上焦宣痹湯治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)淺談

齊媛

【摘要】上焦宣痹湯出自于《溫病條辨》上焦?jié)駵仄溥m用于濕熱郁阻肺氣，肺氣失于宣化為病機(jī)的多種病證，組方用藥辛苦溫通，輕靈透解?？蓱?yīng)用于濕熱久咳，咽痛，胸悶等多種疾病。

【關(guān)鍵詞】上焦;宣痹湯;濕熱咳嗽

1原文

《溫病條辨》上焦篇46條：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者（俗名為呃），宣痹湯主之?！薄吧辖骨尻?yáng)膪郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主?！币騾^(qū)別于中焦篇之宣痹湯，故命名為上焦宣痹湯。組成劑量用法：枇杷葉（二錢）郁金（一錢五分）射干（一錢）白通草（一錢）香豆豉（一錢五分），水五杯，煮取二杯，分二次服。濕熱之邪留滯上焦氣分，郁阻清揚(yáng)，清陽(yáng)不展，肺氣失宣，沖逆胸喉。病機(jī)為肺氣痹郁，治以清宣肺痹為主，開氣化濕以除呃。本方不僅可以治療噦，若病機(jī)符合濕熱阻肺，氣機(jī)郁滯、郁痹上焦，則皆可運(yùn)用。下面筆者僅就從師及自己門診所得，闡述本方治療濕熱咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，以共同探討學(xué)習(xí)。2理論

肺主氣，主宣發(fā)肅降，才能維持機(jī)體正常生理機(jī)能，如《靈樞·決氣》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！薄鹅`樞·癰疽》說：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！比粢蛲庑扒忠u。影響氣機(jī)出入宣降，肺失宣發(fā)肅降，則生病理變化。肺開竅于鼻，其合皮毛，長(zhǎng)夏初秋，濕熱當(dāng)令，濕熱則從口鼻、肌腠侵襲肺臟，濕熱干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽?；蛩伢w濕甚，長(zhǎng)夏初秋，濕熱當(dāng)令，同氣相召，侵襲上焦肺臟，發(fā)為咳嗽，正如《溫?zé)峤?jīng)緯》云“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕溫”。濕為陰邪，其性滯膩，易戕害陽(yáng)位，濕郁于上，勢(shì)必影響上焦地帶的宣透舒達(dá)，使人身氣機(jī)郁滯不通，氣滯又易使?jié)裥案油瑑烧呋橐蚬?，互為影響，以致濕邪留戀，彌漫三焦，纏綿難愈，吳氏鞠通獨(dú)出心裁，扼重上焦，輕清宣化。肺居上焦而主氣，肺氣宣暢，布達(dá)周身，濕邪自無塞上之虞，又肺合皮毛，濕邪初入則每傷肌表，以致衛(wèi)氣被遏，肺氣郁痹，此時(shí)輕宣肺氣，有利于濕邪從外透泄;再肺主通調(diào)水道，下輸膀胱，潴留之人體水濕，有賴肺氣的宣肅才能下輸膀胱而排出體外。所以吳氏在《條辨》中指出：“凡宣通三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先”，“氣化則濕亦化矣”。

3原文思考

何為太陰濕溫？太陰是病位，濕溫是病因，即濕熱。氣分痹郁為病機(jī)。即濕熱之邪留滯上焦氣分，郁阻清陽(yáng)，肺氣失宣，沖逆胸喉，則為病。為何長(zhǎng)說濕熱咳嗽而不說濕溫咳嗽？吳鞠通雖言上焦宣痹湯主治太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，亦云“濕溫者，長(zhǎng)夏初秋，濕中生熱”，所以常言濕熱咳嗽。

4組方祥解

郁金芳香氣竄，舒氣透濕，專開上焦郁滯;枇杷葉苦微寒清涼甘淡，歸肺、胃二經(jīng)，清熱而不礙濕，肅降肺氣以助調(diào)通水道;射干性寒昧苦，歸肺經(jīng)，散水消濕，化痰利咽;通草甘淡微寒，歸肺、腎、胃三經(jīng)，淡滲通經(jīng)，導(dǎo)濕下行;豆豉清香，歸肺、胃二經(jīng)，也助解郁開胃以利運(yùn)濕。五味相佐，共達(dá)宣透上焦?jié)癖浴⑶褰馍辖褂魺嶂?。另外，郁金為血中之氣藥，兼入營(yíng)血，欲行血中濕滯，非其莫屬，故其與枇杷葉清肺利氣之品配伍，一氣一血，心與肺兼顧，可為上焦?jié)駸嵬ㄖ沃A(chǔ)。方中枇杷葉、射干、白通草和香豆豉皆能直入肺經(jīng)，又能挾郁金入肺，五藥相合，直達(dá)病所，主要作用于上焦肺系。又由于整方性趨寒涼，味兼辛苦淡，具有辛開苦降淡通之性，辛以開上，微苦以宣降，給邪以出路。辛開苦降與肺宣發(fā)肅降之性相匹配，淡通則導(dǎo)邪外出，體現(xiàn)“以和為貴”之治病思想。各醫(yī)家認(rèn)為此方“宣散而不耗氣，化痰而不溫燥，止咳而不收斂，合淡豆豉、枇杷葉之升和通草之降，善調(diào)肺經(jīng)出入之氣”。吳氏鞠此方用的是輕苦微辛法，葉天士有云：“輕苦微辛流動(dòng)之品。以達(dá)邪于肺”。以輕宣之方宣化濕熱。再者本方貴在輕靈取勝，吳氏鞠通組方用藥特點(diǎn)上歸納起來，不外“輕、清、靈、動(dòng)”四字。并遵循葉氏提出“清邪在上，必用清輕氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉…‘治上焦如羽，非輕不舉。”的治療原則。吳氏也曾指出：“濕氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞?！敝骱踺p浮，不用重濁氣味，故《條辨》中的治濕用藥處處以“輕”字為準(zhǔn)則。方枇杷葉、射干藥性輕浮，能入上焦。以走上焦，開天氣，天氣降，濁氣自降。淡豆豉藥性宣達(dá)表散而作用輕楊，此方“輕妙”之意還有一方面就是本方僅五味藥，總量七錢，其中用量最多者二錢，少者一錢，誠(chéng)可謂“輕”法的具體體現(xiàn)。清，藥味清淡之意，是與藥味重濁相對(duì)而，淡如通草。靈，用藥?kù)`活配伍合理。動(dòng)，微苦微辛，輕清流動(dòng)。

