徐瓊花 黃紫娟 詹達(dá)謀

1 海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，?？?，571199；2 海南醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，?？?，571199

自 2009 年啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和診療設(shè)備明顯改善，但是，衛(wèi)生人力資源配置的滯后性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展不相協(xié)調(diào)，難以滿足醫(yī)療工作需要[1]。2018年4月13日，黨中央決定支持海南省全島建立自由貿(mào)易實(shí)驗(yàn)區(qū)，逐步探索穩(wěn)步推進(jìn)自由貿(mào)易港建設(shè)，海南省經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境也將面臨新的變革。分析醫(yī)師隊(duì)伍變化趨勢和預(yù)測，可為做好未來衛(wèi)生人才配置提供理論依據(jù)，為自由貿(mào)易實(shí)驗(yàn)區(qū)的建設(shè)提供衛(wèi)生人力保障。

1 資料來源與方法

本研究中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自于2012-2017年國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中國統(tǒng)計年鑒》和2012-2017年海南省統(tǒng)計局發(fā)布的《海南統(tǒng)計年鑒》。運(yùn)用R語言3.4.4版本中的一次指數(shù)平滑法對海南省2017-2021年的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)進(jìn)行預(yù)測。一次指數(shù)平滑法是根據(jù)前期的實(shí)測數(shù)以及預(yù)測數(shù)，以加權(quán)因子α為權(quán)數(shù)，對其進(jìn)行加權(quán)平均，來預(yù)測未來時間趨勢的一種方法。一次指數(shù)平滑法的通式公式為：

Ft+1=αxt+(1-α)Ft

式中，F(xiàn)t+1—t+1期的預(yù)測值；xt―t時期的實(shí)測值；Ft―t期的預(yù)測值；α―平滑系數(shù)，又稱為加權(quán)因子，取值范圍為0≤α≤1。

平滑系數(shù)α是一個由經(jīng)驗(yàn)來決定的數(shù)據(jù)，可通過多個值來進(jìn)行試算后比較而定，經(jīng)多次反復(fù)實(shí)驗(yàn)取平滑系數(shù)α值的預(yù)測值誤差較小的一個，本研究預(yù)測值均取均方差最小的值作為最終的預(yù)測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比較

執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均呈逐年增長的趨勢，從近5年的數(shù)據(jù)來看，全國醫(yī)師數(shù)增長了29.51%，年均增長率為5.36%；海南省醫(yī)師數(shù)增長了29.76%，年均增長率為5.40%，略高于全國水平，其中2013-2015年增長速度較快。見表1。

2.2 每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比較分析

總體上，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均呈逐年增長的趨勢，從2014年開始，增長速度有所加快。2011年全國醫(yī)師數(shù)為1.83人/千人，2016年達(dá)2.31人/千人，共增長23.88%，年均增長為4.77%； 2011年海南省醫(yī)師數(shù)為1.71人/千人，到2016年,達(dá)2.20人/千人，共增長25.39%，年均增長率為5.18%，增長率與年均增長率均高于全國，但每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)低于全國平均水平。見表2。

2.3 各市縣執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)現(xiàn)狀分析

依據(jù)《海南省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)(2015-2020年)》，將海南省各市縣劃分為三類地區(qū)：一類地區(qū)有2個地級市，分別為?？谑泻腿齺喪校欢惖貐^(qū)有1個縣和5個縣級市，分別為澄邁縣、瓊海市、儋州市、文昌市、萬寧市和東方市；三類地區(qū)有10個縣，分別為樂東縣、陵水縣、臨高縣、昌江縣、定安縣、屯昌縣、保亭縣、瓊中縣、白沙縣、五指山市。

總體上，海南省各市縣的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)逐年穩(wěn)步增加，但增速較慢，且各地區(qū)間差距較大，一類地區(qū)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)最高，三類地區(qū)最少。截止2016年，全省醫(yī)師總數(shù)達(dá)20148人，醫(yī)師數(shù)最多為一類地區(qū)的?？谑?，達(dá)7638人，最低為三類地區(qū)白沙縣，僅324人，兩者相差23倍。見圖1。

2.4 各市縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)現(xiàn)狀

2011-2016年，海南省各市縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)各地區(qū)間配置欠均衡，其中一類地區(qū)配置最高，二類地區(qū)僅3個市縣配置數(shù)大于1.8人/千人，三類地區(qū)有4個縣配置大于1.8人/千人，其他地區(qū)普遍配置較低。截止2016年，一類地區(qū)醫(yī)師配置最高為?？谑?，達(dá)3.40人，二類地區(qū)配置最高為澄邁縣，達(dá)2.34人，最低為東方縣，僅1.28人；三類地區(qū)最高為五指山市，達(dá)2.54人，最低為臨高縣，僅1.02人。見圖2。

