張玉潔 劉瑜 陳陽美

[摘要]目的：評價微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑的療效。方法：選取門診黃褐斑患者30例，隨機分為兩組。激光組：15例，單用Q開關1 064nm激光治療，1次/月，共治療6個月;聯(lián)合組：15例，采用微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光治療，激光治療1次/月，兩次激光治療中間接受1次微針治療，兩種治療交替進行，共治療6個月。結果：治療結束后，聯(lián)合組MASI評分下降更明顯（P<0.05），聯(lián)合組總有效率（73.3%）顯著高于激光組（53.3%）（P<0.05），聯(lián)合組的滿意率（60.0%）顯著高于激光組（33.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者未見明顯不良反應。結論：微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑療效優(yōu)于單用Q開關1 064nm激光治療，且能明顯提高治療效果和患者滿意度。

[關鍵詞]Q開關1 064nm激光;類人膠原蛋白;類人微針;黃褐斑;滿意度

[中圖分類號]R758.4+2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0008-03

Observation on Clinical Efficacy of Microneedle Importing Human-like Collagen into Skin Combined with Q-switch 1 064nm Nd：YAG Laser in the Treatment of Melasma

ZHANG Yu-jie， LIU Yu， CHEN Yang-mei， ZOU Dao-pei， PU Yi-huan， CHEN Jin

（Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Meidical University，Chongqing 400010，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of microneedle importing human-like collagen into skin combined with Q switch 1 064nm Nd：YAG Laser in the treatment of melasma. Methods ?A total of 30 patients with melasma treated in our outpatient department were selected as study subjects. Fifteen patients of the laser group were treated with a simple Q switch 1064nm laser，once a month， a total of 6 times. Fifteen patients in the combined treatment group were treated with microneedle importing human-like collagen into skin combined with Q switch 1 064nm Nd：YAG Laser. Patients were treated with laser treatment once a month， and they were treated with microneedle therapy between the two laser treatments. The two treatments were performed alternately for a total of 6 months. Results ?The combined treatment group had a significantly lower MASI score （P<0.05）.The effective rate of the combined treatment group（73.3%）was significantly higher than the laser group（53.3%）.The efficiency was significantly higher than that of the laser group （P<0.05）. The satisfaction rate was 60% in the combined treatment group and 33.3% in the laser group. The satisfaction rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. No serious adverse reactions in all patients. Conclusion ?The efficacy of microneedle importing human-like collagen into skin combined with Q switch 1064nm Nd：YAG Laser is superior to Q-switched 1 064nm laser alone in the treatment of melasma.

Key words： Q-switch 1 064nm laser; human-like collagen; microneedle; chloasma;melasma; satisfaction

黃褐斑是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，其發(fā)病機制尚未完全闡明，治療周期長、難度大，容易復發(fā)。本文對2018年4月至10月來筆者醫(yī)院治療的30例黃褐斑患者分別采用了Q開關1 064nm激光治療和微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光進行治療，并比較其臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：30例女性來自筆者醫(yī)院皮膚科門診已確診的黃褐斑患者[1]，年齡28～52歲，平均38.6歲;病程2～15年，平均6.7年;皮膚分型均為Fitzpatrick Ⅲ型。納入標準：①符合黃褐斑的診斷標準;②在治療前6個月內未接受過任何治療;③對微針導入類人膠原蛋白治療和激光治療無絕對禁忌，且愿意服從醫(yī)生安排接受治療方案。排除標準：①瘢痕體質;②敏感性皮膚、激素性皮膚或皮膚表面有破損者;③除黃褐斑外患有其他色素性皮膚疾病者;④妊娠期或哺乳期女性;⑤患有系統(tǒng)性疾病者，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕等。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：治療前詳細詢問病史，排除禁忌證，告知患者治療目的及可能存在風險，簽署知情同意書。開始治療前對患者的黃褐斑部位進行拍照存檔。

1.2.2 儀器及參數(shù)：Q開關Nd：YAG雙波長（1 064nm、532nm）激光治療儀（美國賽諾秀公司Medlite C6）。類人膠原蛋白微針、可愈修復乳及類人膠原蛋白敷料（西安巨子生物基因技術股份有限公司）。

