正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征中醫(yī)證素分析與預(yù)后研究

趙 昕 藍(lán)海濤 王穎輝 齊文升

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）是指由非甲狀腺的全身性疾病引起的甲狀腺功能化驗(yàn)異常。這種異常是下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺激素結(jié)合血漿蛋白、組織對(duì)甲狀腺激素的攝取和（或）代謝異常所致。ESS典型表現(xiàn)為甲狀腺素（T4）和促甲狀腺激素（TSH）正常、三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，又被稱(chēng)為“低T3綜合征”，是機(jī)體節(jié)省能量、減少消耗、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的具體表現(xiàn)。多見(jiàn)于有急、慢性全身性疾病的重癥患者［1］。筆者通過(guò)回顧性研究，探討危重癥患者甲狀腺激素水平與機(jī)械通氣比例、AKI與休克發(fā)生率、預(yù)后及中醫(yī)證素的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》2007年版診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年10月1日由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布實(shí)施 《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分 （GB/T 16751·2-1997）》［2］，將證候分解成陽(yáng)虛、氣虛、陰血虛、熱毒、水飲、血瘀、腑實(shí)6個(gè)方面。納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月至2017年6月期間廣安門(mén)醫(yī)院ICU收治的危重癥患者；年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前有甲狀腺疾病或入院甲狀腺功能檢查提示甲狀腺功能減退者；進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出者。

1.2 研究方法 采用臨床流行病學(xué)回顧性的研究方法，根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)收錄167例患者。符合正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征診斷者入低T3組，不符合正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征者納入非低T3組。記錄入院一般情況、原發(fā)疾病狀況、理化檢查、臨床表現(xiàn)及急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）等基本特征。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有患者均在入院第1個(gè)24 h內(nèi)的清晨空腹采集靜脈血，標(biāo)本送廣安門(mén)醫(yī)院檢驗(yàn)科，用放射免疫法測(cè)甲狀腺功能。檢驗(yàn)指標(biāo)包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4（試劑盒由衛(wèi)生部上海生物制品研究所與中國(guó)同位素公司北方免疫試劑研究所分別提供，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行）。所有患者入院24 h后進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。收集入院后發(fā)生休克、急性腎損傷（AKI）、機(jī)械通氣人數(shù)，并記錄住ICU時(shí)間，ICU死亡率。

1.4 中醫(yī)證素分析 回顧性分析入組患者的中醫(yī)證素分布情況，分析中醫(yī)證素與甲狀腺激素水平的關(guān)系。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用JMP10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)于ICU死亡率和低T3關(guān)系，進(jìn)一步采用多元回歸方法，對(duì)APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 見(jiàn)表1。兩組年齡、性別、肥胖、酗酒等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低T3組評(píng)分更高，病情更重。

2.2 兩組原發(fā)病情況比較 見(jiàn)表2。兩組原發(fā)病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組有創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況、ICU死亡率、ICU住院天數(shù)比較 見(jiàn)表3。低T3組AKI、休克發(fā)生率，機(jī)械通氣比例，ICU死亡率高于非低T3組；低T3組住ICU天數(shù)多于非低T3組（均P＜0.05）。

表3 兩組AKI、休克發(fā)生率、機(jī)械通氣比例、ICU死亡數(shù)及住ICU天數(shù)比較

2.4 兩組死亡率多元回歸結(jié)果 （經(jīng)APACHEⅡ校正）比較 見(jiàn)表4。多元回歸結(jié)果顯示，低T3組較非低T3組ICU死亡率更低（P＜0.05）。

表4 兩組ICU死亡率經(jīng)多元回歸結(jié)果比較

2.5 兩組中醫(yī)證素的關(guān)系 見(jiàn)表5。兩組比較，二者陽(yáng)虛證候差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證素結(jié)果比較（n，%）

