申海龍 趙剛

摘要：趙老師認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿多由本虛標(biāo)實(shí)所致，尤以脾腎虧虛為主;治療尤其重視先天之本及后天之本的虧虛，兼顧風(fēng)邪，濕熱、瘀血等標(biāo)實(shí)因素。臨床擅長(zhǎng)藥對(duì)治療，療效較好。

關(guān)鍵詞：慢性腎炎蛋白尿;藥對(duì);補(bǔ)脾益腎固攝;活血祛風(fēng)通絡(luò);清熱利濕

中圖分類號(hào)：R692.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0007-04

慢性腎炎可歸屬于中醫(yī)的“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇，蛋白質(zhì)歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)精微物質(zhì)范疇，尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)主要分為本虛和標(biāo)實(shí)兩大方面。王耀光教授[1]認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿與肺、脾、腎三臟虛損有關(guān)，病位在腎，病本在脾，與肺相關(guān)。沈慶法教授[2]認(rèn)為蛋白尿?yàn)榫⑽镔|(zhì)丟失，宜加用固澀藥，或益腎固精為主，或健脾斂精為主。葉傳惠教授[3]認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿的形成以邪實(shí)為主，邪實(shí)中以濕熱最為多見(jiàn)。葉任高教授[4]認(rèn)為慢性腎炎自始至終有瘀血存在?？偠灾?，慢性腎炎蛋白尿的出現(xiàn)本虛與肺、脾、腎相關(guān)，標(biāo)實(shí)離不開(kāi)濕熱、瘀血、風(fēng)邪等。趙剛教授，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科中醫(yī)主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事腎臟病研究30余年，在治療慢性腎炎蛋白尿等腎臟疾病中，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病及祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證的基礎(chǔ)上，酌加藥對(duì)治療慢性腎炎蛋白尿，療效顯著?，F(xiàn)將黃芪-太子參、菟絲子-枸杞子、土茯苓-白花蛇舌草、蟬蛻-僵蠶、金櫻子-芡實(shí)、丹參-澤蘭六則藥對(duì)分組介紹。

1?黃芪-太子參

黃芪味甘微溫，歸肺、脾經(jīng)，其直接作用在于補(bǔ)氣，表現(xiàn)為補(bǔ)肺氣重在固表止汗，補(bǔ)脾氣重在升陽(yáng)舉陷;炙黃芪可增強(qiáng)補(bǔ)中益氣的作用?！侗静輦湟费裕骸爸擞醚a(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃。”《本草正義》言：“黃芪補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。藥理研究顯示[5]黃芪能改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)，降低尿蛋白保護(hù)腎功能，糾正脂代謝紊亂及免疫調(diào)節(jié)功能。

太子參味甘微苦而性平，歸脾、肺經(jīng)，功似西洋參而力弱，能益氣生津?！侗静菰傩隆费裕骸爸螝馓摲卧?，補(bǔ)脾土，消水腫”。太子參[6]的主要活性部位為太子參多糖能夠明顯減輕腎臟病理組織學(xué)變化，具有腎臟保護(hù)作用。

趙老師認(rèn)為蛋白尿的產(chǎn)生多由本虛標(biāo)實(shí)所致，尤以本虛為主。慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病之本為脾腎虧虛，脾主運(yùn)化水谷，脾主升清，則水谷精微能正常輸布全身。若脾不升清，則水谷精微運(yùn)化失常，難以布散，清濁相混，精微物質(zhì)下泄形成蛋白尿。故治療的關(guān)鍵為補(bǔ)益脾腎，脾氣健運(yùn)，精微物質(zhì)得以正常輸布。黃芪善于補(bǔ)益脾氣，升舉中陽(yáng)，補(bǔ)中益氣以炙黃芪為宜，太子參善補(bǔ)脾肺之氣，且性味平和。趙老師認(rèn)為黃芪是治療各種慢性腎臟病的必用之藥。臨床過(guò)程中對(duì)于慢性腎炎蛋白尿患者黃芪一般用量30-60 g，太子參15 g，補(bǔ)益脾氣，脾氣健運(yùn)從而達(dá)到固攝精微物質(zhì)。

