異位妊娠保守治療的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

內(nèi)容摘要：近幾年來，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。保守治療期間一旦出現(xiàn)異位妊娠破裂可致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重時可危機(jī)患者生命。本文綜述了有關(guān)異位妊娠的保守治療護(hù)理進(jìn)展，包括期待療法護(hù)理干預(yù)、藥物治療的護(hù)理干預(yù)、手術(shù)治療的護(hù)理干預(yù)，總結(jié)了護(hù)理干預(yù)的主要進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：異位妊娠;保守治療;護(hù)理

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于正常子宮體腔以外部位的妊娠，包括宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等[1]。發(fā)病與輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置、輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常等有關(guān)[2]。為婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[3]。保守治療期間一旦出現(xiàn)異位妊娠破裂可致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重時可危機(jī)患者生命，故應(yīng)及時采取手術(shù)治療。護(hù)理上做好保守治療患者的病情觀察顯得尤為重要。現(xiàn)將異位妊娠保守治療的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1.期待療法護(hù)理干預(yù)

期待療法是指對異位妊娠患者不予特殊處理，僅嚴(yán)密隨訪觀察，以等待其自然痊愈。部分異位妊娠胚胎種植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供營養(yǎng)和激素不足而死亡，隨后自行吸收消失，故此類患者即使不予治療，仍有可能自行痊愈。通常情況下，在異位妊娠保守治療中，均以期待療法為主。該方法主要是指在不為患者提供任何干預(yù)措施的情況下，加強(qiáng)對患者的跟蹤隨訪、觀察，期待機(jī)體能夠?qū)崿F(xiàn)自然痊愈的治療方法。異位妊娠時胚胎種植部位不良，孕早期胚胎可因供血營養(yǎng)劑激素不足而死亡，隨后可自行吸收消失。期待療法適用于臨床癥狀較輕或無臨床癥狀，異位妊娠包塊直徑小于3cm[4]，無腹腔內(nèi)出血或估計(jì)內(nèi)出血量小于100mL，無胎心搏動，血β-hCGlt;1000mIU/mL并持續(xù)下降的患者。與傳統(tǒng)手術(shù)及藥物治療相比，避免了手術(shù)及麻醉帶來的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免了手術(shù)治療及藥物治療給患者帶來的不同程度的心理負(fù)擔(dān)，避免了藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，經(jīng)濟(jì)上優(yōu)于藥物治療或手術(shù)治療。具體護(hù)理，主要是：①囑患者絕對臥床，避免突然改變體位及增加腹壓的動作，禁忌外出。②嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹痛的變化，并監(jiān)測B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明顯或又升高，或出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。禁用止痛劑，以免掩蓋癥狀引起誤診誤治。必要時做好配血、備皮、補(bǔ)液等。③觀察陰道流血情況，一般情況下應(yīng)少于月經(jīng)量。如有陰道排出組織，留給醫(yī)生檢查后送病理。④保持會陰部清潔，避免上行感染;保持大便通暢。但期待療法也存在一定的風(fēng)險，在選擇治療對象時需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在期待治療的同時應(yīng)密切做好監(jiān)測。National等[5]對異位妊娠患者采用期待療法治療的同時給予護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示治療期間患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率低。提示在期待治療的同時給予護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者預(yù)后。

2藥物治療的護(hù)理干預(yù)

2.1注意觀察患者病情變化、β-HCG和B超的動態(tài)檢查結(jié)果。保守治療過程中，隨時有腹腔內(nèi)大出血的可能，須嚴(yán)密觀察病人的面色、生命體征及腹部體征的變化。如腹痛加劇、有明顯的肛門墜脹感，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、叩診有移動性濁音及早期休克癥狀，提示異位妊娠破裂，應(yīng)立即通知醫(yī)生行急診手術(shù)。做好輸血、輸液及手術(shù)的準(zhǔn)備，防止失血性休克。重視患者自覺癥狀。用藥后3d，約有1/3～1/2的患者腹痛加重，這與藥物致滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、溶解及與輸卵管發(fā)生分離或輸卵管妊娠流產(chǎn)物刺激腹膜有關(guān)。應(yīng)與異位妊娠破裂鑒別。[6]用藥后最初2-5內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)下腹部間歇性疼痛，可能為用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解、胚胎組織通過輸卵管排出而流產(chǎn)、刺激腹膜產(chǎn)生疼痛，或MTX引起輸卵管炎癥所致。此時應(yīng)囑患者臥床休息，暫禁食，嚴(yán)密觀察腹痛情況，注意有無急性內(nèi)出血體征，必要時復(fù)查B超以了解盆腔內(nèi)游離液體量，如有持續(xù)性腹痛并有內(nèi)出血，要快速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便盡快手術(shù)。

