高 慧 楊 潔 胡云霞 陳秋華 魯 俊 王 醒 陳明祺，△

（1.江蘇省中醫(yī)院溧陽(yáng)分院，江蘇 溧陽(yáng) 213300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

胃腸功能障礙是重型顱腦損傷患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%～80%［1-2］。臨床上多表現(xiàn)為胃的順應(yīng)性下降、胃排空延遲，腸傳輸減慢，往往導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，繼發(fā)嚴(yán)重感染甚至多器官功能衰竭等，增加病死率，嚴(yán)重影響預(yù)后［3-4］。目前臨床上多采用促胃腸動(dòng)力藥、保護(hù)胃黏膜藥物、通便導(dǎo)瀉藥或腸道菌群調(diào)節(jié)制劑等干預(yù)，但療效并不確切，且伴有副作用［5-6］。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)胃腸功能障礙方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，升降散因其組方短小精巧，療效顯著，多用于臨床重癥感染性疾病、胃腸功能障礙等治療［7-8］。本研究觀察了基于氣機(jī)升降理論運(yùn)用升降散對(duì)重型顱腦損傷患者胃腸激素水平和胃腸功能障礙的影響效果，以期為中醫(yī)藥干預(yù)和改善重型顱腦損傷后胃腸動(dòng)力障礙及預(yù)后提供一定的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提交醫(yī)院倫理委員審查并獲批準(zhǔn)，所有患者本人或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡28～80歲；性別不限；符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］且存在胃腸功能障礙患者；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分在3～15分；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2010版》中瘀毒內(nèi)阻證和毒熱內(nèi)盛證等標(biāo)準(zhǔn)制定；胃腸功能障礙診斷及評(píng)分參照 《1995年廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)》記0～4分。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重多發(fā)傷者；存在胃腸道器質(zhì)性損傷，腹腔臟器破裂或消化道出血等情況者；合并嚴(yán)重的肝腎、心肺功能不全者；存在嚴(yán)重免疫功能缺陷者；腫瘤接受化療、妊娠或哺乳期婦女者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2018年5月溧陽(yáng)市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的80例外傷致重型顱腦損傷合并胃腸功能障礙患者為研究對(duì)象。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組男性24例，女性16例；平均年齡（59.43±11.95）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（17.70±4.74）分；序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分（11.33±2.65）分；GCS 評(píng)分（6.88±2.96）分；胃腸功能障礙（GIF）評(píng)分（2.93±0.86）分。 觀察組男性 22例，女性18例；平均年齡（61.73±9.68）歲；APACHEⅡ評(píng)分（17.38±4.56）分；SOFA 評(píng)分（10.90±2.52） 分；GCS 評(píng)分 （6.95±2.76） 分；GIF 評(píng)分 （2.70±0.91）分。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、GIF評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均接受西醫(yī)常規(guī)綜合治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用升降散：白僵蠶6 g（酒炒），蟬蛻3 g，姜黃 9 g，生大黃 12 g。4味中藥均使用顆粒劑 （江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)依次為18110191、18100461、18122781、18092351），充分溶解于100 mL黃酒中，另加入10 mL蜂蜜，每日1劑分2次口服或鼻飼。對(duì)照組每日予0.9%氯化鈉注射液100 mL分2次口服或鼻飼。療程7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）分別于治療前和治療后第3天、第7天進(jìn)行評(píng)估并記錄兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分以及GIF評(píng)分。2）檢測(cè)各相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）等水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Kplan-meier法比較兩組28 d累積生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組GIF評(píng)分及胃腸激素水平比較 見(jiàn)表1。治療后兩組GIF評(píng)分、GAS水平與治療前比較均呈下降趨勢(shì)，且在治療第7天兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后兩組MTL水平均呈先下降后升高趨勢(shì)，且觀察組升高更明顯（P＜0.05）。兩組VIP水平呈持續(xù)上升趨勢(shì)，至治療第7天兩組間比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后GIF評(píng)分及胃腸激素水平比較（x±s）

表1 兩組治療前后GIF評(píng)分及胃腸激素水平比較（x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后3 d比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間觀察組 治療前（n=40）治療后3 d治療后7 d GIF（分） GAS（ng/L） MTL（ng/L） VIP（ng/L）2.70±0.91 259.63±19.99 324.23±33.01 56.80±8.47 1.84±1.05*△ 210.63±23.34*△ 290.90±35.57*△ 71.82±8.38*1.00±0.83*▲△ 171.27±13.44*▲△ 304.03±31.84*△ 83.50±6.36*▲△對(duì)照組 治療后 2.93±0.86 257.45±15.40 325.05±36.65 55.90±7.65（n=40）治療后 3 d 2.68±0.84* 233.18±17.38* 248.50±38.60*73.84±7.15*治療后 7 d 2.17±0.99*▲ 211.97±16.13*▲ 257.53±35.20*▲ 89.40±5.68*▲

