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      基于文獻(xiàn)分析的中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的可視化研究

      2019-05-18 06:34:44桑云華龍宏杰
      亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2019年4期
      關(guān)鍵詞:六腑承氣湯腹腔

      谷 欣,劉 敏,桑云華,龍宏杰

      (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院,廣東 惠州516000)

      當(dāng)前腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的臨床診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。最有價(jià)值的輔助檢查是腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)的測定,其中膀胱內(nèi)壓測定被多數(shù)人接受,對臨床表現(xiàn)不明顯的早期ACS可依據(jù)腹腔內(nèi)高壓證(intra-abdominal hypertension,IAH)確診[1]。臨床表現(xiàn)較重的ACS,無條件測定或不經(jīng)測定膀胱內(nèi)壓亦可確診ACS,尤其在軟硬件條件較差的醫(yī)院,不應(yīng)因無膀胱內(nèi)壓數(shù)據(jù)而否定臨床診斷,避免耽誤病情[2,3]。本研究主要通過總結(jié)分析近15年來中醫(yī)藥對腹腔內(nèi)高壓證的臨床治療文獻(xiàn),總結(jié)治療規(guī)律,為中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證提供參考。

      1 資料與方法

      1.1 文獻(xiàn)來源

      以“中醫(yī)”“中藥”或“中醫(yī)藥”以及“腹腔內(nèi)高壓證”或“高壓證”作為檢索詞,從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中檢索文獻(xiàn),檢索年限:2003年1月-2018年1月。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

      ①原文獻(xiàn)為臨床研究;②發(fā)表在“中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊”或該級別以上期刊的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)中研究對象必須是明確診斷為腹腔內(nèi)高壓證,并排除重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病等患者;④研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);⑤治療組以中醫(yī)藥為主要治療手段。

      1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

      ①敘述性研究文獻(xiàn)、病例復(fù)習(xí)和回顧性研究;②無對照的病例觀察;③無對照的臨床病例分析;④評論、評述、綜述及專家經(jīng)驗(yàn)談、醫(yī)家自述等。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),保留發(fā)表年限最近的1篇,其余排除。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用Note Express文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行全文閱讀,做筆記、分析,將符合檢索詞標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(含有“中醫(yī)”或“中藥”以及“中醫(yī)藥”和“腹腔內(nèi)高壓證”或“高壓證”的文獻(xiàn))導(dǎo)入Note Express文獻(xiàn)管理軟件。剔除不相關(guān)文獻(xiàn),分別對文獻(xiàn)中治療腹腔內(nèi)高壓證情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

      2 結(jié)果

      2.1 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的文獻(xiàn)分析

      通過文獻(xiàn)總結(jié)和分析,通腑飲治療腹腔內(nèi)高壓證使用頻次較高,其次是清胰湯、赤芍煎劑、桃核承氣湯、大承氣湯和清胰陷胸湯等。見表1、圖1。

      表1 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的文獻(xiàn)分析

      圖1 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的文獻(xiàn)占比

      由以上分析可知,運(yùn)用各種承氣湯的文獻(xiàn)占51.82%,超過文獻(xiàn)的一半;其次是針刺治療,占24.63%;排在第三位的是吳茱萸外熱敷神闕穴,占12.75%;芒硝腹部外敷占4.28%;其他6.52%??梢钥闯鑫墨I(xiàn)資料中采用承氣湯和針刺治療等中醫(yī)藥治療方法的文獻(xiàn)占大多數(shù)。

      2.2 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)

      通過文獻(xiàn)分析,觀察指標(biāo)主要有腹內(nèi)壓、CRP、PCT、APACHEⅡ等變化,血清淀粉酶、P-淀粉同工酶、血清CRP、腹內(nèi)壓(IAP)的變化,血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE評分等。見表2、圖2。

      表2 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)

      圖2 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)

      由以上分析可以看出,不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)依次是腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分、CRP和PCT等。

