高向陽

2018年11月21日，在第十一屆COA學術會議的前一天舉行的AOTrauma Day上，AO技術委員會前任主席、德國薩爾州大學醫(yī)院的Tim Pohlemann教授應邀作“骨盆髖臼骨折治療進展”的演講，就骨盆環(huán)損傷評估和分類、急診處理措施、骨折固定技巧、老年骨盆髖臼骨折及骨盆髖臼骨折晚期問題等諸多方面逐一進行闡述，給出席的同道以啟迪?，F(xiàn)經Pohlemann教授同意，將他的報告整理成文，呈獻給大家以供分享。

1 骨盆骨折診斷與分型

骨盆骨折診斷包括臨床評估和影像學評估，前者包括骨盆擠壓分離試驗等，主要關注患者骨盆區(qū)域有無壓痛及其部位，后者包括X線、CT、MRI及單光子發(fā)射斷層成像（SPECT）等檢查?；赬線片診斷骨盆骨折并不準確。Lyders等［1］研究發(fā)現(xiàn)，利用X線片僅能發(fā)現(xiàn)20%～38%的骶骨不全骨折。Culemann等［2］研究得出了類似的結論，即超過50%的側方擠壓型骶骨骨折無法通過X線片明確診斷，而患者存在持續(xù)性疼痛。不過，這并不是什么新發(fā)現(xiàn)。早在1977年，Gertzbein等［3］采用骨掃描檢查連續(xù)6例患者，發(fā)現(xiàn)基于X線片診斷單純骨盆前環(huán)骨折實際上均合并骨盆環(huán)其他部位（通常是髖臼或骶髂關節(jié)）的損傷。這就是有些恥骨支孤立性損傷的患者會主訴骶部或髖部疼痛的原因。基于這種考慮，Pohlemann教授推薦對懷疑骨盆骨折的患者常規(guī)進行骨盆CT檢查，因為CT檢查診斷的準確性明顯優(yōu)于X線檢查。Rommens等［4］研究發(fā)現(xiàn)，基于CT檢查可對71%的骶骨損傷（骨盆脆性骨折Ⅱ型）做出準確診斷。而Scheyerer等［5］甚至報道基于CT檢查可對96%的骶骨損傷做出準確診斷。相比CT檢查，MRI檢查診斷骨盆不全骨折的靈敏度更高，且能更好地區(qū)分骨折與骨腫瘤相關病變，但有一定的禁忌證，如安置起搏器、患有幽閉恐懼癥及過度肥胖等。對于這些患者，SPECT／CT檢查可用于診斷是否存在隱匿性骨盆環(huán)損傷［6-7］。綜合來看，Pohlemann教授認為MRI和SPECT檢查只適用于特殊病例，即CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨折，但存在骨盆環(huán)后部持續(xù)性疼痛的患者。

自從1847年以來，不少骨科醫(yī)生提出了許多骨盆骨折的分型方法。目前臨床上最常用的是1992年提出的Tile分型及1996年Helfet等提出的的分型。Tile分型根據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性將骨盆骨折分為A、B、C 3型，后來根據(jù)骨盆前環(huán)或后環(huán)損傷將此分型加以擴展，形成了獨立的半骨盆分型。這種分型的優(yōu)勢在于記錄很詳細，而且針對每種分型都有明確的推薦治療方式，但不同觀察者之間的一致性并不理想。而從臨床實用角度來說，如何能夠簡潔又準確地進行骨盆骨折分型？根據(jù)Tile的觀點，最重要的是關注骨盆環(huán)殘余穩(wěn)定性和骨折形態(tài)。我們可以簡單地將骨折形態(tài)理解為骨折累及區(qū)域，骨折可累及恥骨聯(lián)合、恥骨支、髖臼、骶骨、骶髂關節(jié)等不同部位。