2.2化療藥物副反應(yīng)的觀察和護(hù)理。甲氨蝶呤治療前應(yīng)認(rèn)真測量患者身高、體重，向患者交代病情及用藥方式，以及用藥后可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、口腔潰瘍、肝腎功能損害、皮疹等不良反應(yīng)及護(hù)理對策，解除患者思想顧慮，主動配合治療。治療中加強(qiáng)巡視，觀察病情變化。告知患者少食多餐，保持口腔清潔，晚和進(jìn)食后用洗必泰漱口液漱口，預(yù)防口腔潰瘍。多飲水，尿量維持在2500-3000ml/d。定期監(jiān)測血β-HCG、血象和肝腎功能。密切注意血象的變化，用藥后每周復(fù)查血常規(guī)1次，若出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少，應(yīng)在停藥后，服用經(jīng)口服參芪片、強(qiáng)力升白片或促粒素150U皮下注射，升至恢復(fù)正常。甲氨蝶吟在酸性環(huán)境中易析出結(jié)晶，損害腎臟，鼓勵患者多飲水，保持24h尿量gt;2500m1，用藥期間忌服葉酸制劑及富含葉酸的食物，以免降低藥物療效。鼓勵患者進(jìn)食高維生素、高蛋白，溫涼質(zhì)軟，無刺激性的食物，少量多餐。嘔吐嚴(yán)重者遵囑給予藥物治療。保持口腔清潔，觀察口腔黏膜變化，有潰瘍可局部敷以口腔潰瘍散。

2.3出院指導(dǎo)。曹澤毅[7]報道血β-HCG降至很低仍有發(fā)生輸卵管妊娠破裂的危險，因此出院后仍要限制活動，每周回院復(fù)查β-HCG，直到降至正常。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，積極治療盆腔炎。做好避孕工作，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)。治愈1月后才可恢復(fù)性生活，準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)行輸卵管通液，證實(shí)正常后方可懷孕，懷孕后及早作B超檢查以排除再度發(fā)生異位妊娠的可能，并且不宜輕易終止妊娠[8]。

3手術(shù)治療的護(hù)理干預(yù)

3.1術(shù)前。①心理護(hù)理，向患者講述手術(shù)的安全性及術(shù)后仍有生育的希望，將病人的手術(shù)情況，注意事項(xiàng)如實(shí)相告，盡最大努力為病人克服心理壓力。醫(yī)護(hù)人員需要在心理護(hù)理的過程中告訴患者治療的方案和保守治療的優(yōu)勢，在治療過程中應(yīng)該注意的問題以及一旦治療失敗可能會產(chǎn)生的副作用。異位妊娠患者大多存在焦慮和抑郁情緒，對于不同年齡和有無生育要求的患者者，內(nèi)心感受往往不同。未婚未育者：年輕，閱歷淺，心理不成熟，有強(qiáng)烈自責(zé)心理，心理負(fù)擔(dān)重，護(hù)理人員應(yīng)尊重人格及隱私權(quán)，注意溝通;已婚未育者：考慮今后生育問題，擔(dān)心失去生育，保守治療要求強(qiáng)烈，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)介紹保守治療情況，對生育影響及注意事項(xiàng)，必要時介紹輔助生殖技術(shù)。[9]做好家屬工作，取得支持和配合;已婚已育者：大多年齡偏大，家庭負(fù)擔(dān)重，住院后考慮工作及家庭安排，住院時間長，費(fèi)用問題，再次異位妊娠，對保守治療后的后遺癥更為關(guān)注。②腹腔鏡下手術(shù)，除按腹部手術(shù)準(zhǔn)備外，尤應(yīng)注意臍部清潔。

3.2術(shù)后①去枕平枕6h，觀察病情變化、腹部穿刺孔滲血情況、有無腹痛和陰道流血、患者的精神狀態(tài)、有無皮下氣腫和高碳酸血癥。留置尿管24h，予沙袋壓迫傷口止血。[10]②指導(dǎo)患者避免大笑、咳嗽、打噴嚏、腹部按壓、用力排便等，應(yīng)緩慢變換體位，避免劇烈運(yùn)動，保持會陰清潔，避免坐浴，預(yù)防感染。③告知患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩背酸痛不適是因?yàn)槭中g(shù)引起，一般于術(shù)后1-2d出現(xiàn)，多能自行緩解，必要時應(yīng)用止痛劑或采取膝胸臥位，使腹腔內(nèi)殘留氣體移往下半身，不適癥狀會明顯好轉(zhuǎn)[11]。④術(shù)后囑患者禁食6h，肛門排氣后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。⑤腹脹明顯者對癥處理，鼓勵患者早期下床，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止腸粘連，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥[12]。

