一例甲狀腺危象合并腦梗死患者的護理

關鍵詞：甲狀腺危象;腦梗塞;康復護理;多學科協(xié)作

典型甲亢危象患者表現(xiàn)為高熱，心率快，惡心，嘔吐腹瀉等突出表現(xiàn)，少數(shù)甲亢患者以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常伴有精神異常，煩躁、譫妄甚至昏迷等，稱為甲亢性腦病[1]。甲亢性腦病起病急，病情重，進展快，很容易誤診。本院2018年6月4日收治一例甲亢危象合并大面積腦梗塞的患者，因為臨床此類病例少見，為進一步提高對甲亢性腦病的認識，現(xiàn)就該病例報道如下：

1 病例簡介

患者，男，24歲，因“右側肢體無力，言語不能13小時余”于6月3日21時收入我科重癥監(jiān)護室?；颊咭庾R清楚，既往有甲亢病史，具體不詳;家屬否認高血壓病，心臟病，糖尿病史，否認乙肝結合等傳染病史，否認手術外傷史，否認藥物食物過敏史。入院時T38.0℃，BP151/81mmHg，P142bpm，R20次/分。心電圖示：可能竇性心動過速，邊界性心電圖;甲狀腺腫大3度，右側肩部，下肢輕度擦傷。右下肢明顯腫脹，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音;混合型失語，眼球運動不能配合檢查，直接和間接對光反射未見異常，伸舌不能配合，右側鼻唇溝變淺，口角左側歪斜，右上肢，右下肢肌力0級，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級，肌張力右側降低，左側肌張力正常，腦膜刺激征陰性，右側病理征陽性，左側病理征陰性，共計運動不能配合檢查。頭顱CT：左側額頂葉大面積腦梗塞;雙側枕葉低密度影，排除出血。次日8：40，患者突發(fā)雙下肢四肢抽搐，睜眼狀態(tài)，呼之不應，肌張力高，立即予以安定10mg靜推，患者抽搐停止，渾身大汗，意識無恢復。測體溫37.8℃。予以25mg雙氯塞肛。9：00患者雙下肢再次抽搐，SpO286%～90%，查動脈血氣示動脈氧飽和度40mmHg，聽診肺部痰鳴音明顯?？紤]氣胸、胸腔積液、甲亢危象等急癥，行氣管插管，緊急床邊胸片示左肺感染，內分泌科醫(yī)生考慮甲亢危象，予以降溫、補液、丙硫氧嘧啶以及復方碘劑等處理。6月4日查甲功五項檢測：游離T3>30.00pg/ml↑;游離T4>5.00ng/dl↑;促甲狀腺素<0.0025uIU/ml↓，白蛋白35.5g/l↓，白細胞18.05×109/L。經(jīng)抗甲狀腺藥物，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，護胃補液等對癥處理后，病情逐步穩(wěn)定?；颊咂鸩∫詠硖狄憾?，粘稠，6月14痰培養(yǎng)查出鮑曼不動桿菌，6月19日行氣管切開術，6月21日革蘭染色和痰培養(yǎng)找細菌檢出革蘭陽性球菌、陰性桿菌和陽性桿菌。及時調整抗生素藥物后感染得到控制。22/6患者病情穩(wěn)定回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護理

由于患者病情危重，進展迅速，治療期間聯(lián)合呼吸內科、內分泌科、康復科、營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)同治療。護士根據(jù)治療期間出現(xiàn)的護理難點配合醫(yī)生進行綜合交流討論，制定康復計劃

2.1用藥護理

患者大面積腦梗塞合并甲亢危象，醫(yī)生和家屬充分溝通了解該病存在的風險和預后期望之后，對患者給予抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)，抗感染，護胃，維持電解質平衡，激素抗甲狀腺藥物等處理。甲亢危象時，經(jīng)胃管鼻飼丙基硫氧嘧啶600mgSt，繼之200mg，Q8H;服用丙基硫氧嘧啶1小時后，服用復方碘溶液5滴，Q6H;地塞米松5mg，IV;甲亢穩(wěn)定后丙基硫氧嘧啶600mgQ8H。