3 討 論

甲狀腺激素（TH）參與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率的調(diào)節(jié)并具有刺激組織生長(zhǎng)的作用，具有重要的生理功能。禁食、全身疾病或重度感染等危重狀態(tài)可引起血清TH水平下降，而不伴甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，稱(chēng)為正常甲狀腺病態(tài)綜合征［3］。該疾病由Oppenheiner于1963年首次提出，包括低T3綜合征、低T4綜合征、低T3和T4綜合征、高T3綜合征及高T3和T4綜合征［4］，TSH通常正常，臨床上以低T3綜合征最為多見(jiàn)［5］。

低T3綜合征發(fā)生機(jī)制尚不十分明確。一方面可能與機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)下分泌的糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺抑制5′-脫碘酶活性，導(dǎo)致外周組織中T3轉(zhuǎn)化為甲狀腺素顯著減少有關(guān)［6］。另外感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的炎癥因子包括腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2及干擾素等可抑制甲狀腺激素的合成，從而引起低T3綜合征的發(fā)生［7］。還有研究表明，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂可能導(dǎo)致低T3綜合征的發(fā)生［8］。因此可以認(rèn)為低T3綜合征是危重疾病的損傷性結(jié)果。另一方面，重癥患者機(jī)體各器官的能量需求和蛋白質(zhì)代謝速率均減低，機(jī)體處于最低代謝率，節(jié)省能量，減少消耗。低T3狀態(tài)也可能是機(jī)體在危重疾病時(shí)的保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制［9］。

本研究提示ICU患者中低T3綜合征發(fā)生率為78.4%，低T3組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯高于非低T3組。低T3組ICU死亡率42.75%，非低T3組ICU死亡率16.67%，兩組有顯著差異。另外，低T3組休克、急性腎損傷發(fā)生率以及機(jī)械通氣的比例明顯升高，與非低T3組比較均有顯著差異。上述結(jié)果表明低T3與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在密切關(guān)系。近來(lái)一系列研究表明低T3綜合征在危重患者中發(fā)生率很高，顯著增加ICU患者應(yīng)用機(jī)械通氣比例，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，且與危重患者預(yù)后有密切相關(guān)［10-12］。還有研究表明，低T3水平是預(yù)測(cè)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［13-14］。這些都與本研究結(jié)果類(lèi)似。

從中醫(yī)證素來(lái)看，低T3組陽(yáng)虛發(fā)生率顯著高于非低T3組。既往已有其他學(xué)者對(duì)ESS的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了研究，有研究顯示，低T3綜合征多與中醫(yī)陽(yáng)虛，尤其是脾腎陽(yáng)虛相關(guān)，認(rèn)為血清TT3濃度降低會(huì)造成心、肝、腎及其他組織分解代謝緩慢，機(jī)體自身產(chǎn)熱不足，與陽(yáng)虛證候具有共同的病理基礎(chǔ)［15-16］。楊際平等將ESS患者分為氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛4個(gè)證型，發(fā)現(xiàn)心腎陽(yáng)虛證患者的陽(yáng)虛癥狀積分最高［17］。中醫(yī)學(xué)一直注重正氣陽(yáng)氣的作用，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》就有“邪之所湊，其氣必虛”的論述，《素問(wèn)·生氣通天論篇》中也提到“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”?！秱摗妨?jīng)病傷寒中后期危重階段少陰病以“脈微細(xì)、但欲寐”為總綱，說(shuō)明少陰之陽(yáng)已虛，心腎陽(yáng)虛，為重癥危候。因此虛證，尤其是陽(yáng)虛是病情危重的重要標(biāo)志，危重癥患者以陽(yáng)虛者病情危重，預(yù)后差，死亡率高是符合中醫(yī)辨證規(guī)律的。

ICU患者常因意識(shí)障礙不能有明確主訴、氣管插管無(wú)法觀察舌象等原因?qū)е卤孀C困難，因此引入一些化驗(yàn)指標(biāo)作為輔助辨證的依據(jù)非常有必要，本研究提示低T3或可作為陽(yáng)虛的辨證點(diǎn)之一。

本研究通過(guò)分析危重癥患者血清甲狀腺激素水平與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后及中醫(yī)證型的關(guān)系，可以看出低T3水平與ICU患者危重程度及預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)與中醫(yī)陽(yáng)虛證型更密切。