      3 討論

      正常情況下,人體腹腔內(nèi)壓力與大氣壓力相等或略高于大氣壓.任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都會(huì)增加腹內(nèi)壓[4]。腹內(nèi)壓增高常發(fā)生于創(chuàng)傷后或腹部手術(shù)后,如腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎等[5]。腹內(nèi)壓升高達(dá)到一定程度后對人體器官功能產(chǎn)生不良影響,此時(shí)稱之為腹腔高壓證(IAH)。IAH持續(xù)一段時(shí)間可導(dǎo)致MODS,稱之為腹腔室隔綜合征(ACS),在臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。中醫(yī)治療IAH歷史悠久,IAH屬中醫(yī)“痞滿”“腹痛”范疇,此病的發(fā)生發(fā)展與六腑相關(guān),六腑屬陽,主要功能為“傳化”,水谷從口而入,則胃實(shí)腸虛,下至于腸,則腸實(shí)胃虛,即為實(shí)而不滿,瀉而不藏;人體腹腔以通為用、以降為順,氣機(jī)上逆則為病,故而影響六腑通降者皆是其病因[6,7]?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)。”[8,9]提出對于脘腹脹滿患者,應(yīng)因勢利導(dǎo)、泄下攻積、通調(diào)六腑,使六腑功能恢復(fù)正常,氣血得以上行下達(dá),脾胃運(yùn)化水谷條暢,血?dú)庑杏诿}中,津液得以有效循行,使正氣存于內(nèi),內(nèi)邪不生。瀉下藥以大承氣湯為代表方劑,主治陽明腑實(shí)證,可通降陽明、峻下熱結(jié)[10]。通腑飲是大承氣湯的化裁方劑,其中大黃為君藥,以泄下為主,逐瘀解毒,清熱散結(jié);芒硝軟堅(jiān)攻積,助君通暢六腑,清除瘀滯;枳實(shí)可治積滯內(nèi)停、痞滿脹痛;厚樸通降氣機(jī),兩藥助君加強(qiáng)攻下療效?,F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),通腑飲可幫助患者理氣行血,具有良好的輔助作用[11]。方中木香理氣行氣,萊菔子消食降氣、化痰止咳,赤芍清熱涼血,桃仁活血祛瘀,丹皮清退虛熱,梔子清熱解毒,諸藥合用,藥性偏寒,可治陽明腑實(shí)之熱,有通里泄下、逐瘀解毒、理氣行氣之效,幫助六腑氣機(jī)通暢,水谷通降自如[12]。

      SAP患者在度過急性炎癥反應(yīng)期后的死亡原因多與后期繼發(fā)性胰腺感染和壞死有關(guān),根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有80%的死亡同嚴(yán)重的感染有關(guān)。CALDWELL、RICOTTA[9]證實(shí),IAH可使腸系膜上動(dòng)脈、腸道黏膜、肝臟動(dòng)脈、肝臟的微循環(huán)和門靜脈的血流量均減少。中醫(yī)學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)發(fā)生ACS時(shí)IAP越高腸道的缺血越嚴(yán)重。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在IAP為20 mmHg時(shí)腸系膜和小腸黏膜出現(xiàn)缺血的表現(xiàn),而在IAP為10 mmHg時(shí)肝動(dòng)脈和門靜脈的血流量就會(huì)發(fā)生減少。嚴(yán)重IAH可造成腸道缺血和不同范圍梗死,并且腸缺血本身可使腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生移位,可導(dǎo)致氧自由基等物質(zhì)的增加和釋放加重SAP病情。因此,有許多學(xué)者提出,針對SAP感染的綜合性預(yù)防和治療是提高SAP治療水平的關(guān)鍵。

      臨床上使用氧合指數(shù)反映病人身體的氧合狀況,正常值為400~500 mmHg,如果動(dòng)脈氧氣分壓(arterial oxygen tension,PaO2)明顯下降,提高吸入氧濃度無助于進(jìn)一步提高動(dòng)脈氧氣分壓;氧合指數(shù)小于300 mmHg,表示肺呼吸功能障礙,出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及低血氧,同時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺部死腔增加、每分鐘換氣量增加、呼吸功增加,腹腔內(nèi)高壓證后期的纖維增生,造成腹腔內(nèi)高壓證的臨床特征為低血氧、低肺順應(yīng)性及肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),不論立姿或仰臥,背側(cè)肺血流的灌流比腹側(cè)肺血流高,其血流分布隨姿勢而改變,影響因素為重力及肺部解剖上的背、腹二側(cè)血管的不對稱,因此當(dāng)腹腔內(nèi)高壓證的病人在俯臥時(shí),肺部將有較多的血液量流往通氣較佳的腹側(cè)肺泡,有助于提升血氧量。采取肺保護(hù)策略及俯臥12 h后,再采用高頻呼吸器仰臥12 h;比采用肺保護(hù)策略及俯臥12 h后,改用仰臥方式12 h有較高氧合,表明俯臥可改善氧合指數(shù)。另外,當(dāng)俯臥組采用仰臥再使用高頻呼吸器后仍可持續(xù)改善;在仰臥組無論使用肺保護(hù)策略或高頻呼吸器,皆無法改善氧合指數(shù)。本研究通過文獻(xiàn)總結(jié)分析發(fā)現(xiàn),通腑飲治療腹腔內(nèi)高壓證使用頻次較高,其次還有清胰湯、赤芍煎劑、桃核承氣湯、大承氣湯和清胰陷胸湯等。因此,在臨床上中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的主要辨證依據(jù)為“氣滯濕阻、邪氣瘀滯不散而致病”,治療應(yīng)以泄下攻積、理氣逐瘀為治則。

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