朱 敏 邱鵬飛 聶 娜 嘉芳芳 梁 宜 陳 勤

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹皮疹消退后遺留下來(lái)的頑固性難愈的神經(jīng)性疼痛，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》定義：皮疹消退后局部疼痛超過(guò)1個(gè)月者定義為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［1］。 有臨床統(tǒng)計(jì)［2］表明，PHN患者發(fā)病率約占帶狀皰疹患者的10%，60歲以上的老年患者發(fā)生率可達(dá)50%～75%。目前西醫(yī)治療本病的方法主要包括口服藥物、神經(jīng)阻滯治療等療法，但大多鎮(zhèn)痛療效不佳。針灸治療本病效果顯著，且無(wú)副作用，得到廣大患者認(rèn)可。目前針灸治療PHN刺灸法多樣，主要有單純針刺法、電針、刺絡(luò)拔罐放血等。無(wú)論是單純針刺或是針刺配合其他的治療方法，均能收到良好的治療效果［3］。電針治療本病的優(yōu)點(diǎn)是具有針刺和電刺激的雙重作用，不僅可較準(zhǔn)確地掌握和控制刺激量，提高療效，還代替人工運(yùn)針，節(jié)省人力。其中電針療法的關(guān)鍵因子有二：一是穴位，二是電針參數(shù)。下面探討電針治療本病的參數(shù)情況，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI，1979年至2017年1月31日）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP，1989年至2017年1月31日）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)資源系（1990年至2017年1月31日）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM，至2017年1月 31日）、PubMed（至2017年 1月31日）。

1.2 檢索策略

CNKI、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)資源系統(tǒng)采用主題詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、電針。VIP采用題名或關(guān)鍵詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、電針。PubMed采用Allfields：electricacupuncture、electroacupuncture、Post-herpetic Neuralgia。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

公開發(fā)表在科技期刊上，語(yǔ)言為中文或英文的臨床研究文獻(xiàn)；研究對(duì)象為人，且符合PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡等不限；以電針為主要治療手段的臨床觀察及對(duì)照研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)議論文集收錄的文獻(xiàn)；文摘、綜述、個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等；以動(dòng)物為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究；重復(fù)發(fā)表者保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人錄入第三人校正的方法逐一錄入刺激腧穴、電針儀型號(hào)、波形、頻率、波寬、電壓、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、治療次數(shù)，并導(dǎo)出至Excel進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果及分析

通過(guò)檢索策略，初步篩得相關(guān)文獻(xiàn)424篇，Endnote軟件查重及閱讀全文后，最終納入50篇文獻(xiàn)。其中提及電針腧穴有45篇、電針儀型號(hào)有42篇、波形有47篇、頻率有31篇、波寬0篇、電壓及刺激強(qiáng)度41篇、刺激時(shí)間46篇、間隔時(shí)間47篇、治療次數(shù)46篇。

2.1 刺激穴對(duì)

見表1。可見本病電針腧穴比較統(tǒng)一，主要為夾脊穴和阿是穴，刺激穴對(duì)主要選擇阿是穴、夾脊穴各接一組電針，其次分別為電針1組夾脊穴、電針1組阿是穴，僅有1篇文獻(xiàn)提出電針其他穴位的方法。在提及電針刺激穴對(duì)的45篇文獻(xiàn)中僅2篇提描述了正負(fù)極方向。

從電針刺激穴對(duì)來(lái)看，選穴比較統(tǒng)一，以阿是穴→阿是穴、夾脊穴→夾脊穴組合為主。有研究發(fā)現(xiàn)治療本病的首選穴為阿是穴、夾脊穴［4］。針刺阿是穴是治療痛癥的首選穴，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺夾脊穴可疏導(dǎo)督脈的陽(yáng)氣，驅(qū)邪外出，達(dá)到祛瘀通絡(luò)止痛的目的。此前有研究［5-6］認(rèn)為PHN是潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)的帶狀皰疹病毒侵害神經(jīng)根所致。根據(jù)病毒向神經(jīng)末梢移動(dòng)而疼痛沿神經(jīng)分布的特點(diǎn)，疼痛位于軀干及四肢部者，針灸時(shí)宜選疼痛皮損相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴，直針毒邪所留之處，祛邪外出，祛瘀通絡(luò)止痛。電針阿是穴→阿是穴、夾脊穴→夾脊穴組可直達(dá)病所，增強(qiáng)區(qū)域通絡(luò)止痛的功效。

表1 電針刺激穴對(duì)選擇情況

2.2 電針參數(shù)