2 骨盆骨折急診處理

合并嚴重骨盆損傷的多發(fā)傷患者特殊之處在于死亡率可高達70%，骨盆骨折合并的腹膜后血腫尚缺少有效的外科止血方法，患者全身情況很差。對嚴重骨盆損傷患者應按照多發(fā)創(chuàng)傷的原則進行治療，其中最主要的是高級創(chuàng)傷生命支持方案（ATLS），即如果患者情況穩(wěn)定，應早期全面處理（ETC），否則應行創(chuàng)傷控制性手術（DCS）。

1992年有學者［8］提出“復雜骨盆損傷”的概念，即骨盆損傷伴有泌尿生殖道、空腔臟器、肌肉組織及神經血管等骨盆周圍軟組織損傷。這類患者骨盆周圍軟組織條件往往很差，血流動力學不穩(wěn)定，失血量超過2000 m L，嚴重者神經血管斷裂，甚至造成外傷性半骨盆切除（下頁圖1）。

圖1 復雜骨盆骨折 a.骨盆周圍軟組織損傷嚴重 b.X線片顯示外傷性半骨盆切除

來自德國骨盆創(chuàng)傷注冊數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，患者骨盆骨折嚴重程度不同，其發(fā)生率及死亡率有明顯差別。單純骨盆環(huán)骨折、復雜全骨盆骨折、復雜不穩(wěn)定骨盆骨折、創(chuàng)傷性半骨盆切除的損傷嚴重程度增加，其發(fā)生率降低，而死亡率則明顯增加（圖2）。

圖2 骨盆骨折嚴重程度、發(fā)生率與死亡率的關系

為了改善骨盆骨折的治療結果，臨床上對骨盆骨折患者要有清晰、明確的急診處理流程。Pohlemann教授介紹了薩爾州大學醫(yī)院骨盆骨折急診處理的流程：患者送到急診室的0～5 min內，接診醫(yī)生要明確患者是否有大出血，對大出血者直接送進手術室進行外科手術止血，對沒有大出血者應按照ATLS的原則進行處理，包括進一步抗休克治療、完成胸部和骨盆X線及床旁超聲等檢查；接下來10～15 min內，要判斷患者循環(huán)狀態(tài)及骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，對不穩(wěn)定者需急診固定骨盆并大量輸血輸液，對循環(huán)狀態(tài)及骨盆環(huán)穩(wěn)定者應按照多發(fā)創(chuàng)傷的原則進一步完善檢查以明確診斷，骨盆環(huán)急診固定器材從難到易包括C型鉗、外固定架、骨盆帶及操作簡單的骨盆綁縛帶；接著20～35 min內，要進一步判斷患者血流動力學是否穩(wěn)定，對不穩(wěn)定者要送進手術室進行外科填塞止血，對穩(wěn)定者可進一步完善檢查明確診斷。

需要指出的是，骨盆骨折出血一般發(fā)生在真骨盆內，所以填塞止血并不需要打開腹腔，只要通過臍下正中切口，筋膜下分離至腹膜后即可完成。有學者對填塞的效果提出質疑，也不無道理。一項發(fā)表于2011年的尸體研究表明，在正常骨盆中，腹膜后壓力會隨著盆腔內體積的增加而快速增加；在單側或雙側不穩(wěn)定的骨盆中，這種腹膜后壓力增加并不明顯［9］?？梢?，骨盆填塞的效果有賴于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。Cothren等［10］研究認為，骨盆腹膜前填塞開啟了新的治療范式。而Osborn等［11］在2008年進行了一項配對研究，對20對患者分別行骨盆填塞與血管造影（栓塞），比較兩組患者手術時間、輸血量、病程轉歸及臨床結果，結果發(fā)現(xiàn)骨盆填塞的效果至少不劣于血管造影（栓塞）。此外，對于骨盆骨折伴出血的患者，臨床醫(yī)生還需時刻牢記排除凝血系統(tǒng)自身病變及體溫異常導致的凝血異常。

