林偉俊　程琳　黃武珍　廖華玉　莫彩麗　鐘家歡　韋紅艷

【摘要】目的：對(duì)比新生兒臍動(dòng)脈置管與橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓中的臨床應(yīng)用效果。方法：將34例新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組17例，對(duì)照組17例，試驗(yàn)組予以臍動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)照組予以橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，比較兩種方法置管成功率、留置時(shí)間、感染率、疼痛差異、血壓監(jiān)測(cè)值差異。結(jié)果：與橈動(dòng)脈置管行血壓監(jiān)測(cè)相比，臍動(dòng)脈組導(dǎo)管置管成功率明顯升高，留置時(shí)問(wèn)明顯延長(zhǎng)，疼痛程度明顯減輕（P<0.05），而感染發(fā)生率和有效血壓監(jiān)測(cè)值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，臍動(dòng)脈置管和橈動(dòng)脈置管這兩種方式的測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓監(jiān)測(cè)中，臍動(dòng)脈置管可以指導(dǎo)調(diào)整血管活性藥物的有效劑量，同時(shí)具有提高置管成功率、延長(zhǎng)留置時(shí)間、減少疼痛刺激和易固定等多方面的優(yōu)點(diǎn)，可以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】臍動(dòng)脈置管;有創(chuàng)血壓;新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（peristent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是新生兒時(shí)期的危重疾病，低氧血癥是該病的主要特征，臨床吸氧后紫紺一般不能緩解，相同的機(jī)械通氣參數(shù)下，氧飽和度波動(dòng)大。由于該病發(fā)病急促，病情兇險(xiǎn)，盡早識(shí)別并進(jìn)行有效的治療變得十分關(guān)鍵。PPHN的臨床治療原則是保持最佳肺容量、維持正常心功能、糾正酸中毒、使用肺血管擴(kuò)張劑以及體外膜肺氧合（ex-trcorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，而對(duì)于尚未開(kāi)展ECMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證通氣、維持正常心功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、合理使用肺血管擴(kuò)張劑等治療手段的良好運(yùn)用，可以救治大部分PPHN患兒。合理有效的運(yùn)用血管活性藥物在維持正常心功能、擴(kuò)張肺血管中起著重要的作用，而準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)血管活性藥物的選擇和使用劑量中則發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)作為NICU監(jiān)測(cè)患兒生命體征的重要方法，可以更準(zhǔn)確、更直接地反映機(jī)體整體組織灌注的情況，及時(shí)提供患兒血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)，為臨床醫(yī)生評(píng)估患兒病情變化及制定下一步診療方案提供了直接的證據(jù)。本研究對(duì)34例PPHN患兒實(shí)施臍動(dòng)脈置管（umbilical artery catheterization，UAC）和橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，比較兩種方式的導(dǎo)管置管成功率、留置時(shí)間、疼痛程度、感染風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)值，初步探討臨床上采用臍動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的可行。

1資料和方法

1.1資料

選取2017年1月至2018年12月我院新生兒科收治的34例PPHN患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組與對(duì)照組各17例。試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒在平均胎齡（37.24+±2.36周vs37 69±2.20周，t=0.569，P=0.573）和平均體重（2.87±0.55kg vs2.95±0.53kg，t=0.422，P=0.676）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。兩組患兒在性別、是否足月及相關(guān)疾病方面情況的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P>0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)書(shū)面審查通過(guò)，入選兒童的監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1材料和設(shè)備：臍動(dòng)脈導(dǎo)管使用Utah Medical Products，Inc生產(chǎn)的臍血管導(dǎo)管，型號(hào)3.5F;外周靜脈采用BD靜脈留置針（Y型）24G;壓力傳感器;多功能監(jiān)護(hù)儀：PHILIPS MP5。

1.2.2方法：兩組患兒均給予高頻呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，通過(guò)多功能心電監(jiān)護(hù)儀所示血氧飽和度、血壓水平，調(diào)整血管活性藥物的種類(lèi)和劑量（米力農(nóng)、多巴胺、腎上腺素等），以能使患兒氧飽和度維持在相對(duì)穩(wěn)定的動(dòng)脈血壓水平為參考。試驗(yàn)組對(duì)患兒行UAC置管，經(jīng)壓力傳感器接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，對(duì)照組采用靜脈留置針行橈動(dòng)脈穿刺置管，經(jīng)壓力傳感器接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

1.2.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患兒置管成功率、留置時(shí)間、感染率、血壓監(jiān)測(cè)值差異、疼痛差異。

導(dǎo)管的拔管指征：（1）病情改善，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓數(shù)值已經(jīng)存在良好的相關(guān)性，無(wú)需再頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，可采用足跟微量血進(jìn)行毛細(xì)血管血?dú)夥治?（2）出現(xiàn)血小板減少、栓塞、滲血、高血壓、壞死性小腸結(jié)腸炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等;（3）導(dǎo)管留置時(shí)間已達(dá)7天。

疼痛差異評(píng)估：使用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表（Premamre Infant Pain Profile，PIPP）評(píng)價(jià)。該表由7個(gè)指標(biāo)組成，包括3個(gè)行為指標(biāo)（皺眉、擠眼、鼻唇溝）、2個(gè)生理指標(biāo)（心率和SaO₂）、2個(gè)相關(guān)指標(biāo)（覺(jué)醒程度、面部運(yùn)動(dòng)），評(píng)分值為0～3。早產(chǎn)兒總分為21分，足月兒總分18分日。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒疼痛評(píng)分（6.18±1.24分vs 9.94±1.39分，t=8.342，P<0.001）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

試驗(yàn)組置管成功16例，對(duì)照組置管成功11例，兩組患者置管成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（94.1%vs 64.7%，X²=4.497，P=0.034）。在置管成功的患兒中，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例出現(xiàn)了感染，感染率分別為6.3%和9.1%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P=0.658，采用Fisher的精確檢驗(yàn)）。