2.2.1 電針儀型號(hào) 見表2。50篇文獻(xiàn)中提及電針儀型號(hào)的文獻(xiàn)共42篇，其中G6805型電針儀使用最為廣泛。共24篇，占57.1%。G6805型電針儀經(jīng)過(guò)幾代改版更新，現(xiàn)有連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波選項(xiàng)，頻率旋鈕范圍為0～9 Hz，強(qiáng)度旋鈕范圍為0～7 mA，且可接3組電針，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，操作方便。

表2 電針儀分布情況

2.2.2 電針儀波型 現(xiàn)有通用電針儀上的波型選擇有連續(xù)波、疏密波和斷續(xù)波。統(tǒng)計(jì)50篇文獻(xiàn)中僅有3篇未提及電針使用的波型，在47篇描述電針波型的文獻(xiàn)中31篇選擇疏密波，占66%，其余16篇為連續(xù)波，占34%。

2.2.3 電針儀頻率 見表3。電針儀使用頻率最多為2/100 Hz交替波型，其他頻率使用較少。

2.2.4 電針儀波寬 在納入的50篇文獻(xiàn)中未有文獻(xiàn)提及電針儀波寬。有學(xué)者以較精密的示波器測(cè)量多款現(xiàn)今通用的電針儀，結(jié)果顯示各款電針儀脈沖寬度頗為相近，波寬值范圍為 0.3～0.5 ms［7］。 有研究發(fā)現(xiàn)治療神經(jīng)損傷肌肉的適合電脈沖刺激波寬在10～300 ms范圍內(nèi)［8］。那么現(xiàn)在使用的電針儀是否波寬過(guò)小而影響疾病的治療效果還有待研究進(jìn)一步證實(shí)。

表3 使用頻率情況

根據(jù)上述電針參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，針灸治療PHN使用最廣泛的波形為疏密波，刺激頻率為2/100 Hz，在納入的50篇文獻(xiàn)中未有文獻(xiàn)提及電針儀波寬。疏密波是指疏波和密波交替輸出的組合波，目前國(guó)內(nèi)研究較少，但已有研究顯示疏密波對(duì)組織不易出現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用更持久［9］。電針頻率是目前國(guó)內(nèi)研究最為深入和廣泛的參數(shù)，方劍喬等研究表明2 Hz電針頻率能下調(diào)神經(jīng)病理痛早期外周敏化；100 Hz是發(fā)揮電針鎮(zhèn)痛抗抑郁效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)頻率參數(shù)［10-11］。韓濟(jì)生等研究表明，低頻（2 Hz）電刺激促使內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放增加，而高頻（100 Hz）電刺激可促使強(qiáng)啡肽釋放，當(dāng)上述兩種頻率交替刺激時(shí)，3種阿片肽同時(shí)釋放，產(chǎn)生較強(qiáng)的止痛效果?？梢娺\(yùn)用2/100 Hz電針頻率可減輕神經(jīng)病理性疼痛，改善負(fù)性情緒，配合疏密波能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［12］。從電針波寬上看，現(xiàn)常用的通用電針儀上并無(wú)波寬選項(xiàng)，故臨床上難以直觀比較，但周杰等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)波寬和頻率的優(yōu)化組合有利于提高電針鎮(zhèn)痛療效［13］。另外需要指出的是在納入的部分文獻(xiàn)中表示頻率的單位出現(xiàn)了“次/s”“次/min”，而目前通用電針儀沒(méi)有這種單位標(biāo)示，故部分文獻(xiàn)頻率表示的真實(shí)性尚存疑問(wèn)。

2.2.5 電針儀刺激強(qiáng)度 見表4。在提及刺激強(qiáng)度的41篇文獻(xiàn)中大多以耐受為度，占納入文獻(xiàn)的92.7%。另有10篇文獻(xiàn)用電壓定量描述電針刺激強(qiáng)度，其中9篇文獻(xiàn)使用電壓范圍在2～5 mA之間，1篇文獻(xiàn)標(biāo)注電壓調(diào)節(jié)從0.5 mA起調(diào)，并沒(méi)有固定的電壓值。

從上述統(tǒng)計(jì)的電針刺激強(qiáng)度來(lái)看，在臨床報(bào)道中多“以患者耐受為度”來(lái)描述，少數(shù)臨床報(bào)道用電壓定量描述電針刺激強(qiáng)度。目前臨床上電針刺激強(qiáng)度多以“患者耐受為度”為標(biāo)準(zhǔn)，刺激不宜過(guò)強(qiáng)，通常可見局部肌肉微微跳動(dòng)，出現(xiàn)節(jié)律收縮為宜。研究證實(shí)，過(guò)強(qiáng)的刺激和適度刺激相比，并沒(méi)有太大優(yōu)勢(shì)［9］。余玲玲等指出電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不是強(qiáng)度越大越好，當(dāng)電針強(qiáng)度達(dá)到3 mA時(shí)即可發(fā)揮滿意療效［14］。由此可見刺激過(guò)大或過(guò)小都會(huì)影響電針療效。

