劉果，張湘燕，張程

慢性阻塞性肺疾?。璺危珻OPD）是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可預(yù)防和可治療的疾病。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。COPD 與支氣管哮喘因臨床癥狀上有著重疊表現(xiàn)，二者難以鑒別，故2017年COPD的診斷、治療與預(yù)防的全球創(chuàng)議（GOLD）［1］和全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）［2］推薦的術(shù)語(yǔ)為“哮喘慢阻肺重疊（ACO）”。

抑郁障礙可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要的臨床特征，部分病例有明顯的焦慮和精神運(yùn)動(dòng)性激越。秦碧勇等［3］對(duì)住院及門(mén)診184 例老年患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者比例高達(dá)73.4%。ACO 擁有COPD 和支氣管哮喘共同的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，且臨床癥狀較COPD及支氣管哮喘更重［4］。但ACO合并抑郁時(shí)其抑郁的嚴(yán)重程度是否也較COPD及支氣管哮喘更重尚不明確。本研究旨在比較ACO、COPD 及支氣管哮喘患者合并抑郁的嚴(yán)重程度差異，分析ACO合并抑郁的危險(xiǎn)因素，并探討ACO 合并抑郁的可能原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月—2018年1月貴州省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者141例，其中男101例，女40例，年齡52～86歲，平均（68.74±9.43）歲。141例患者中穩(wěn)定期ACO患者60例（ACO組）、穩(wěn)定期COPD患者59例（COPD組）及非急性發(fā)作期支氣管哮喘患者22 例（哮喘組）。ACO 組男45 例，女15 例，中位年齡67.78 歲；COPD 組男44 例，女15 例，中位年齡70.61 歲；哮喘組男12 例，女10 例，中位年齡66.32 歲；3組性別比例（χ2＝3.747）和年齡（H=4.325）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COPD、支 氣 管 哮 喘 及ACO 的 診 斷 依 據(jù)GOLD［1］及GINA［2］制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且各組患者均是參照上述指南進(jìn)行規(guī)范治療，按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑，長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有家族性精神疾病史并確診患有精神性疾病的患者，如老年癡呆、智力障礙及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；意識(shí)不清（如肺性腦?。?，不能正確表達(dá)自己意愿者；最近3個(gè)月內(nèi)有明顯生活不良事件及因各種原因不能交流及拒絕配合調(diào)查的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心肌梗死、惡性腫瘤或者惡性腫瘤術(shù)后等患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）抑郁測(cè)評(píng)工具：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17［5］。（2）美國(guó)森迪斯肺功能檢測(cè)儀：檢測(cè)第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（The percent of forced expiratory volume in one second in prediction，F(xiàn)EV1%pred）。（3）改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表（the modified Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC）。

1.2.2 抑郁問(wèn)卷調(diào)查 由我院2 名心理科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師應(yīng)用HAMD-17抑郁量表對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)分?？偡帧?分為正常，8～16 分為輕度抑郁，17～24 分為中度抑郁，＞24 分為嚴(yán)重抑郁［6］。

1.2.3 ACO 組亞組的劃分 通過(guò)HAMD-17 評(píng)分將ACO 組分為2 個(gè)亞組：非抑郁組（HAMD-17 評(píng)分≤7 分）及抑郁組（HAMD-17評(píng)分＞7分）［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間多重比較行Nemenyi檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。ACO合并抑郁的影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組HAMD-17 抑郁評(píng)分比較 ACO 組、COPD組和哮喘組HAMD-17 評(píng)分分別為14.00（7.50，18.00）、11.00（7.00，15.00）和9.50（4.00，11.25）分，ACO 組HAMD-17 評(píng)分較COPD 組及哮喘組高，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=13.276，P＜0.05）。