2.5 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)預(yù)測

截止2021年，海南省醫(yī)師數(shù)總量達(dá)27002人，年均增長率為6.03%，共增長30.16%；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)到2.81人，均增長率為5.02%，共增長25.09%，增長率低于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)增長率，見表3。

表1 全國和海南省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比較

表2 全國和海南省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比較

注：每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按照常住人口測算。

圖1 2011-2016年海南省各市縣執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(人)

圖2 2011-2016年海南省各市縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(人)

2017年2018年2019年2020年2021年年均增長率(%)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(人)21629229732431625659270026.03年增長率(%)7.356.215.855.525.23每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(人)2.332.462.582.72.815.02年增長率(%)5.915.584.884.654.07

2.6 各市縣執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量預(yù)測

2017-2021年海南省各市縣的醫(yī)師數(shù)各地區(qū)分布不均衡狀況依然存在。從執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的數(shù)量上看，一類地區(qū)醫(yī)師數(shù)明顯多于二類地區(qū)，三類地區(qū)醫(yī)師數(shù)量最少，且每一類地區(qū)間的醫(yī)師數(shù)差別也較大，截止2021年，?？谑嗅t(yī)師數(shù)最多，達(dá)8891人，最少的為五指山市，僅305人。見表4。

2.7 各市縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)預(yù)測

2017-2021年各類之間每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分布不均衡，其中一類地區(qū)配置最高，三類地區(qū)配置最低。到2021年，一類地區(qū)中的?？谑嗅t(yī)師數(shù)達(dá)3.73人/千人，三亞市醫(yī)師數(shù)達(dá)3.50人/千人；在二類地區(qū)配置最高的瓊海市醫(yī)師數(shù)為2.84人/千人，配置數(shù)最少的萬寧市，醫(yī)師數(shù)為1.50 人/千人；三類地區(qū)配置最高的五指山市，醫(yī)師數(shù)為2.83人/千人，而配置最少的臨高縣，醫(yī)師數(shù)僅0.92人/千人。見表5。

3 討論

3.1 海南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置數(shù)低于全國平均水平

從現(xiàn)狀來看，全國醫(yī)師數(shù)增長了29.51%，海南省醫(yī)師數(shù)增長了29.76%，略高于全國平均水平。

表4 2017-2021年海南省各市縣執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量(人)

表5 2017-2021年海南省各市縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)

主要原因是2013-2016年期間，海南省醫(yī)師配置增速較快，從而提高了整體水平，主要影響因素是受益于醫(yī)改政策。但是，從每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)來看，海南省年均增長速度僅為4.79%，低于全國平均水平5.7%。其主要原因是：①從人口流動來看，海南省新增人口主要源于省外人流的遷入，“候鳥群體”增多且逐漸轉(zhuǎn)化為常住人口[2]；②從人口密度來看，第六次人口普查顯示，海南是人口高速增長9大省份之一，人口密度為全國平均水平的 1.8倍[3]；③從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展來看，海南具有全國最大經(jīng)濟(jì)特區(qū)、國際旅游島建設(shè)、自由貿(mào)易區(qū)建設(shè)，低房價，環(huán)境好及社會包容性強(qiáng)等優(yōu)勢因素，未來人口流入量、流動速度和人口自然增長速度將加快?？赏茢?，醫(yī)師資源短缺將長期存在，且日益加劇。因此，應(yīng)提高醫(yī)師配置總量，優(yōu)化配置結(jié)構(gòu)，緩解人口增長速度快與醫(yī)師總量短缺和分布不均衡之間的矛盾。

3.2 經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡是導(dǎo)致醫(yī)師配置不均的主要原因

從現(xiàn)狀來看，各地區(qū)間的醫(yī)師配置數(shù)相差較大，其主要原因是各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r不均衡。地區(qū)的劃分主要依據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，一類地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人口密度高，二類地區(qū)次之，三類地區(qū)屬于欠發(fā)達(dá)。每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)配置最高的為一類地區(qū)?？谑?，為3.37/千人，二類地區(qū)最高為2.20人/千人，最低僅1.33人/千人；三類地區(qū)最高為2.28人/千人，最低僅0.96人/千人。衛(wèi)生人才在城鄉(xiāng)之間分配不平等，而工資水平、居住地、職業(yè)發(fā)展機(jī)會和社會環(huán)境是影響衛(wèi)生人員擇業(yè)的主要因素[4-5]。從資本的運(yùn)動規(guī)律來看，優(yōu)質(zhì)資源總會優(yōu)先流入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展快的地區(qū)。因此，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更需要政府建立健全醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的長效機(jī)制，可采取加大編制、繼續(xù)教育、人才培訓(xùn)、職稱評定等措施，促進(jìn)人才合理流動[6]。