表4 電針儀刺激強(qiáng)度分布

2.3 治療時(shí)間

2.3.1 刺激時(shí)間 見表5。在提及刺激時(shí)間的46篇文獻(xiàn)中大多數(shù)采用每次治療30 min，占71.7%。

表5 電針儀刺激時(shí)間分布

2.3.2 間隔時(shí)間 見表6?？梢娫谔峒半娽槾碳らg隔時(shí)間的47篇文獻(xiàn)中，間隔時(shí)間大多為每天1次，其次是隔日1次，1篇報(bào)道為1周2次。

表6 電針刺激間隔時(shí)間情況

2.3.3 治療次數(shù) 見圖1。在提及具體治療次數(shù)的46篇文獻(xiàn)中，其中45篇治療次數(shù)固定，1篇治療次數(shù)表述為至疼痛消失為止。在固定治療次數(shù)的46篇文獻(xiàn)中，主要以20次為主。

圖1 治療次數(shù)分布情況

上述統(tǒng)計(jì)顯示，在提及刺激時(shí)間的46篇文獻(xiàn)中參數(shù)多樣，主要以“每次30 min，每日1次，共20次”。根據(jù)經(jīng)脈氣血運(yùn)行規(guī)律推算針灸刺激時(shí)間以30 min為宜。經(jīng)查閱，極少有關(guān)于針灸治療時(shí)間的相關(guān)理論研究。有文獻(xiàn)提出，刺激時(shí)間為30 min的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于籠統(tǒng)，且疏密波的刺激時(shí)間可以達(dá)到45 min以上［15］。有實(shí)驗(yàn)表明電針持續(xù)時(shí)間在30～45 min時(shí)鎮(zhèn)痛效果最好［16］。

3 討 論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，屬中醫(yī)學(xué)“纏腰火丹”“蛇盤瘡”等范疇。早在隋代巢元方所著的《諸病源候論》中就有對(duì)本病的相關(guān)記載。針灸作為中醫(yī)學(xué)的一種特色治療手段，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療上療效突出。電針療法是在穴位上進(jìn)行電流刺激達(dá)到治療效果，由于其具有顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［17］目前針灸臨床使用廣泛，部分研究表明，電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效優(yōu)于單純手針治療［18］。電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著，在納入的50篇文獻(xiàn)中有效率均高于83.6%，其中有11篇研究報(bào)道，采用電針治療PHN對(duì)提高患者生活質(zhì)量，改善負(fù)性情緒有效，安全性高。因此，筆者認(rèn)為在臨床上采用電針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是值得推薦使用的方法。

綜合上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照選擇性多寡原則制定帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的電針治療方案：“選取阿是穴→阿是穴、夾脊穴→夾脊穴組，用G6805電針儀，于2/100 Hz的疏密波，刺激強(qiáng)度以耐受為度，每次刺激30 min以上，每日1次，共刺激20次”。但目前電針治療還存在不規(guī)范的問(wèn)題。本研究結(jié)果亦顯示，在納入的50篇文獻(xiàn)中，電針參數(shù)不統(tǒng)一，波形、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間均不統(tǒng)一；部分研究對(duì)電針治療參數(shù)未進(jìn)行詳細(xì)描述，這可能是作者未在文章中反應(yīng)相關(guān)試驗(yàn)參數(shù)，抑或試驗(yàn)過(guò)程本身可行性并未考慮到相關(guān)參數(shù)，這降低了研究的可信度，進(jìn)一步降低了電針療法在臨床上推廣。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作為一種慢性疼痛性疾病，病因病機(jī)多為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)或脾濕內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)肌膚，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)日久氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，久致氣滯血瘀，不通則痛。電針（經(jīng)皮穴位電刺激）主要作用為改善疼痛，改善患者體質(zhì)的一種治療方法，而祛除患者病機(jī)還當(dāng)從傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)辨證角度進(jìn)行腧穴配伍治療，整體辨證，分型治療。

展望，目前針灸治療PHN方法眾多，主要包括普通針刺、電針、火針、刺絡(luò)拔罐、穴位注射、灸法等多種療法，且臨床研究報(bào)道多種療法治療均有效，但缺乏針灸各種療法間的療效比較，且存在治療不規(guī)范的問(wèn)題。目前實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)已較為豐富，通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范臨床研究，能夠提高不同研究直接同質(zhì)性，為未來(lái)針灸治療PHN提供更為有力的高質(zhì)量證據(jù)。