德國骨盆注冊數(shù)據(jù)庫對骨盆骨折治療效果進行了3次大規(guī)模的調查［12］，分別在1991年至1993年間納入1 722例、1998年至2000年間納入2 569例、2004年至2007年間納入7 910例患者，其中復雜骨盆骨折510例。統(tǒng)計結果表明，多發(fā)傷合并復雜骨盆骨折患者死亡率有所下降，多發(fā)傷合并非復雜骨盆骨折患者及非復雜骨盆骨折患者死亡率基本保持恒定，但復雜骨盆骨折患者死亡率近年來卻有所升高（圖3），這可能是因為院前急救措施的改進和完善使更多復雜骨盆骨折患者得以來到醫(yī)院接受急診治療。這不禁引起骨科醫(yī)生深思，如何才能進一步降低多發(fā)傷合并復雜骨盆骨折患者死亡率？

圖3 損傷性質與死亡率的關系

調查資料顯示，每個創(chuàng)傷中心平均每年收治30～150例骨盆骨折患者，其中合并大出血的骨盆骨折患者只有1～10例，而每位創(chuàng)傷醫(yī)生每年診治骨盆骨折患者僅0～3例，這意味著骨科醫(yī)生個人在治療骨盆骨折方面沒有或只有很少的經驗。Pohlemann教授認為，需要用相應的設備對醫(yī)生進行模擬培訓，以增加醫(yī)生處理骨盆骨折出血的經驗。他和同事合作研發(fā)了一套模擬急診骨盆骨折的設備，用于訓練醫(yī)生采取各種措施以減少骨盆骨折患者的出血［13］，實踐發(fā)現(xiàn)應用這種培訓器具確實可以幫助醫(yī)生更快地掌握應對骨盆骨折合并出血的有效措施。在Pohlemann教授看來，面對危及生命的骨盆骨折，急診醫(yī)生必須采取簡單、快速、流程化的方式及時應對出血的險情，同時要牢牢掌控患者全身情況，及時防治可能出現(xiàn)的凝血異常。

3 骨盆骨折最終固定

血流動力學穩(wěn)定的骨盆骨折治療方式取決于骨盆環(huán)穩(wěn)定性（Tile A～C型）及患者全身狀況。Tile A型骨盆骨折患者骨盆環(huán)穩(wěn)定，可以進行非手術治療，除非是移位的恥骨支骨折有尖的骨塊可能刺破膀胱，以及運動員撕脫骨折等特殊情況才需要手術治療。Tile B型骨盆骨折患者旋轉不穩(wěn)定，需要手術治療，不過只要固定骨盆前環(huán)就夠了。Tile C型骨盆骨折患者骨盆環(huán)垂直不穩(wěn)定，需要手術治療，術中需同時固定骨盆前環(huán)和后環(huán)。骨盆前環(huán)固定的標準術式包括髖臼上外固定架（圖4）、恥骨聯(lián)合鋼板固定等；骨盆后環(huán)固定的標準術式包括長的骶髂螺釘、鋼板固定等。

圖4 髖臼上方外固定架固定骨盆前環(huán) a.模具示意圖b.臨床病例術后X線片

Pohlemann教授用以下病例來闡述治療的經驗?；颊吲裕?3歲，平時很活躍，騎摩托車時發(fā)生車禍，導致雙側恥骨上、下支骨折，左側骶骨骨折，左側股骨骨折。急診采用C形鉗臨時固定骨盆后環(huán)，股骨骨折用外固定架臨時固定（圖5a）。骨盆CT檢查顯示左側骶骨經骶孔骨折，游離骨折塊凸入骶管（圖5b）。骨盆前環(huán)骨折閉合復位，用髖臼上方的外固定架固定，骶骨骨折切開復位，用方形四孔小鋼板固定關節(jié)突關節(jié)（圖5c，黑箭頭），骶骨骨折用另1塊鋼板支撐固定（圖5c，藍箭頭），最后跨過骶骨后側用鋼板固定以維持骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性。術后CT檢查證實凸入骶管的骨折塊已取出（圖5d）。日后股骨骨折用髓內釘固定。術后5個月，骨盆骨折愈合（圖5e），患者回到工作崗位。

