劉 榮 李 潔

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

重癥肺炎是臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，伴有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)，主要病因?yàn)槎喾N病原微生物的侵襲，臨床常規(guī)抗感染、排痰、化痰等治療效果欠佳［1-2］。 有研究表明［3-5］，中醫(yī)藥及纖維支氣管鏡灌洗術(shù)在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及支氣管擴(kuò)張癥等肺部疾病的防治中能夠發(fā)揮積極作用。為提高重癥肺炎（痰熱壅肺證）治療效果，本研究采用清肺消炎湯聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗術(shù)進(jìn)行治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》［6］確定重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］確定痰熱壅肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意；預(yù)期具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管肺癌、肺不張、肺部真菌感染及其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；合并精神障礙性疾病、傳染性疾病者；妊娠或哺乳期女性；已知不適用本研究方法或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年4月在本院診治的重癥肺炎（痰熱壅盛證）有創(chuàng)機(jī)械通氣患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各49例。治療組男性28例，女性21例；年齡47～80歲，平均（66.49±8.52）歲；病程 2～10 d，平均（8.23±2.74） d；合并癥為慢性阻塞性肺疾病21例，高血壓病15例，冠心病12例，糖尿病7例。對照組男性25例，女性24例；年齡45～82 歲，平均（65.80±8.14）歲；病程 3～10 d，平均（8.38±2.66）d；合并癥為慢性阻塞性肺疾病23例，高血壓病13例，冠心病10例，糖尿病9例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均參照 《內(nèi)科學(xué)》［6］采用機(jī)械通氣、抗感染、霧化、吸痰、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及營養(yǎng)支持等治療。對照組采用纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療，每3日灌洗1次。治療組采用清肺消炎湯聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療。清肺消炎湯：黃芩20 g，連翹 20 g，生石膏 30 g，魚腥草 30 g，桑白皮 15 g，知母 15 g，杏仁 10 g，浙貝母 12 g，瓜蔞 15 g，竹茹 15 g，陳皮12 g，甘草6 g。本方為自擬經(jīng)驗(yàn)方，由醫(yī)院煎藥室采用自動煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮。每日1劑，水煎后早晚分服；纖維支氣管鏡灌洗術(shù)，每3日灌洗1次。兩組觀察周期均為15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后分別檢測動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、血氧指數(shù)（PaO2/FiO2）、白細(xì)胞（WBC）計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），記錄不良反應(yīng)發(fā)生率，比較臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、陽性體征消失，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查基本正常。顯效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)。有效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有所改善。無效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較見表 1。 兩組治療后 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2較治療前均升高（P＜0.05），PaCO2較治療前均降低（P＜ 0.05）；治療組治療后 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2高于對照組（P＜0.05），PaCO2低于對照組（P＜0.05）。

表 1 兩組治療前后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較（x±s）

表 1 兩組治療前后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較（x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） SaO2（%） PaO2/FiO2治療組 治療前（n＝49）治療后對照組 治療前62.32±4.17 57.26±3.43 76.96±5.53 173.63±19.24 89.06±2.25*△ 45.83±1.57*△ 95.17±2.40*△ 258.12±13.75*△63.94±3.63 59.11±3.95 76.72±6.07 175.49±17.85（n＝49）治療后75.58±2.70* 53.50±2.38* 88.45±3.23*233.70±15.32*

2.2 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、TNF-α比較 見表 2。兩組治療后 WBC、CRP、PCT、TNF-α 較治療前均降低（P＜0.05），治療組治療后 WBC、CRP、PCT、TNF-α均低于對照組（P＜0.05）。

