何海燕

【摘 要】隨著腎內(nèi)科血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，尿毒癥患者的生存期得到明顯延長。隨之而來各類并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥維持性血液透析患者最為常見的并發(fā)癥。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者常需采用甲狀旁腺切除術(shù)進(jìn)行治療，筆者就尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)的患者圍術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥;甲狀旁腺功能亢進(jìn);圍術(shù)期;護(hù)理

【中圖分類號】 R698

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-297-01

尿毒癥是腎內(nèi)科各種腎臟疾病晚期的臨床綜合征，是各類慢性腎臟疾病的終末期。尿毒癥具有病程長、致殘率、致死率較高、易反復(fù)、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)[1]。近年來，隨著腎內(nèi)科血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，尿毒癥患者通過維持性血液透析，生存期大大延長[2]。隨之而來，受到廣泛關(guān)注的是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，患者表現(xiàn)為甲狀旁腺水平的升高、甲狀旁腺組織增生，患者進(jìn)而出現(xiàn)血清鈣磷代謝的紊亂，產(chǎn)生腎性骨病、腎性貧血、心臟瓣膜鈣化等諸多并發(fā)癥[3]。對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，常規(guī)保守治療包括通過減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑和鈣劑，加強(qiáng)透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等[4～5]。但是，臨床研究顯示，常規(guī)藥物治療對于患者的改善效果一般[6]。目前，臨床中針對藥物治療無效的患者常采用甲狀旁腺切除術(shù)對患者進(jìn)行治療。甲狀旁腺術(shù)對于患者的療效確切，但是多項(xiàng)研究顯示，甲狀旁腺切除術(shù)圍術(shù)期對于患者的護(hù)理工作的開展，對于改善治療效果及預(yù)后均發(fā)揮重要作用[7～8]。強(qiáng)化甲狀旁腺切除術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，成為提高治療效果，改善患者生存質(zhì)量，進(jìn)而改善患者預(yù)后狀況的重要措施[9]。為進(jìn)一步明確對于尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的圍手術(shù)期護(hù)理開展開展情況，筆者對目前臨床研究中關(guān)于圍術(shù)期護(hù)理開展的情況，作一綜述如下：

1 術(shù)前的護(hù)理要點(diǎn)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理：引導(dǎo)患者完成常規(guī)術(shù)前檢查（血常規(guī)、胸片、ECG等相關(guān)檢查）。常規(guī)備皮，幫患者更換好清潔衣褲。術(shù)前6h禁食，術(shù)前4h禁飲。糾正患者評學(xué)狀況。責(zé)任護(hù)士做好充分的術(shù)前器械、試劑及藥物等的相關(guān)準(zhǔn)備[10]。

1.2 健康宣教及心理護(hù)理：尿毒癥患者大多經(jīng)過長期的血液透析治療，飽受病痛的折磨，生活質(zhì)量較差，因此對于手術(shù)在期待的同時(shí)，也存在對手術(shù)創(chuàng)傷帶來痛苦的恐懼，以及對于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的焦慮?；颊咂毡榫駢毫^大，存在焦慮、抑郁等不良情緒[11～12]。因此，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的年齡、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況及工作性質(zhì)等方面，對患者進(jìn)行個體化、科學(xué)化心理護(hù)理干預(yù)。幫助患者了解疾病疾病狀況、手術(shù)治療的必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)處理方法，做好充分的心理準(zhǔn)備。消除患者的不良情緒，幫助患者建立康復(fù)的信心[13]。

2 術(shù)中的護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)中常規(guī)護(hù)理 常規(guī)建立靜脈通路后，協(xié)助麻醉，協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)操作，術(shù)中做好對患者生命體征的密切監(jiān)護(hù)，如有異常立即向主刀醫(yī)生報(bào)告。手術(shù)過程中，巡回護(hù)士與醫(yī)生要做到嚴(yán)格無菌操作，對于暴露甲狀旁腺的操作動作應(yīng)輕柔，盡量減少對于喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)的刺激和損傷。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切溝通配合，與巡回護(hù)士加強(qiáng)溝通，做好交接，禁止在造瘺一側(cè)肢體進(jìn)行輸液、血壓監(jiān)測及采血。密切關(guān)注造瘺部位通常情況，巡回護(hù)士在對血壓監(jiān)控中不宜控制血壓過低，防止發(fā)生動靜脈瘺的堵塞[14]。

3 術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)

3.1 術(shù)后一般護(hù)理：患者進(jìn)入普通病房后，給予患者一級護(hù)理，術(shù)后24h密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征。保持引流管的通暢，準(zhǔn)確控制輸液量，觀察引流液的顏色、狀態(tài)和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)[15]。次日，對患者進(jìn)行無肝素血液透析。