2?菟絲子-枸杞子

菟絲子味辛甘性平，入脾、肝、腎經(jīng)，辛能潤(rùn)，甘能補(bǔ)，既補(bǔ)腎陽(yáng)，又益陰精，不燥不滯，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。《本草匯言》言：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥?！薄侗窘?jīng)逢原》言：“菟絲子，其性味辛溫質(zhì)黏，與杜仲之壯筋暖膝無(wú)異。”研究顯示[7-8]菟絲子的水提取物可以明顯減輕腎小管的擴(kuò)張、萎縮，減輕腎小管炎性細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的增生，有效緩解腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展;菟絲子的乙醇提取物可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。

枸杞子甘平質(zhì)滋潤(rùn)，歸肝、腎經(jīng)，為滋補(bǔ)肝腎益精之良藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主五內(nèi)邪氣，熱中，消渴，周痹。久服堅(jiān)筋骨，輕身，不老?！薄侗静萃ㄐ费裕骸拌坭阶樱a(bǔ)腎益精，水旺則骨強(qiáng)，而消渴、目昏、腰疼膝痛無(wú)不愈矣?！毖芯匡@示[9]枸杞子的有效成分枸杞多糖可減輕腎臟組織炎性損傷，改善腎功能，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，還可改善炎癥所致基底膜增厚、足突融合等情況，減輕腎小球?yàn)V過(guò)屏障功能損傷，從而減輕蛋白尿。

趙老師認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病之本為脾腎虧虛;腎為先天之本，脾胃后天之本，先后天相互資生，相互促進(jìn)，因此脾氣虧虛與腎精虧虛常相互影響。慢性腎炎蛋白尿病位在腎，腎主藏精，腎的藏精功能依賴于腎氣的固攝。若腎虛失于封藏，固精無(wú)權(quán)則精微物質(zhì)流失，出現(xiàn)蛋白尿，故補(bǔ)腎為治療慢性腎炎蛋白尿的大法之一，腎氣充足，精關(guān)固攝，蛋白尿不見(jiàn)。菟絲子其味微辛，乃陰中有陽(yáng)，可平補(bǔ)陰陽(yáng);枸杞子性平味甘，平補(bǔ)肝腎，既能補(bǔ)陰又可益陽(yáng)，養(yǎng)血益精。此藥對(duì)合用加強(qiáng)了滋補(bǔ)腎中陰陽(yáng)、養(yǎng)血益精的作用。二者皆入肝腎，同補(bǔ)肝腎，藥性平和臨床二者常用量15～20 g，還需結(jié)合患者腎中精氣陰陽(yáng)的虛損程度，酌情加減補(bǔ)益之品。

3?土茯苓-白花蛇舌草

土茯苓甘淡滲利，性平偏涼，歸肝、胃經(jīng)，長(zhǎng)于解毒除濕。《本草備要》言：“濕郁為熱，營(yíng)衛(wèi)不和，則生瘡腫。土茯苓淡能滲濕，甘能補(bǔ)，患膿疥者，煎湯代茶飲甚妙?！薄侗静菡x》言：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！彼幚硌芯匡@示[10]土茯苓提取物落新婦苷有抗腎纖維化作用，落新婦苷對(duì)大鼠尿素氮、肌酐水平、尿蛋白量有明顯降低作用，可增加尿量及肌酐清除率，對(duì)大鼠的存活率可明顯提高，可改善腎小管間質(zhì)病變等。

白花蛇舌草味苦甘寒，入胃、大腸、小腸經(jīng)，功善清熱解毒，利濕通淋。《廣西中藥志》言：“味苦、甘，性溫，無(wú)毒。治小兒疳積。毒蛇咬傷，癌腫?！薄吨兴幋筠o典》言：“清熱，利濕，解毒?！毖芯匡@示能增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，具有抗炎作用。