3.3出院宣教異位妊娠雖然進(jìn)行了保守治療，但是對患者的身體損傷仍然較大，所以要叮囑患者及其家屬，給予患者營養(yǎng)補(bǔ)充，多食高維生素、高熱量、富含鐵、高蛋白的食物，禁冷飲[13]。指導(dǎo)患者每天用0.1%新潔爾滅沖洗會陰1-2次，大小便后要清洗會陰。衛(wèi)生紙要消毒，勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)褲要在陽光下曬干消毒，注意性生活衛(wèi)生?；颊叱鲈汉蠼陨?個月。對已生育的患者，介紹一些有效的避孕方法，如安全期避孕、工具避孕、宮內(nèi)節(jié)育避孕以及藥物避孕等，以防再次懷孕;未生育者要保持樂觀情緒，避孕半年。同時，可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行活動鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，井囑患者定期復(fù)診。[14-15]

4.結(jié)論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床治療異位妊娠的方式與護(hù)理水平也在不斷提升。新的社會環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境，使得人們對治療的效果與護(hù)理質(zhì)量要求更高。認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變理論下的護(hù)理模式，人性化護(hù)理模式，整體護(hù)理模式均在異位妊娠保守治療過程中有所應(yīng)用，各項(xiàng)護(hù)理模式均以患者的健康為基礎(chǔ)，并科學(xué)地調(diào)整護(hù)理干預(yù)的方法，使患者能夠早期康復(fù)的基礎(chǔ)上，更好地了解相關(guān)知識，住院期間的焦慮程度等負(fù)面情緒降低，以提高生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。因此，對于異位妊娠患者，其在臨床治療中采用保守治療并采取對應(yīng)的護(hù)理措施能夠有效提高患者的臨床治療效果。[16]

參考文獻(xiàn)：

[1]Lennox G， Pantazi S， Keunen J， et al. Minimally invasive surgical management of a second trimester pregnancy in a rudimentary uterine horn[J]. J Obstet Gynaecol Can，2013 ，35（5）：468-472.

[2]Audifred Salomón J R， Herrera Ortiz A，González Medrano M G，et al. Ectopic intraligamentary pregnancy[J].Ginecol Obstet Mex，2013 ，81（4）：211-214.

[3]Turgut A，Sak M E，Ozler A，et al.Alteration of peripheral blood cells in tubal ectopic pregnancy[J].Ginekol Pol，2013，84（3）：193-196.

[4]謝桂蘭.護(hù)理干預(yù)在異位妊娠患者保守治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2017，30（11）：185-186.

[5]National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health （UK）. Ectopic Pregnancy and Miscarriage： Diagnosis and Initial Management in Early Pregnancy of Ectopic Pregnancy and Miscarriage[J]. London： RCOG，2012

[6]黃蘭芳.心理護(hù)理干預(yù)對異位妊娠患者保守治療效果的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（09）：151-153.

[7]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1325.

[8]護(hù)理干預(yù)對異位妊娠保守治療效果的作用探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，14（4）：183-184.

[9]金梅.行為轉(zhuǎn)變理論對宮外孕焦慮患者的影響研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（6）：5-6.

[10]張微，周敏.綜合護(hù)理干預(yù)在改善異位妊娠患者焦慮狀態(tài)中的效果評價[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（20）：186-188.

[11]李娜，馬園.護(hù)理干預(yù)對異位妊娠保守治療效果的影響分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（02）：202，205.

[12]劉月，劉小芳，林燕秋. 研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腹腔鏡治療異位妊娠孕婦疼痛中的應(yīng)用[J]. 微量元素與健康研究， 2019， 36（1）：87-88.

[13]楊遠(yuǎn)燕.異位妊娠保守治療35例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（7）：60-61.

[14]徐妹.異位妊娠保守治療的臨床觀察與護(hù)理[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（10）：124-125.

[15]張聞熙，張洪，陳繼明. 異位妊娠患者經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2018， 22（22）：142-144.

[16]陳明，王麗輝，段士華.異位妊娠保守治療的臨床觀察及護(hù)理研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2018，16（07）：118.