表 2 兩組治療前后 WBC、CRP、PCT、TNF-α 比較（x±s）

表 2 兩組治療前后 WBC、CRP、PCT、TNF-α 比較（x±s）

組 別 時 間WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）TNF-α（ng/mL）治療組 治療前（n＝49）治療后對照組 治療前16.42±3.39 92.68±12.05 13.49±5.82 75.86±9.33 7.06±2.24*△ 24.37±5.59*△ 2.10±0.43*△ 16.54±4.70*△16.85±4.12 91.93±11.75 13.61±6.37 77.25±10.64（n＝49）治療后10.44±2.70* 36.44±6.16* 7.57±1.31* 25.91±7.27*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者在實(shí)施纖維支氣管鏡灌洗術(shù)過程中，患者整體耐受性良好，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%（5/49），其中4例患者出現(xiàn)刺激性嗆咳，1例患者出現(xiàn)血壓升高；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%（4/49），其中3例患者出現(xiàn)刺激性嗆咳，1例患者出現(xiàn)血壓升高。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。刺激性嗆咳及血壓升高患者在灌洗術(shù)結(jié)束后自行緩解，未予特殊處理。

3 討 論

重癥肺炎病情危重，進(jìn)展迅速，治療難度大，常誘發(fā)呼吸衰竭、多臟器功能衰竭，病死率高［8］。重癥肺炎的早診斷、早治療對控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后具有重要意義。炎癥因子貫穿于重癥肺炎病程的始終，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。WBC、CRP、PCT是臨床檢測炎癥感染程度最常用的指標(biāo)，能夠較好地反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，同時有助于評價治療效果及預(yù)后［9-10］。TNF-α過度表達(dá)可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，增強(qiáng)肺臟毛細(xì)血管滲透性，加重肺組織損傷，對其動態(tài)監(jiān)測有助于評價疾病嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后［11］。動脈血?dú)夥治鍪欠磻?yīng)肺通氣功能的直接指標(biāo)。因此，本研究將PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2、WBC、CRP、PCT、TNF-α 納 入觀察指標(biāo)，以客觀評價清肺消炎湯聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）的臨床療效。

重癥肺炎治療的關(guān)鍵是有效清除氣道炎性分泌物，減輕感染中毒癥狀，改善肺通氣功能［12］。隨著抗生素的不合理使用，耐藥菌株的增加，加之支氣管黏膜水腫，肺臟廓清能力降低，傳統(tǒng)吸痰及抗生素等治療重癥肺炎的效果欠佳［13］。纖維支氣管鏡能夠準(zhǔn)確定位氣道內(nèi)炎性分泌物的位置，采用灌洗術(shù)治療有助于稀釋炎性分泌物，將其徹底吸出，尤其針對常規(guī)吸痰無效的位置較深、黏稠度較高的痰液，可顯著提高呼吸道的通暢程度，改善通氣及換氣功能，同時有助于改善病灶局部血液及氧氣供應(yīng)，促進(jìn)病灶的吸收與愈合［14-15］。重癥肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺熱病”范疇，痰熱壅肺證為臨床常見證候，治宜清熱化痰、平喘止咳。自擬清肺消炎湯治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）具有較好的臨床療效。方中黃芩、魚腥草、連翹配伍，清熱解毒，消痰利氣，定喘嗽。生石膏、知母相合，清熱瀉火，除煩止渴之功，輔以杏仁降氣化痰，止咳平喘。桑白皮、瓜蔞、浙貝母、竹茹4藥相伍，藥宏力專，清熱化痰，瀉肺平喘之功顯著增強(qiáng)。陳皮理氣健脾，燥濕化痰。甘草清熱解毒，祛痰止咳，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芩、魚腥草具有廣譜抗菌、抗病毒作用，同時能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗炎及解熱鎮(zhèn)痛作用［16-17］。桑白皮具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰等多重作用［18］。杏仁能夠明顯減少炎癥細(xì)胞數(shù)量，抑制炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎、止咳、平喘作用［19］。甘草通過抑制趨化因子、促炎癥因子的表達(dá)，抑制類固醇代謝酶等途徑發(fā)揮協(xié)同抗炎作用［20］。研究結(jié)果顯示，采用清肺消炎湯聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）較單純纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療，能夠顯著降低機(jī)體炎癥因子WBC、CRP、PCT、TNF-α水平，減輕感染中毒癥狀，改善動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高PaO2、SaO2、PaO2/FiO2，降低 PaCO2，增強(qiáng)肺通氣與換氣功能，提高臨床療效。

綜上所述，采用清肺消炎湯聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善肺通氣及換氣功能，提高臨床療效，具有較好的療效及較高的安全性。