn)程心電檢測系統(tǒng)已成為國家衛(wèi)生健康委員會和重慶市重點(diǎn)支持的遠(yuǎn)程區(qū)域衛(wèi)生適宜推廣項(xiàng)目[8]。ACS是嚴(yán)重威脅城鄉(xiāng)群眾生命和健康的公共衛(wèi)生問題。改善ACS預(yù)后的關(guān)鍵在于早期識別、盡早實(shí)現(xiàn)冠狀動脈再通和有效再灌注[1]。然而，我國貧困地區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]缺乏心內(nèi)科?？漆t(yī)生、介入治療設(shè)備、血清酶譜生化檢驗(yàn)等基礎(chǔ)條件及交通轉(zhuǎn)運(yùn)不便，使得國內(nèi)外臨床研究及指南已被廣泛證實(shí)的高效和及時(shí)冠狀動脈再通和再灌注急救策略未能有效貫徹。然而，隨著近年來信息化發(fā)展、通訊網(wǎng)絡(luò)高覆蓋、智能手機(jī)社交媒體等具有中國特色的傳播方式廣泛流行，聯(lián)合現(xiàn)有正規(guī)化、程序化的區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療中心和區(qū)域胸痛中心平臺，探索偏遠(yuǎn)地區(qū)ACS救治策略已成為中國社區(qū)醫(yī)療和健康扶貧基礎(chǔ)設(shè)施構(gòu)建的研究熱點(diǎn)[10]。本研究依托重慶市渝東南地區(qū)唯一的區(qū)域性三甲醫(yī)院胸痛中心急診綠色通道和渝東南地區(qū)遠(yuǎn)程心電檢測體系，通過構(gòu)建遠(yuǎn)程心電圖會診觸發(fā)ACS的快速反應(yīng)機(jī)制和ACS 100 km急救圈，增加患者搭乘醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院救護(hù)車的轉(zhuǎn)運(yùn)率并減少患者D2B時(shí)間，有效改善偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS患者的短期預(yù)后和生存率，為探索偏遠(yuǎn)地區(qū)ACS的救治策略提供實(shí)證依據(jù)。

納入研究的重慶市黔江區(qū)城區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)高危ACS患者的人口學(xué)資料及基線資料基本一致(P>0.05)。城區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)高危ACS患者之間疾病的基線水平和疾病特點(diǎn)存在可比性。入院方式比較提示，偏遠(yuǎn)山區(qū)患者就醫(yī)主要途徑主要是通過遠(yuǎn)程心電圖會診觸發(fā)ACS的快速反應(yīng)機(jī)制促成。偏遠(yuǎn)山區(qū)組患者D2B時(shí)間(67.3±24.7 min)顯著低于城區(qū)組患者(95.7±46.5 min)，也與國內(nèi)報(bào)道的胸痛中心D2B時(shí)間一致[11]。快速反應(yīng)機(jī)制有效促進(jìn)偏遠(yuǎn)山區(qū)的患者院前早期識別和急救策略實(shí)施，該機(jī)制具有雙功能，一方面有助于改善患者院前早期識別，另一方面通過醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)提供路途醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。ACS患者介入手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)MACES所致的短期預(yù)后和2年生存率比較證實(shí)，偏遠(yuǎn)山區(qū)組的心臟驟停、呼吸驟停、室速及室顫等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成和出血的發(fā)生率與城區(qū)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏遠(yuǎn)山區(qū)組患者2年生存率(79.1%)略低于城區(qū)組(88.0%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242，χ2=1.376)。結(jié)果提示，在具有可比性的城區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)組的高危ACS患者的短期預(yù)后基本一致。雖然，偏遠(yuǎn)山區(qū)組患者的2年生存率略低于國內(nèi)胸痛中心的一般水平[12]，但與本地區(qū)城區(qū)患者比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者推測造成偏遠(yuǎn)山區(qū)患者2年生存率略低的可能原因一方面在于本研究為單中心研究且研究對象為高?；颊撸?00 km范圍的急救圈存在患者的轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致入院時(shí)間延長，同時(shí)也可能造成FMC2B時(shí)間相對長于國內(nèi)胸痛中心的報(bào)道[13]；同時(shí)快速反應(yīng)機(jī)制有助于改善偏遠(yuǎn)山區(qū)患者的醫(yī)療可及性且能發(fā)揮貫徹指南所建議的減少門急診到進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間，體現(xiàn)胸痛中心綠色通道策略對偏遠(yuǎn)山區(qū)患者轉(zhuǎn)診的積極意義。

綜上所述，本研究建立的遠(yuǎn)程心電會診觸發(fā)的快速反應(yīng)機(jī)制對偏遠(yuǎn)山區(qū)高危ACS患者進(jìn)行救治的回顧性病例對照分析結(jié)果證實(shí)，遠(yuǎn)程心電圖會診觸發(fā)的快速反應(yīng)機(jī)制增加患者搭乘醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院救護(hù)車的轉(zhuǎn)運(yùn)率，減少患者B2D時(shí)間，有助于改善偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS患者的短期預(yù)后和生存率。同時(shí)，本研究也為建立具有地區(qū)特色和信息化醫(yī)療條件下的ACS救治以及偏遠(yuǎn)山區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)運(yùn)、胸痛中心綠色通道的建立策略提供依據(jù)。