3.3 未來執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增長率呈逐年下降趨勢

預(yù)測顯示，海南省執(zhí)業(yè)助理(助理)醫(yī)師數(shù)和每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的年均增長率均呈下降趨勢：2017-2021年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的年增長率分別為7.53%、6.21%、5.85%、5.52%和5.23%；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的年增長率分別為5.91%、5.58%、4.88%、4.65%和4.07%。從醫(yī)師總量來看，配置從重數(shù)量向質(zhì)量發(fā)展，量的增長速度放緩。且自新醫(yī)改以來，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生人員普遍存在技能不高、培訓(xùn)不足等問題[7]。因此，可推斷，今后醫(yī)改政策對于醫(yī)師的配置也將逐漸從“量”轉(zhuǎn)向?qū)Α百|(zhì)”的提升，多渠道提高基層醫(yī)師服務(wù)能力。

3.4 未來執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置地區(qū)分布仍不均衡

預(yù)測顯示，到2021年，一類地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)高達(dá)3.73人/千人,二類地區(qū)最高達(dá)到2.84人/千人，最低僅1.50人/千人；三類地區(qū)最高達(dá)到2.83人/千人，最低僅0.92人/千人。根據(jù)(國辦發(fā)〔2015〕14號)文件，到2020年，全國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)應(yīng)達(dá)到2.50人。一類地區(qū)均遠(yuǎn)超國家規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，二類地區(qū)僅1個市達(dá)標(biāo)，三類地區(qū)3個縣達(dá)標(biāo)。未來醫(yī)師配置地區(qū)分布將呈現(xiàn)兩而頭大，中間小的“啞鈴型”狀態(tài)，大部分地區(qū)均為達(dá)標(biāo)。其原因在于，一次指數(shù)平滑法主要根據(jù)時間序列中的存量衛(wèi)生人才對未來的人才配置進(jìn)行預(yù)測，由圖1可見，醫(yī)師配置呈現(xiàn)“啞鈴型”，所以預(yù)測值亦如此。本文認(rèn)為，從資源優(yōu)化配置角度來看，醫(yī)師資源配置應(yīng)實(shí)行“金字塔型”配置，即一類地區(qū)屬于“高需求、高利用”型，醫(yī)師數(shù)量應(yīng)“高配置”，滿足居民就醫(yī)需求；二類地區(qū)屬于均衡型，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展、人口流動和密度按需配置，適時調(diào)整；三類地區(qū)屬于“低利用、低需求”型，應(yīng)“低配置”,偏遠(yuǎn)地區(qū)可通過醫(yī)聯(lián)體和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等創(chuàng)新模式進(jìn)行有效補(bǔ)充。一次指數(shù)平滑法可為人才發(fā)展規(guī)劃和配置提供理論依據(jù)，其局限性在于忽略了其他因素對人才配置的影響。因此，在實(shí)施過程中需結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人口密度、衛(wèi)生服務(wù)需求和利用等因素進(jìn)行適度調(diào)整。

3.5 涉外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求將增加

海南省自由貿(mào)易區(qū)(港)建設(shè)和海南瓊海博鰲樂城國際醫(yī)療先行區(qū)的建設(shè)，使得海南在醫(yī)療政策方面享有全國最開放的政策環(huán)境。近年來，海南大力推進(jìn)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，以博鰲超級醫(yī)院為載體，吸引國際頂級專家入住，聚焦高端醫(yī)療[8]。國家賦予海南省的戰(zhàn)略發(fā)展地位，勢必會吸引更多的國外機(jī)構(gòu)和外籍人士入駐。因此，吸引和培養(yǎng)涉外醫(yī)療衛(wèi)生人才，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)國際化水平，提供更多高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是未來海南省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的迫切需要。

綜上所述，歷時10年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了較好的成績，但是，仍存在諸多問題有待突破，海南省自由貿(mào)易區(qū)建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求。優(yōu)化配置衛(wèi)生人才，促進(jìn)人才合理流動，仍然是今后改革的重中之重。中央賦予了海南省“三區(qū)一中心” 的戰(zhàn)略定位，“三區(qū)”即全面深化改革開放的試驗(yàn)區(qū)，全國生態(tài)文明試驗(yàn)區(qū)，國家重大戰(zhàn)略保障服務(wù)區(qū)，“一中心”即國際旅游消費(fèi)中心[9]。因此，未來海南將吸引更多的企業(yè)和個人來發(fā)展、創(chuàng)業(yè)、旅游、工作、養(yǎng)生和養(yǎng)老，也勢必催生更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，做好醫(yī)師資源配置和預(yù)測，為海南省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展提供衛(wèi)生人才保障具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。