3.2 飲食護(hù)理：術(shù)后，患者開始進(jìn)食時(shí)，應(yīng)先選擇流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免食用過熱食物。給予低鹽、低磷患者高蛋白飲食，對于血鈣含量高的患者，給予低鈣的飲食。

3.3 術(shù)后心理輔導(dǎo)：患者術(shù)后對于自身手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)狀況不明確，對于各類并發(fā)癥情況不了解，加上全麻手術(shù)尿管留置，置管透析等侵入性操作，常會影響患者的心理狀況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒[16]。此時(shí)，相關(guān)責(zé)任護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者病情恢復(fù)狀況，向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其注意事項(xiàng)，密切關(guān)注病情變化。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理

3.4.1 高鈣血癥、低鈣血癥的護(hù)理監(jiān)控：患者術(shù)后，甲狀旁腺功能減退，血液中大量鈣回到骨骼，會導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥。輕癥低鈣血癥患者會出現(xiàn)口唇麻木及四肢抽搐等表現(xiàn)，重癥低鈣血癥患者可能出現(xiàn)膈肌痙攣等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)窒息。此時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者臨床癥狀。遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)充骨化三醇或者鈣劑進(jìn)行治療。當(dāng)患者出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)，患者可能出現(xiàn)意識淡漠、淺昏迷等，需加強(qiáng)透析。因此，術(shù)后需密切監(jiān)控患者血鈣情況，嚴(yán)把補(bǔ)鈣與強(qiáng)化透析指征[17]。

3.4.2 切口感染的監(jiān)控：患者手術(shù)清醒后，取半臥位，密切關(guān)注切口部位的敷料及引流液的性狀、量，切口周邊有無炎癥表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛）。定期換藥，注意無菌操作，預(yù)防切口感染。

3.4.3 術(shù)后聲嘶、嗆咳的密切觀察：甲狀旁腺解剖位置較深，因此在術(shù)中會對患者的喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)造成一定的刺激。部分患者術(shù)后會出現(xiàn)嘶啞、嗆咳的表現(xiàn)，因此需在患者清醒后現(xiàn)對患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)檢查，對于出現(xiàn)飲水嗆咳的患者，應(yīng)先進(jìn)食牛奶代替水，逐漸過渡，直至患者嗆咳癥狀消失[18]。術(shù)后1月，患者聲嘶、嗆咳表現(xiàn)在確認(rèn)無神經(jīng)損傷后均可消失，需強(qiáng)化對患者的心理護(hù)理和健康宣教，消除患者的心理顧慮。

3.4.4 靜脈炎的預(yù)防和護(hù)理：患者術(shù)后為防止低鈣血癥的發(fā)生，常需采用靜脈泵進(jìn)行鈣劑的泵入，持續(xù)泵注常會導(dǎo)致局部靜脈炎癥和血管的堵塞。為避免對患者血管的反復(fù)刺激，最好選用中心靜脈導(dǎo)管置管泵注液體。應(yīng)密切關(guān)注穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)及藥物滲出等表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)拔出置管，防止靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生。此外，應(yīng)強(qiáng)化對置管部位的日常護(hù)理，加強(qiáng)日常的消毒和清潔。

3.4.5 甲亢危象的預(yù)見性護(hù)理：臨床研究顯示，甲狀旁腺切除術(shù)后部分患者會出現(xiàn)高熱、心率加快、精神神經(jīng)障礙、焦慮、緊張等甲亢危象表現(xiàn)。因此，術(shù)后需密切關(guān)注患者體溫及各項(xiàng)生命體征狀況。如判定患者處于甲亢危象前期，無需等待檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡早對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、吸氧對癥處理。

4 總結(jié)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥維持性血液透析過程中最為常見，也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存期及生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，甲狀旁腺切除術(shù)效果確切，能夠有效改善患者甲亢狀況，患者甲狀旁腺激素水平會明顯下降，各項(xiàng)癥狀得到明顯改善[19]。但是，相關(guān)研究顯示，甲狀旁腺切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理工作的展開尤為重要，對于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)，是改善患者心理及生活質(zhì)量狀況，預(yù)防各類并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后的重要措施。因此，切實(shí)有效的護(hù)理措施的實(shí)施在甲狀旁腺切除術(shù)圍術(shù)期尤為重要。通過大量研究的整合和總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前的健康宣教、術(shù)中的密切配合及動靜脈造瘺的護(hù)理、術(shù)后飲食、心理指導(dǎo)及各類并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理均是圍術(shù)期護(hù)理開展的重點(diǎn)。通過對于各個環(huán)節(jié)的準(zhǔn)備把握和高質(zhì)量護(hù)理措施的實(shí)施，能夠有效改善患者預(yù)后狀況，值得臨床中借鑒應(yīng)用。

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