2.2氣道護理

患者有肺部感染史，反復發(fā)熱，最高達40℃。呼吸道痰液多，粘稠，給予氣管鏡下吸痰，痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌。醫(yī)生根據(jù)感染靜脈給予0.9%NS100+美羅培南1gQ8H，根據(jù)治療情況，患者肺部感染未改善，后期給予替加環(huán)素和舒普森，炎癥才慢慢得到控制。護理工作中，及時給予患者翻身拍背，清理呼吸道，給予霧化稀釋痰液?；颊咧委熎陂g有數(shù)次病情穩(wěn)定拔除氣管插管后再次氣管插管的情況，醫(yī)生和家屬充分溝通后，于6月19日行氣管切開術，由于患者甲狀腺3度腫大，手術切口偏大，患者痰液反復浸染傷口后出現(xiàn)潰瘍面，氣管切開護理時給予濃鈉紗布填塞，碘酒濕敷，每日4次，污染時及時更換。每日定時抬高床頭，每2H翻身拍背一次。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，觀察痰液的量和性狀。應用持續(xù)面罩濕化法可提高氣道濕化滿意率，減少吸痰，降低并發(fā)癥風險[2]。

2.3營養(yǎng)支持

早期給予腸內營養(yǎng)可以中和胃酸，維持胃內正常的PH值，保護胃黏膜，從而減少消化道出血的發(fā)生[3]，入院后第3天開始鼻飼能全力200ml，用腸內營養(yǎng)泵以20ml/泵入，患者吸收良好，未見腹瀉等并發(fā)癥，次日增加至500ml以30～40ml/h泵入，不足能量予以靜脈營養(yǎng)補充。

2.4皮膚護理

患者治療期間由于甲亢高熱，感染發(fā)燒，出汗丟失水分多，在補充腸內營養(yǎng)的同時，每日Q4H鼻飼溫水200ml，保證患者出入量平衡，保證每日補液3000～6000ml?；颊咂つw由于發(fā)熱潮紅，出汗量大，出現(xiàn)濕疹;尿管漏尿，導致肛周，會陰區(qū)皮膚潮濕，平時護理時勤更換衣物，肛周涂抹造口護膚粉，保持皮膚干燥，濕疹處涂抹爐甘石藥劑，每日3次。

2.5康復護理

正確擺放體位：康復師協(xié)助讓患者不同姿勢臥位，起到肢體抗痙攣作用，每2h換一次體位。關節(jié)訓練：對患者上肢肩關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)、腕關節(jié)、指關節(jié)、下肢的髖膝踝關節(jié)進行主動及被動的活動，每個關節(jié)活動20次[4]。

針灸療法" 主穴：取百合、四神聰，用頭針平刺0.3～0.5寸;上肢取后溪、合谷、外關、曲池、肩髎、肩井穴;下肢選太沖、解溪、絕骨、足三里、陽陵泉、風市、環(huán)跳;硬癱選穴合谷、曲池、內關、外關、陽陵泉、昆侖;軟癱選天池、曲池、外關、陽陵泉、風市，每次針灸30min.每日針灸1次，14d為1療程[5]。

2.6心理護理

患者是即將畢業(yè)的大學生，對于整個家庭來說都是巨大的打擊，患者家屬承受著巨大的經(jīng)濟和心理壓力，在護理過程中，我們鼓勵家屬多多在患者耳邊呼喚，給予言語刺激，醫(yī)護人員給予家屬心理安慰和支持，指導患者參與整個康復過程，每日探視時向家屬交流患者的治療情況，安撫家屬焦慮情緒，家屬良好的心態(tài)對于患者的治療也會有積極的作用。

