張娟，袁建軍，楊會(huì)杰，王睿麗

作者單位：1鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）超聲科，河南 鄭州 450003；2鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

開放性脊柱裂（Open Spina Bifida，OSB）是最常見胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形之一，因神經(jīng)管未完全閉合所致，常合并其他系統(tǒng)畸形，如果不及時(shí)終止妊娠，可對(duì)家庭造成嚴(yán)重影響，脊柱裂在新生兒中的發(fā)病率為1/1 000［1］。目前，產(chǎn)前篩查胎兒OSB的技術(shù)比較成熟，但主要在中孕期進(jìn)行；一方面可通過實(shí)驗(yàn)室檢查母體血清或者羊水中甲胎蛋白和乙酰膽堿酯酶，但其特異性較差［2］；另一方面通過對(duì)中晚孕期行系統(tǒng)性超聲檢查篩查可出現(xiàn)“檸檬頭”“香蕉形小腦”“顱后窩池消失”等顱腦特征性超聲檢查表現(xiàn)，成為篩查OSB的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。

目前隨著對(duì)孕11～13+6周胎兒行頸項(xiàng)透明層（Nuchal Translucency，NT）技術(shù)的提高，以及超聲檢查機(jī)器分辨率的改進(jìn)，不僅可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)染色體異常，還可檢測(cè)出許多染色體正常的胎兒畸形［3］。在早孕期可通過測(cè)量顱內(nèi)透明層（Intracranial Translucency，IT）、腦干直徑（Brain Stem，BS）與腦干-枕骨間距離（Brain Stem and the Occipital Bone，BSOB）的比值來篩查胎兒OSB具有可行性，可達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，對(duì)孕婦以及臨床工作者有重要意義。本研究旨在評(píng)價(jià)系統(tǒng)性超聲檢查對(duì)孕11～13+6周的胎兒篩查出OSB的臨床診斷價(jià)值，為超聲檢查篩查早孕期胎兒OSB提供更多理論價(jià)值和技術(shù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2018年2月在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院行常規(guī)NT檢查的7 683例11～13+6周孕婦的臨床資料，夫婦雙方均為中國(guó)居民，其中自然受孕7 635例、試管嬰兒48例；年齡（29.5±2.2）歲，年齡范圍為20～43歲，孕齡（12.7±1.1）周，孕齡范圍為11～13+6周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）孕婦年齡均超過20周歲，身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）有高血壓、糖尿病、血液病、癲癇等疾病孕婦。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有孕婦或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查儀器和方法

1.2.1檢查儀器 檢查儀器為GE-E8、E10，超聲探頭頻率設(shè)置為3～5 MHz。

1.2.2檢查方法 囑孕婦平臥于檢查床上，保持心情放松，在腹部涂抹耦合劑，將超聲探頭置于腹部，獲取胎兒頂臀上切面、鼻唇冠狀切面、橫切面、正中矢狀切面、側(cè)腦室切面、頸項(xiàng)透明層切面等，仔細(xì)觀察胎兒前額、鼻骨、腦干、雙頂徑、股骨長(zhǎng)度等部位，確定是否有其他器官畸形；在腦干相關(guān)切面上，測(cè)量胎兒NT和IT厚度，以及BS/BSOB值。

1.2.3檢查結(jié)果 由2名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同檢查閱片，然后收集診斷結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

1.3 產(chǎn)前檢查及處理方法11～13+6周系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重畸形，如露腦畸形、無腦畸形、全前腦、OSB等畸形，建議其父母進(jìn)一步行遺傳咨詢，并告知其父母胎兒預(yù)后，建議其父母終止妊娠；在孕11～13+6周對(duì)篩查無異常而繼續(xù)妊娠的孕婦到中晚孕期再次行胎兒系統(tǒng)超聲檢查篩查確定是否有異常；無異常者繼續(xù)妊娠，并跟蹤隨訪妊娠結(jié)局。對(duì)引產(chǎn)終止妊娠的胎兒，有的可經(jīng)父母同意行尸檢確認(rèn)產(chǎn)前超聲檢查篩查結(jié)果［4］；活產(chǎn)胎兒經(jīng)系統(tǒng)檢查確認(rèn)是否存在畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