趙教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿病情頑固，纏綿難愈，久治不愈的影響因素其中包括濕熱，徐靈胎言：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”，濕熱產(chǎn)生的主要是由于脾腎功能的失調(diào)，水液代謝障礙，濕濁日久釀生濕熱。另外臨床上激素等藥物的運(yùn)用，是濕熱形成的原因，濕瘀互結(jié)亦是慢性腎炎病情纏綿的因素。濕熱易于阻滯氣機(jī)，氣滯則血行不暢瘀血內(nèi)生。濕熱困于中焦，脾不升清而清濁不分;濕熱留于下焦，腎失封藏而精微外泄。趙老師認(rèn)為濕熱不除，蛋白難以消除，故臨床多用藥對(duì)土茯苓、白花舌蛇草可清熱利濕泄?jié)?，減輕尿蛋白。土茯苓是趙老師治療慢性腎臟病泄?jié)岫镜谋赜弥?，濕熱?nèi)蘊(yùn)日久釀生濁毒。臨床見(jiàn)濕熱留戀或病程較久者常配伍，常用量為土茯苓15～40 g，白花蛇舌草20 g。

4?蟬蛻-僵蠶

蟬蛻味甘寒，歸肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕上浮，長(zhǎng)于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱之邪。《玉楸藥解》言：“發(fā)表驅(qū)風(fēng)，退翳消腫。蟬蛻輕浮發(fā)散，專治皮毛，退翳膜，消腫毒?！睏罾跎椒Q蟬蛻“輕清靈透，為治血病圣藥”?，F(xiàn)代藥理研究[11-12]蟬蛻具有免疫抑制及抗過(guò)敏作用;能抑制TGF-β1的過(guò)度表達(dá)，降低MsPGN大鼠24h尿蛋白。

僵蠶味咸辛平，歸肝、肺經(jīng)，功效息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)。《醫(yī)學(xué)啟源》言：“體輕而浮升，陽(yáng)也。去皮膚間諸風(fēng)?！薄队耖彼幗狻费裕骸拔缎粒?，平，入足厥陰肝經(jīng)。活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開(kāi)痹?！彼幚硌芯縖13-14]僵蠶具有抗凝，促進(jìn)微循環(huán)等作用;僵蠶能改善脂質(zhì)代謝，減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減輕系膜基質(zhì)積聚。

趙老師認(rèn)為多數(shù)慢性腎炎患者病情纏綿，病程較長(zhǎng)，除了與濕邪，還與日久腎元虧虛，“久病入絡(luò)”，以及臟腑虛損，肺衛(wèi)不固，易于感受風(fēng)邪有關(guān)。蟬蛻、僵蠶能疏風(fēng)散熱、宣肺活血、搜風(fēng)剔絡(luò)，既能疏散外風(fēng)另外，又能平息內(nèi)風(fēng)。此外利用二者藥理研究功用而降低慢性腎炎蛋白尿。臨床上對(duì)于久治后效果不顯得蛋白尿，加蟬蛻15 g，僵蠶15 g。根據(jù)病情可酌情加地龍、全蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥以增強(qiáng)活血祛風(fēng)通絡(luò)之功，效果甚好。

5?金櫻子-芡實(shí)

金櫻子酸澀，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，功專固攝。能固精縮尿、固崩止帶、澀腸止瀉?！兜崮媳静荨费裕骸叭肫?、腎二經(jīng)。主治日久下痢，血崩帶下，澀精遺泄?！薄侗窘?jīng)逢原》言：“金櫻子止小便遺泄，澀精氣，取其甘溫而澀也?！彼幚硌芯縖15]金櫻子醇提取物能有效減緩被動(dòng)型Heymann腎炎模型大鼠尿蛋白程度，抑制被動(dòng)型Heymann腎炎模型大鼠總蛋白的降低及血Scr、血BUN的升髙，且改善其腎小球姐織的病理變化。