圖5 骨盆骨折手術治療臨床病例 a.急診處理后X線片顯示雙側恥骨上、下支骨折，左側骶骨骨折，C形鉗和外固定架臨時固定 b.CT檢查顯示骨折塊凸入骶管 c.術后X線片顯示腰骶關節(jié)突骨折復位后方形小鋼板固定（黑箭頭所示），骶骨骨折小鋼板支撐固定（藍箭頭所示），前環(huán)骨折用髖臼上方外固定架固定，恥骨支骨折基本復位 d.術后CT檢查顯示原來占據(jù)骶管的骨折塊已去除 e.術后5個月隨訪X線片顯示骨盆骨折愈合，股骨髓內釘固定中

談到運動損傷所引發(fā)的慢性恥骨聯(lián)合炎，Pohlemann引證了以下病例作為說明?；颊吣行?，24歲，職業(yè)足球運動員，主訴右側腹股溝區(qū)持續(xù)1年的慢性隱痛，體檢發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合處壓痛，右側大腿對抗阻力內收時疼痛，單腿站立位X線片無骨盆不穩(wěn)定征象，保守治療無效。這實際上是運動所造成的骨盆前環(huán)損傷，常見于運動員，表現(xiàn)為運動性恥骨聯(lián)合疼痛。Pohlemann教授根據(jù)恥骨聯(lián)合造影和放射性檢查表現(xiàn)將慢性恥骨聯(lián)合炎分成0～3型（共4個類型）：0型，恥骨聯(lián)合沒有放射學改變；1型，恥骨聯(lián)合關節(jié)盤發(fā)生退行性改變；2型，恥骨聯(lián)合單側、雙側或上方出現(xiàn)裂隙；3型，裂隙延伸并呈多向性［14］。1型和2型患者經恥骨聯(lián)合注射皮質激素后短期內癥狀緩解，患者可恢復運動，但遠期隨訪只有28%的患者癥狀持續(xù)性緩解；0型和3型患者經恥骨聯(lián)合注射皮質激素沒有效果。這種分型有助于預判激素注射治療的有效性，一般認為3型患者需要手術治療。手術取右側腹股溝區(qū)切口，縱行切開內收肌腱膜，術中行恥骨聯(lián)合造影，在關節(jié)鏡下對恥骨聯(lián)合進行清創(chuàng)處理，清理破損的恥骨聯(lián)合關節(jié)盤，磨平軟骨，應用縫合錨釘重建內收肌腱止點（圖6），縫合傷口，手術結束［15］。

圖6 手術治療慢性恥骨聯(lián)合炎 術中圖片顯示恥骨聯(lián)合清創(chuàng)后用縫合鉚釘重建內收肌止點，嵌圖顯示在影像增強器監(jiān)控下置入縫合鉚釘