1.2.3 治療方法：將患者分為激光組及聯(lián)合組，每組15例。激光組：單純采用Q開關1 064nm激光治療。根據(jù)患者的年齡、Fitzpatrick膚色分型、病變面積和深度，設置治療參數(shù)。患者清潔面部后，選擇波長為1 064nm，頻率5～10 Hz，光斑大小6～8mm，能量密度1.8～2.5J/cm2，術中根據(jù)皮膚的即刻反應和患者耐受度調整能量密度，以出現(xiàn)皮膚微紅為度。術后冰敷修復面膜30min。每次治療間隔1個月，共治療6次;聯(lián)合組：采用Q開關1 064nm激光治療和微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合治療。激光治療參數(shù)及方法同激光組。微針治療：患者潔面后敷復方利多卡因乳膏1h。常規(guī)苯扎溴銨新潔爾滅消毒后鋪巾，施術者戴手套持0.5mm的滾針沿面部肌肉紋理走向與骨骼形態(tài)由內向外、由上而下，按面部額頭區(qū)、眼周區(qū)、面頰區(qū)、口唇區(qū)、鼻區(qū)、下頜區(qū)的順序緩慢均勻滾動。每個部位3～5遍，皮損區(qū)適當增加滾動次數(shù)，用力均勻平穩(wěn)，以面部皮膚發(fā)紅為度，滾動的同時將類人膠原蛋白原液反復適量涂抹于面部。治療后敷以修復面膜約20min，術后8h內避免接觸水，配合使用可愈修復乳和類人膠原蛋白修復敷料。微針治療在兩次激光治療期間，每次治療間隔1個月，共治療6次。

1.2.4 治療后處理：告知患者治療期間務必嚴格防曬，禁止使用功能性化妝品、美白祛斑類藥物和化妝品。詳細記錄患者治療參數(shù)、治療反應及副作用。治療結束后在同一光線、同一角度由同一名醫(yī)生再次對患者黃褐斑部位進行拍照存檔。治療結束后3個月內隨訪所有患者不良反應，并詳細記錄。

1.2.5 療效判定及標準：根據(jù)每位患者黃褐斑面積和嚴重程度，由同一名皮膚科醫(yī)生根據(jù)MASI計算公式分別計算治療前和治療后患者MASI評分[1]。MASI評分下降百分率=（治療前MASI-治療后MASI）/治療前MASI×100%，其中MASI評分下降百分率≥80%視為基本治愈;MASI評分下降百分率≥50%視為顯效;MASI評分下降百分率≥30%視為好轉;MASI評分下降百分率<30%視為無效。治療有效率=（基本治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 滿意度評價：治療結束后由患者根據(jù)自身治療前后照片及自身感受評價對治療的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個等級。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 不良反應評價：每位患者均如實記錄出現(xiàn)的不良反應，可能的急性不良反應包括疼痛、紅腫、水皰等，遠期不良反應包括色素加深、色素脫失、瘢痕等情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件處理，組間MASI評分下降用（x?±s）表示，采用t檢驗比較，組間療效、患者滿意率比較采用秩和檢驗，其中 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 臨床療效：30例患者均完成了治療和隨訪。治療前激光組和聯(lián)合組MASI評分無統(tǒng)計學差異（P=0.747）。激光組治療前后MASI評分具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）;聯(lián)合組治療前后MASI具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）;治療后，聯(lián)合組MASI評分低于激光組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。治療結束后，聯(lián)合組總有效率（73.3%）顯著高于激光組（53.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 患者滿意度評估：治療結束后，根據(jù)兩組患者的滿意度評價，兩組滿意率比較，聯(lián)合組的滿意率（60.0%）顯著高于激光組（33.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良反應：兩組激光治療后均會出現(xiàn)即刻紅斑現(xiàn)象，立即予以敷料冰敷20min即完全緩解。聯(lián)合組進行微針導入類人膠原蛋白治療后即刻出現(xiàn)面部發(fā)紅，輕微腫脹，予以類人膠原蛋白修復敷料后可緩解，術后第2天即可完全緩解。兩組治療過程中面部輕微燒灼疼痛感屬于正?，F(xiàn)象，治療結束后即可緩解。隨訪3個月內激光組和聯(lián)合組術后均未出現(xiàn)色素沉著現(xiàn)象。

3 ?討論

有文獻提示黃褐斑發(fā)病與遺傳、紫外線照射和性激素水平密切相關[2-3]。同時，在光學顯微鏡下可見黃褐斑皮損基底膜破壞，真皮彈性纖維變性，血管數(shù)量及直徑增加，黑色素進入真皮[4]，說明黃褐斑患者皮膚屏障功能受到破壞。還有學者發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者體內脂質過氧化反應增強，抗氧化酶的保護功能減弱;機體氧化反應加速，抗氧化活性降低，氧化與抗氧化失衡[3]。黃褐斑的主要治療方法有藥物治療、化學剝脫治療、光電治療、中藥治療和中西醫(yī)結合治療，國內外文獻證明，聯(lián)合治療是目前治療黃褐斑的發(fā)展趨勢。本文采用微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑，研究其療效和安全性。