2.2 兩組治療前后病情嚴(yán)重程度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分逐漸下降，至第7天時(shí)觀察組較對(duì)照組降低更為明顯（均P＜0.05）。治療后GCS評(píng)分緩慢上升，但兩組間比較差別不大（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA、GCS評(píng)分比較（分，x±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA、GCS評(píng)分比較（分，x±s）

組 別 時(shí)間觀察組 治療前（n=40） 治療后3 d治療后7 d APACHEⅡ SOFA GCS 17.70±4.74 10.90±2.52 6.95±2.76 12.68±5.00*△ 6.53±3.18*△ 7.29±2.79*6.42±3.13*▲△ 3.47±1.52*▲△ 8.67±2.66*對(duì)照組 治療后 17.38±4.56 11.33±2.65 6.88±2.96（n=40） 治療后 3 d 15.42±5.24 9.58±3.08* 7.40±3.12*治療后 7 d 12.10±4.9*▲ 7.53±2.78*▲ 8.80±3.14*

2.3 兩組治療28 d生存情況比較 治療開(kāi)始后觀察組28 d內(nèi)死亡人數(shù)為8例，對(duì)照組為10例，應(yīng)用Kplan-meier法分析顯示，兩組患者28 d累積生存率比較差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

重型顱腦損傷患者由于腦部突受撞擊創(chuàng)傷，致使氣機(jī)暴然逆亂，瘀毒內(nèi)阻，火熱郁閉，升降失常，出現(xiàn)神昏、高熱、腑氣不通、腹脹、便秘等癥狀。其病機(jī)總屬氣機(jī)失暢、升降失常，針對(duì)這一病機(jī)特點(diǎn)，筆者提出使用升降散通過(guò)調(diào)節(jié)人體氣機(jī)以升清降濁、清上泄下、清熱祛瘀、通腑開(kāi)竅。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦-腸軸的方法亦不謀而合。

升降散載于《傷寒瘟疫條辨》，方中以白僵蠶為君、蟬蛻為臣、姜黃為佐、生大黃為使，并以黃酒、蜂蜜為引導(dǎo)調(diào)服。全方辛苦同施，寒溫并用，升降相因，以調(diào)暢氣機(jī)為根本，升清降濁，宣散郁火，條達(dá)氣血，通腑開(kāi)竅?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，升降散具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，能降低膿毒癥患者TNF-α、IL-2、IL-4及IL-6等水平，提高IL-10水平，在膿毒癥早期下調(diào)T17細(xì)胞并上調(diào)或控制Treg細(xì)胞的分化，阻止Th17/Treg的失衡，阻斷炎癥反應(yīng)的加劇和失控趨勢(shì)［10-13］。

本研究結(jié)果示，兩組患者GIF評(píng)分、GAS、MTL、VIP水平均明顯高于正常，提示重型顱腦損傷患者合并胃腸功能障礙普遍存在。胃腸道作為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷打擊后處于高度應(yīng)激狀態(tài)，其結(jié)構(gòu)和功能遭受損害，由于下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦-腸軸的活動(dòng)異常引起胃腸道黏膜缺血缺氧、胃酸分泌增加，胃腸激素分泌紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙［4，16-17］。 經(jīng)升降散干預(yù)治療后，兩組 GAS、MTL均呈下降趨勢(shì)，但MTL在觀察組輕度下降后持續(xù)處于高水平，而VIP水平在呈持續(xù)上升趨勢(shì)，GIF評(píng)分明顯下降，且均較對(duì)照組存在明顯差異，提示升降散可促進(jìn)胃動(dòng)素、血管活性腸肽等胃腸激素的分泌增加，改善胃腸道微循環(huán)及血供，從而改善胃腸道順應(yīng)性，促進(jìn)胃腸動(dòng)力及排空能力。

本研究中，兩組患者治療前APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均明顯升高，提示病情危重。治療后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分逐漸降低，且在觀察組更為明顯，提示病情有不同程度改善。本研究中，兩組GCS評(píng)分雖均有輕度下降，但組間比較不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在研究開(kāi)始后均有不同程度死亡，且集中在研究開(kāi)始前2周內(nèi)，但28 d累積生存率差別不大，分析原因考慮患者為重型顱腦損傷患者，初期由于創(chuàng)傷、休克、重癥感染等因素而發(fā)生死亡，后期生命體征趨于穩(wěn)定后以器官功能保護(hù)、防治感染及腦復(fù)蘇為主，而腦功能復(fù)蘇目前仍然為臨床治療的世界性難題。

本研究基于氣機(jī)升降、升降相因理論，應(yīng)用升降散干預(yù)并調(diào)節(jié)重型顱腦損傷合并胃腸功能障礙患者的胃腸激素水平，能夠改善胃腸功能障礙評(píng)分，但其對(duì)預(yù)后方面的影響尚不能完全確定。期待多中心、大樣本研究來(lái)證實(shí)，以期為中醫(yī)藥干預(yù)和改善重型顱腦損傷后胃腸動(dòng)力障礙及預(yù)后提供更充分的臨床和理論依據(jù)。