2.2 ACO患者中抑郁發(fā)生的影響因素

2.2.1 ACO 患者中抑郁發(fā)生與相關(guān)因素間的關(guān)系 ACO患者中抑郁者45例，非抑郁15例。抑郁組mMRC≥2 級(jí)及FEV1%pred＜50%的比例均高于非抑郁組（均P＜0.05）。抑郁組和非抑郁組間其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2.2 ACO 合并抑郁多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 以有無(wú)抑郁（無(wú)=0、有=1）為因變量，以FEV1%pred（≥50%=0，＜50%=1）、mMRC（＜2級(jí)=0，≥2級(jí)=1）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，mMRC≥2級(jí)、FEV1%pred＜50%為ACO 患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，COPD 及支氣管哮喘合并抑郁的發(fā)病機(jī)制可能與性別、年齡、文化程度、家庭和社會(huì)環(huán)境等有關(guān)［7］，也與呼吸衰竭、炎癥反應(yīng)及內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)［8～9］。關(guān)于ACO的臨床研究，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示，ACO 較COPD 及支氣管哮喘患者氣道受限程度明顯升高［10］，具體表現(xiàn)在FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC、FVC%預(yù)計(jì)值較后兩者明顯降低［11］。

目前有關(guān)ACO和COPD及支氣管哮喘間抑郁嚴(yán)重程度比較的研究尚少見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，ACO合并抑郁的嚴(yán)重程度較COPD 及支氣管哮喘更重。分析可能原因是：COPD 及支氣管哮喘患者隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展均可逐步導(dǎo)致呼吸衰竭，致使腦部缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，損傷腦血管及腦細(xì)胞，當(dāng)累及基底節(jié)、丘腦、額葉和邊緣系統(tǒng)等情感中樞系統(tǒng)時(shí)，則可能增強(qiáng)其負(fù)性情緒［12］。有研究表明ACO較COPD 及支氣管哮喘患者的肺功能更差，更容易出現(xiàn)呼吸衰竭［10-11］，故筆者推測(cè)該病損傷腦組織增強(qiáng)負(fù)性情緒的可能性更為嚴(yán)重。

Tab.1 The relationship between the incidence of depression and the relative risk factors in ACO patients表1 ACO患者中抑郁發(fā)生與相關(guān)因素間的關(guān)系 例（%）

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of ACO complicated with depression表2 ACO合并抑郁的多因素Logistic回歸分析

mMRC 評(píng)分可反映患者的呼吸困難情況，等級(jí)越高，提示運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難程度越高。有研究表明mMRC 等級(jí)越高，合并抑郁風(fēng)險(xiǎn)就越高［13］。本研究結(jié)果顯示，合并抑郁患者mMRC≥2 級(jí)的比例較非抑郁患者升高，且mMRC≥2級(jí)為ACO合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致。分析可能的原因是：隨著氣流受限情況加重、呼吸困難程度及運(yùn)動(dòng)耐力變差，患者的疾病更難治愈，外出活動(dòng)時(shí)間相應(yīng)減少，生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，使患者更容易出現(xiàn)情緒低落，對(duì)事物失去興趣，逐漸導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生。

有研究表明，COPD 及哮喘患者FEV1%pred 越低，抑郁的發(fā)生率越高［13］。本研究結(jié)果顯示，ACO合并抑郁患者FEV1%pred＜50%的發(fā)生率較高，且FEV1%pred下降是ACO患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示FEV1%pred 是評(píng)估ACO 抑郁情況的一個(gè)指標(biāo)。2017年GOLD［1］和GINA［2］也均指出它是COPD及支氣管哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)重要組成部分，因此，臨床上對(duì)于FEV1%pred＜50%的ACO患者，需警惕合并抑郁的可能。

近年來(lái)，隨著社會(huì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，大家逐漸認(rèn)識(shí)到呼吸系統(tǒng)疾病不單只是軀體疾病，更是一種心身疾病。臨床醫(yī)師應(yīng)注意對(duì)ACO患者進(jìn)行抑郁的篩查工作，對(duì)懷疑合并有抑郁的患者及時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)生根據(jù)相關(guān)指南做出明確診斷，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能地減輕患者抑郁程度，避免ACO原發(fā)病的進(jìn)一步加重。