對(duì)孕11～13+6周的胎兒行系統(tǒng)超聲檢查篩查時(shí)，在正中矢狀切面分別測(cè)量NT、IT、BS、BSOB（如圖1）。

對(duì)孕11～13+6周的胎兒行系統(tǒng)超聲檢查篩查出OSB共16例，檢出率0.208%，其中合并露腦畸形2例，無腦畸形2例，全前腦1例，肢體畸形1例，心臟畸形1例，側(cè)腦室擴(kuò)張4例，體蒂異常1例。在中晚孕期再次行系統(tǒng)超聲檢查篩查發(fā)現(xiàn)開放性脊柱裂4例，合并側(cè)腦室擴(kuò)張有2例，進(jìn)一步檢出率0.052%。

通過回顧分析孕11～13+6周胎兒在我院篩查出16例OSB中有12例不能顯示IT（如圖2），并通過陰超能更清晰篩查出OSB（如圖3）；其余4例IT厚度分別為0.8 mm、1.0 mm、1.1 mm、1.7 mm。在中晚孕期發(fā)現(xiàn)的4例OSB中，其在孕11～13+6周時(shí)測(cè)得的IT厚度分別為1.7 mm、1.8 mm、1.7 mm、2.0 mm；剩余正常胎兒在孕11～13+6周時(shí)測(cè)得的IT平均厚度為（1.8±0.3）mm。

通過回顧分析孕11～13+6周胎兒在我院篩查出16例OSB中測(cè)得BS/BSOB的值均大于1；在中晚孕期發(fā)現(xiàn)的4例OSB中，其在孕11～13+6周時(shí)測(cè)得BS/BSOB的值分別為0.76、0.85、0.69、0.81；剩余正常胎兒在孕11～13+6周時(shí)測(cè)得的BS/BSOB的平均值為0.68±0.09。

3 討論

隨著孕11～13+6周胎兒NT超聲檢查的普及，及在此階段進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)估，不僅可檢出更多結(jié)構(gòu)異常，且結(jié)合遺傳學(xué)咨詢，可進(jìn)一步檢測(cè)出許多染色體異常胎兒［3］。

胎兒妊娠6周末時(shí)神經(jīng)管可完全閉合，因此從理論上支持在孕11～13+6周胎兒行超聲檢查篩查可顯示神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)［1］；并不是所有的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形均可在孕11～13+6周篩查出，如Dandy-Walker綜合征在孕18周后才可被診斷［5］。脊柱裂因后神經(jīng)孔未閉合所致，其主要特征是兩側(cè)椎弓未能完全融合，脊髓和（或）脊膜從未完全閉合的脊柱露出；可導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力降低，腦干及小腦位置后移并疝入枕骨大孔，小腦延髓池及第四腦室減小或消失，額骨逐漸失去顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的支撐發(fā)育不良而內(nèi)陷形成“香蕉小腦”或“檸檬頭”，在診斷過程中具有較高的特異度及靈敏度。但顱內(nèi)壓下降并不會(huì)馬上就發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，而是需要經(jīng)歷一段時(shí)間，一般在中孕期才可通過超聲檢查篩查出［1］。