Q開關1 064nm激光近年來被廣泛用于治療黃褐斑[7-9]，其原理主要是將極強的能量瞬間發(fā)射到病變組織中，形成能量密度很高的巨脈沖，對表皮層甚至真皮層內黑素顆粒進行爆破。黑素顆粒被爆破后成為細小顆粒，被免疫細胞吞噬[9]。由于其選擇性光熱效應原理，對周圍正常皮膚組織不會造成損害。

微針療法是一種新型經(jīng)皮給藥方法。由于皮膚角質層會嚴重阻礙藥物經(jīng)皮滲透，不僅使輸藥效率顯著降低，還使絕大多數(shù)藥物，特別是蛋白質類的大分子藥物無法通過皮膚進行經(jīng)皮給藥。微針經(jīng)皮給藥在角質層形成事實通道，克服了皮膚角質層對藥物透皮吸收的屏障作用，同時提高了皮膚創(chuàng)面藥物吸收。它具有注射給藥和透皮給藥的雙重優(yōu)勢，可以提高藥物透皮速率和吸收量[11]。類人膠原蛋白是一種基因工程合成的與人體膠原蛋白極其相似的高分子材料，具有良好的相容性，易被皮膚吸收，能迅速補充體內流失的膠原蛋白，修復斷裂的纖維框架，修復皮膚屏障。微針導入類人膠原蛋白通過微針通道直接導入類人膠原蛋白，類人膠原蛋白作為天然的抗氧化成分可以有效清除自由基，減少色素沉著，激發(fā)成纖維細胞和上皮細胞成倍增生，促進新細胞生長[10]，微針在促進成纖維細胞增殖和真皮中膠原生成的同時，可修復黃褐斑的真皮和基底膜損傷，減少黑素細胞與釋放內皮素、干細胞因子、肝細胞生長因子等黑素原刺激的真皮接觸[12-13]，共同達到治療黃褐斑的目的。

目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管Q開關1 064nm激光治療黃褐斑是一種安全的方法，但卻存在治療后黃褐斑治愈率不高，易復發(fā)的缺陷[14]。本研究比較了聯(lián)合組和激光組治療后組間MASI評分，研究結果顯示，聯(lián)合組的療效較激光組更明顯，并且聯(lián)合組患者滿意度也明顯好于激光組。治療過程中和治療結束后均未見明顯不良反應。

綜上所述，微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑取得了良好的療效，患者滿意度高，且無明顯不良反應，具有良好的臨床應用前景。然而本研究樣本量有限，且微針導入類人膠原蛋白與Q開關激光兩者間協(xié)同作用機理尚未闡明，仍需要更大樣本量的研究證實。

[參考文獻]

[1]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準[J].中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440

[2]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

[3]鄒宏超，付香蓮.黃褐斑病因及發(fā)病機制研究進展[J].皮膚病與性病，2010，32（4）：27-29.

[4]Torres-?lvarez B，Mesa-Garza IG，Castanedo-Cázares JP，et al. Histochemical and immunohistochemical study in melasma： evidence of damage in the basal membrane[J]. Am J Dermatopathol，2011，33（3）：291-295.

[5]Li JY，Geddes ER，Robinson DM，et al.A review of melasma treatment focusing on laser and light devices[J].Semin Cutan Med Surg，2016，35（4）：223-232.

[6]Rivas S，Pandya AG.Treatment of melasma with topical agents， peels and lasers： an evidence-based review[J].Am J Clin Dermatol，2013，14（5）：359-376.

[7]Sim JH，Park YL，Lee JS，et al.Treatment of melasma by lowfluence 1 064 nm Q-switched Nd：YAG laser[J].Dermatol Treat，2014，25（3）：212-217.

[8]韋潔，黎凍，周翔，等.Q開關Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（9）：965-969.

[9]宋靜卉，王思思，周武.調Q開關激光與果酸治療黃褐斑療效對比[J].中國實用醫(yī)刊，2017，44（19）：119-121.

[10]劉麗紅，韓悅，郗金鵬，等.微針導入類人膠原蛋白對面部年輕化的作用[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（11）：1549-1551.

[11]Alster TS，Graham PM. Microneedling： A review and practical guide[J]. Dermatol Surg. 2018，44（3）：397-404.

[12]Lima EVA，Lima MMDA，Paix?o MP，et al.Assessment of the effects of skin microneedling as adjuvant therapy for facial melasma： a pilot study[J]. BMC Dermatol，2017，17（1）：14.

[13]Xu Y，Ma R，Juliandri J，et al.Efficacy of functional microarray of microneedles combined with topical tranexamic acid for melasma： A randomized， self-controlled， split-face study[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（19）：e6897.

[14]Arora P，Sarkar R，Garg VK，et al.Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation[J].J Cutan Aesthet Surg，2012，5（2）：93-103.

[收稿日期]2019-03-12

本文引用格式：張玉潔，劉瑜，陳陽美，等.微針導入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑療效觀察J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：8-10.