5總結(jié)

筆者總結(jié)上焦宣痹湯治療濕熱咳嗽要點(diǎn)：濕重于熱，濕偏重而火不盛。臨床上導(dǎo)致濕熱咳嗽的原因：氣候方面，夏末初秋時(shí)陽(yáng)熱尚盛，雨水且多，熱蒸水騰，濕熱交結(jié);飲食方面，平日嗜食辛辣肥甘厚膩之品，再嗜飲冰鎮(zhèn)冷飲等，內(nèi)生濕熱較重情志方面，清.石壽棠言“思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”，現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，生活壓力大，思慮過度，氣滯津停，濕熱內(nèi)生。不恰當(dāng)過用抗生素及過服寒涼藥，患者素體濕熱內(nèi)盛，表證因過用寒涼未去，病邪入里化熱，多轉(zhuǎn)化為濕熱之征。此四原因?qū)е碌臐裰責(zé)彷p的久咳不愈，癥見咳嗽聲重，久治不愈，咽部不利，胸悶不舒，痰粘量少或無痰，口不干或口干不欲飲，常伴發(fā)熱、頭身困重、汗出不暢、大便粘滯不爽、小便黃等癥，舌紅，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)者皆可用。諸癥之中，以咳嗽聲重、咽中不爽、胸悶、舌紅苔黃膩或白膩為辨證要點(diǎn)。唯上焦宣痹湯輕清宣痛開達(dá)、化濕透熱，開展上焦郁閉，氣機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，表分亦通，熱清濕化，而無寒涼礙濕之弊，可謂恰到好處。

驗(yàn)案舉隅：

案1：由某，男，29歲，2017年9月10日就診?；颊咦栽V感冒后咳嗽1月余。胸部x片示肺紋理正常，血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及分類未見異常，口服多種抗生素，中藥及止咳化痰類中成藥均未見效。癥見：咳嗽，咳痰，咳聲重著不暢，痰少粘不利，咽部不利，胸稍悶，不欲飲食，夜寐不實(shí)，口干不欲飲，大便稍干、小便可，舌紅，苔白膩，脈滑。其平素嗜煙酒，喜食肥甘厚膩之品，診斷：濕熱咳嗽。濕熱干肺，肺失宣降所致。治則：清熱化濕，輕宣肺痹。予上焦宣痹湯。處方：枇杷葉lOg郁金10g通草6g射干9g淡豆豉12g7劑。3天后咳嗽大減，咯痰爽快，欲飲食，舌苔膩好轉(zhuǎn)，繼服上方4天后咳嗽基本消失，隨訪1月痊愈未在發(fā)作咳嗽。

案2：商某，男，45歲，2017年8月5日初診，患者于1月前淋雨感冒，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛，咽痛，咳嗽，經(jīng)口服中藥（具體不詳）熱退，繼而出現(xiàn)咳嗽加重，咽稍痛，痰黃粘不利，咳聲重著，口干不欲飲水，身困重，頭沉重，不欲飲食，夜寐可，大便黏不利，小便稍黃。舌紅，苔白厚膩。脈滑。辨證：濕熱咳嗽。予上焦宣痹湯合止嗽散加減。處方：枇杷葉lOg郁金10g通草6g射干lOg淡豆豉lOg紫苑10g百部15g陳皮12g白前15g甘草6g6劑。8月11日2診，咳嗽咳痰明顯減輕，痰少利，咽部稍不利，口干好轉(zhuǎn)，頭身困重也明顯好轉(zhuǎn)，大小便可，舌淡紅，苔薄白。給予枇杷葉10g郁金lOg通草6g射干lOg淡豆豉10g5劑，痊愈。隨訪2周未再?gòu)?fù)發(fā)。

6結(jié)語

濕熱咳嗽證是咳嗽的重要證型，上焦宣痹湯為治療濕熱咳嗽之良方?？梢娪诼灾夤苎椎母鱾€(gè)階段、感冒后咳嗽、慢性咳嗽等，臨床頗為常見。濕熱咳嗽病程可纏綿數(shù)周或數(shù)月，常規(guī)應(yīng)用抗生素?zé)o效，臨床常被誤診誤治。急性咳嗽多因外感而作，而慢性咳嗽病程纏綿，正虛邪戀，經(jīng)久不愈，挾濕是常見原因，尤其是濕熱相合，我們需要重視這一點(diǎn)。見濕熱纏綿不愈之久咳，可試用上焦宣痹湯，會(huì)帶來驚喜之效，僅此淺談希與同道共研進(jìn)步。