3 討論

甲狀腺功能亢進伴發(fā)神經(jīng)損害多以周圍神經(jīng)病變癥狀，精神癥狀多見，但是引起腦梗塞的很少，現(xiàn)在探討一下兩者之間可能的發(fā)病聯(lián)系。

回顧文獻關于兩者之間的關系，可能有下列幾個因素：

①自身免疫異常

近年來研究發(fā)現(xiàn)不僅甲亢屬于自身免疫性疾病，而且腦血管病也存在免疫功能的異常。通常各種免疫性疾病中存在一些抑制因子和抗凝因子，這些會抑制凝血酶原激活復合物的產生，還可以影響血管內皮細胞及前列環(huán)素受體，故會引起缺血性腦血管病[6]。

②甲亢時能量代謝率增高

有學者在研究腦血管血液循環(huán)障礙病因中，注意到甲狀腺功能緊張作用[7]。甲亢會引起糖、蛋白質以及脂肪代謝紊亂，微粒體分解增多和氨基酸釋放增加，使細胞膜的通透性增高，紅細胞變形，紅細胞比積增加，血液處于高凝狀態(tài)，使血小板粘附力增加，形成血管內微栓子，從而導致腦循環(huán)和腦灌流量的下降。

③甲狀腺素引起小動脈痙攣

Bruno等學者通過觀察11月齡的雄性Wistar大鼠，發(fā)現(xiàn)在大腦皮層的廣泛區(qū)域，ATP的水解作用增強，甲狀腺素與兒茶酚胺具有相互促進作用，且甲狀腺素可以使兒茶酚胺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用加強，使腦血管的調節(jié)機制降低，并且使血管收縮，血流動力學改變，引起腦梗死[8]。

④甲亢時凝血因子水平變化

有學者通過研究甲亢患者的凝血功能，發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅷ的水平增高， 而因子Ⅷ的活性增高則導致高凝狀態(tài)，當甲狀腺功能正常后，因子Ⅷ水平也隨著恢復正常[9]。

⑤肝脂酶活性增高

甲亢時甲狀腺素過多使肝脂酶活性增高，HDL-C降低，LDL-C升高，血液黏度增加，心臟和血流動力學的改變，可導致或加速腦梗死的發(fā)生[10]。

⑥心臟因素

Sela等學者報告的142例甲亢患者中有21 %合并房顫，" 而其中又有53 %" 的患者并發(fā)腦栓塞。甲亢伴發(fā)房顫患者中發(fā)生腦梗塞的機理可能是由于持續(xù)性房顫所致長期心輸出量減少，造成腦缺血所致，而且隨著年齡的增長，心輸出量也會減少，加之腦動脈硬化，官腔變細，進一步加劇了腦缺血[11]。

⑦腦靜脈竇血栓形成

腦靜脈竇血栓形成（Cerebral Venou Sinus Thrombosis" ，CVT）是缺血性腦血管病的一種少見類型，" 臨床上很容易被誤診和漏診，甲亢伴發(fā)靜脈系統(tǒng)血栓形成的病理機制是多因素的，其中高凝狀態(tài)及血液動力學的改變在以前已提及，甲狀腺功能亢進患者的血液呈凝狀態(tài)，顱內靜脈血流淤滯等易造成靜脈竇血栓形成，" 最后發(fā)生腦梗死[12]。

⑧ 煙霧病（Moyamoya disease，MD）

Kushima等學者認為甲狀腺激素使頸交感神經(jīng)過度興奮，同時也提高了血管壁對交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，從而引起頸內動脈遠端狹窄乃至閉塞，可能是甲亢引發(fā)煙霧病的發(fā)病因素之一[13]。

綜上，甲狀腺功能異常是腦梗塞的重要致病因素，在年輕患者中，由于對疾病危害認識不足，容易忽視，在積極預防腦梗塞的常見危害因素時，也應該加強對甲亢的治療，這樣才能預防類似此病例中介紹的情況出現(xiàn)，才能降低甲狀腺腦病的發(fā)病風險。

參考文獻：

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