目前研究證實(shí)通過測(cè)量正中矢狀切面的IT厚度、BS/BSOB值對(duì)診斷孕11～13+6周胎兒OSB有重要診斷價(jià)值。胎兒的IT厚度在孕11～13+6周隨著胎齡增大而增加，呈線性關(guān)系；目前不同研究對(duì)顱內(nèi)透明層厚度有稍微差別，周富強(qiáng)等［6］研究證實(shí)IT平均厚度（1.55±0.25）mm，中位數(shù)1.5 mm，郭瑞芳［7］研究證實(shí)IT厚度為（1.673±0.354）mm。通過回顧分析孕11～13+6周胎兒在我院篩查出16例OSB中有12例不能顯示IT，其余1例IT厚度為0.8 mm，1例IT厚度為1.0 mm，1例IT厚度為1.1 mm，剩余1例IT厚度為1.7 mm；12例均不能顯示IT，其余4例雖能測(cè)到IT，但其中有3例IT厚度明顯偏低于正常厚度，故對(duì)早期診斷OSB有重要的參考價(jià)值。BS/BSOB比值＞1.0是篩查早孕期胎兒OSB較敏感的指標(biāo)［8-9］，我們?cè)谠缭衅诤Y查的16例OSB的胎兒中BS/BSOB比值均＞1.0。通過本次回顧分析，在早孕期行系統(tǒng)超聲檢查時(shí)，將兩個(gè)參考指標(biāo)相結(jié)合，有利于提高OSB的診斷率，有重要的臨床意義。

雖然神經(jīng)管在孕11周已閉合，胎兒脊柱在孕10周后才逐漸開始鈣化，胎兒骶尾部一直到孕16～18周才完成鈣化，在超聲檢查圖像上可出現(xiàn)串珠狀平行強(qiáng)回聲線，故通過超聲檢查篩查孕11～13+6周胎兒OSB有一定漏診率。我院對(duì)早孕期超聲檢查篩查未見OSB，在中晚孕期再次經(jīng)超聲檢查又篩查出4例胎兒患有OSB，其超聲檢查圖像均有典型的“香蕉小腦”或“檸檬頭”征象。但他們?cè)谠?1～13+6周時(shí)測(cè)得的IT厚度分別為1.7、1.8、1.7、2.0 mm，BS/BSOB的值分別為0.76、0.85、0.69、0.81；所以在孕11～13+6周時(shí)通過測(cè)量胎兒IT厚度、BS/BSOB值來判斷OSB有一定的漏診率，故對(duì)在早孕期通過超聲檢查篩查未見異常的胎兒，應(yīng)繼續(xù)在中晚孕期再次行超聲檢查篩查，以提高產(chǎn)前篩查出畸形的確診率，防止畸形胎兒出生。

目前研究證實(shí)在孕11～13+6周胎兒系統(tǒng)超聲檢查還可以通過測(cè)額上頜角（Front Maxillary Facial Angle，F(xiàn)MFA）［10］、雙頂徑（Biparietal Diameter，BPD）［11］、小腦延髓池寬度（Cisterna Magna，CM）［12］等指標(biāo)可協(xié)助早期診斷OSB，目前我院在診斷OSB中也參考此檢查指標(biāo)，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

總之，通過系統(tǒng)性超聲檢查篩查測(cè)IT厚度、BS/BSOB值對(duì)診斷孕11～13+6周胎兒OSB有重要意義，對(duì)孕婦可提供合理建議，可早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，減輕身體和心理負(fù)擔(dān)，且為臨床提供了一定理論基礎(chǔ)。但是，在中晚孕期應(yīng)繼續(xù)行系統(tǒng)超聲檢查篩查，可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)OSB，有利于優(yōu)生優(yōu)育。今后應(yīng)繼續(xù)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床工作提供更多的理論依據(jù)。

（本文圖1～3見插圖5-3）

圖1 孕11～13+6周胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)在正中矢狀位的超聲測(cè)量聲像圖：1為腦干直徑（BS）；2為顱內(nèi)透明層（IT）；3為小腦延髓池（CM）；4為腦干-枕骨間距離（BSOB） 圖2 孕11～13+6周胎兒IT消失經(jīng)腹聲像圖：1為腦干直徑（BS）；2為腦干-枕骨間距離（BSOB）；3為頸項(xiàng)透明層（NT） 圖3 與圖2為同一胎兒開放性脊柱（OSB）經(jīng)陰道超聲檢查像圖：1為脊髓脊膜膨出的上下徑；2為脊髓脊膜膨出的前后徑