芡實(shí)味甘澀性平，歸脾、腎經(jīng)，補(bǔ)中兼澀，益腎健脾固精?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主濕痹腰脊膝痛，補(bǔ)中，除暴疾，益精氣，強(qiáng)志，令耳目聰明。久服輕身不饑耐老?！薄队耖彼幗狻费裕骸拔陡剩詽?，入手太陰肺、足少陰腎經(jīng)。止遺精，收帶下?！毖芯匡@示[16]芡實(shí)具有較強(qiáng)的抗氧化功能。

趙老師認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿與腎失封藏密切相關(guān)，故應(yīng)用具有補(bǔ)腎固攝治標(biāo)之品。在補(bǔ)腎固本的同時(shí)，提倡運(yùn)用收斂固精的方法減少蛋白尿。金櫻子與芡實(shí)兩藥合用方為水陸二仙丹，原用于治療腎虛而致的男子遺精、白濁及女子帶下諸證。金櫻子酸澀收斂，善于固攝精氣;芡實(shí)生水中，善于補(bǔ)脾除濕，且收斂腎氣，實(shí)其封藏之力。兩者配伍，益腎固攝，且澀精不戀濕反利濕，使腎氣充沛，封藏功能恢復(fù)。趙教授在臨床中運(yùn)用二者善“固”的功能，常用于慢性腎炎蛋白尿反復(fù)不愈者，若患者濕熱甚則不可用，以免閉門留蔻。若用藥后尿蛋白降到正常，應(yīng)當(dāng)適時(shí)停藥，防止收澀過(guò)度。兩者用量一般為15 g。

6?丹參-澤蘭

丹參味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，活血止痛，祛瘀生新，作用平和，活血而不傷正?！侗静輦湟吩唬骸捌扑扪卵??！侗静菡x》言：“丹參，專入血分，其攻在于活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯”。藥理研究表明[17]丹參通過(guò)清除體內(nèi)過(guò)多氧自由基，減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，改善腎小球基底膜通透性，減輕腎小球系膜基質(zhì)積聚，防止腎小球硬化而減少尿蛋白丟失。

澤蘭藥性平和不峻，主入肝經(jīng)血分，功能活血祛瘀，利水消腫?！独坠谥普摗吩唬骸按怂幠芷蒲ň梅e”。《本草綱目》言：“蘭草走氣道，澤蘭走血分”。藥理研究[18]澤蘭水煎劑能降低血液黏度，抑制紅細(xì)胞和血小板聚積，改善微循環(huán)和具有抗菌作用等。

趙老師指出慢性腎炎病勢(shì)纏綿，病程長(zhǎng)，久病入絡(luò)必有瘀。頑固性蛋白尿常常虛實(shí)夾雜，脾腎虧虛為本，濕熱及瘀血阻滯腎絡(luò)，導(dǎo)致腎精無(wú)以輸布，腎失封藏固攝，進(jìn)一步加重病情。瘀血是蛋白尿不易消除的另外一影響因素，故趙老師將活血貫穿治療慢性腎炎蛋白尿的全過(guò)程，瘀血得去，腎絡(luò)可通。丹參活血祛瘀生新，作用平和，活血而不傷正;澤蘭藥性平和，主入肝經(jīng)血分而活血化瘀;又入脾經(jīng)，芳香舒脾而利水消腫;兩者相須為用，共奏活血祛瘀之功。臨床上對(duì)于慢性腎炎蛋白尿久治無(wú)效，或兼見(jiàn)舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀者常配伍此藥對(duì)。常用量為丹參15 g，澤蘭15 g。

7?結(jié)語(yǔ)

蛋白尿是慢性腎炎基本臨床表現(xiàn)之一。蛋白尿[19]不僅是腎小球損傷的生物學(xué)標(biāo)志，還是加速腎小球疾病向終末腎衰竭進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一。趙教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿需要在辨病辨證的基礎(chǔ)上，再加上專治蛋白尿的專藥，臨床效果顯著。此外趙老師還常用鱉甲配紅曲、穿山龍配龍葵等藥對(duì)，需要辨病辨證隨證加減藥對(duì)。

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