4 老年骨盆髖臼骨折

Pohlemann教授指出，現(xiàn)在我們所面對的是老齡化的社會，即便是高齡老人，也有參加鐵人三項運動和體操比賽，甚至攀登珠峰和飛機跳傘，老年人一旦發(fā)生骨折，對經治的骨科醫(yī)生是個嚴峻的挑戰(zhàn)。1993年，骨盆髖臼骨折領域的先驅Letournel教授就曾明確把年齡超過60歲、骨質較差及合并癥較多列為髖臼骨折重建手術的主要禁忌證。問題是，社會老齡化的趨勢非常明顯。據(jù)預計，2020年德國65歲以上人口將占25%，到2030年將高達35%，同期85歲以上人口將占6%。人口老齡化勢必使髖臼骨折及其手術也日益變得“老齡化”。上面提到的德國骨盆注冊數(shù)據(jù)庫進行的3次調查資料顯示，1991年至1993年1 366例髖臼骨折中只有43例60歲以上患者行手術治療，1998年至2002年702例髖臼骨折中有50例60歲以上患者行手術治療，而在2004年至2007年843例髖臼骨折中就有151例60歲以上患者行手術治療，比例的升高趨勢非常明顯；值得注意的是，年齡超過90歲的22例髖臼骨折患者中有6例進行手術治療。老年髖臼骨折常見類型有前柱骨折、前柱加后半橫行骨折及雙柱骨折3種。老年髖臼骨折具體的手術技巧包括四邊體骨折處理、內側懸吊技術及鋼纜、鎖定內植物、網狀鋼板應用等諸多方面。Pohlemann教授及其團隊［16］通過生物力學研究對老年人常見髖臼骨折不同固定方式的穩(wěn)定性進行評估，結果發(fā)現(xiàn)用3枚關節(jié)周圍長螺釘固定標準重建鋼板聯(lián)合鎖定螺釘多向固定者髖臼四邊體骨折移位發(fā)生率明顯小于只用1枚關節(jié)周圍長螺釘固定標準重建鋼板聯(lián)合鎖定重建鋼板固定者，提示其固定穩(wěn)定性較好。他們［17］又進一步研究螺釘固定和鋼板固定髖臼前柱骨折的生物力學，用人工骨制作髖臼前柱骨折模型，分成4組，分別進行不銹鋼螺釘、鈦螺釘、可吸收螺釘及標準鋼板固定，每組6例樣本，其中3例加髖臼下螺釘固定，3個不加髖臼下螺釘固定（圖7），然后施加800 N的軸向載荷，分別測定固定強度。結果發(fā)現(xiàn)，對于不粉碎的髖臼前柱骨折，鈦螺釘固定與標準鋼板固定強度相當；不銹鋼螺釘固定與可吸收螺釘固定強度相等，但其固定強度小于前述2種方法；上述各種方式固定時加用髖臼下螺釘都可明顯增加固定的穩(wěn)定性。因此Pohlemann教授認為，對于髖臼前柱骨折，無論用什么方法固定，都應當考慮安置1枚髖臼下螺釘，因為它可以明顯增加固定的穩(wěn)定性。

圖7 髖臼下螺釘固定 鋼板固定髖臼前柱骨折術后X線片，紅箭頭所指為髖臼下螺釘

Pohlemann教授舉例說明?；颊吣行?，89歲，摔倒致傷，骨盆X線片顯示左側髖臼前柱骨折（圖8a），切開復位后用標準鋼板內固定，同時置入髖臼下螺釘（圖8b～d）。患者在康復師指導下積極鍛煉，恢復良好。術后2年隨訪時，骨折完全愈合（圖8e），髖關節(jié)活動絲毫不受限制，患者雖已91歲高齡，但仍很活躍。

5 骨盆髖臼骨折晚期問題

骨折不愈合是骨盆髖臼骨折的晚期問題。骨科醫(yī)生嘗試將臨床上取自股骨遠端的具有活力的自體骨（軟骨）圓柱體壓配移植到股骨頭修復骨軟骨缺損的技術應用于骨盆髖臼骨折不愈合的治療。

圖8 髖臼前柱骨折切開復位鋼板聯(lián)合髖臼下螺釘內固定 a.摔傷后骨盆正位X線片顯示左側髖臼前柱骨折 b.術后骨盆正位X線片 c.術后髂骨斜位X線片 d.術后閉孔斜位X線片顯示骨折復位鋼板內固定 e.術后2年隨訪X線片顯示骨折愈合，髖關節(jié)間隙恢復良好

Pohlemann教授也在這方面進行了實踐，他在報告中引用了以下病例?；颊吣行?，19歲，損傷致右側髖臼T型骨折，經髂腹股溝入路行切開復位鋼板內固定，后壁骨折塊未解剖復位。術后12個月隨訪時，患髖疼痛日益加重，活動范圍受限，X線檢查發(fā)現(xiàn)右側髖臼前后柱骨折愈合良好，后壁骨折塊畸形愈合，股骨頭負重部位退行性改變（圖9a～c）。經后側 Kocher-Langenbeck入路結合大轉子翻轉截骨，切開關節(jié)囊行髖關節(jié)脫位，直視下用移植的骨軟骨圓柱體修補股骨頭缺損部位后，修復關節(jié)囊，用螺釘固定大轉子截骨部位，縫合傷口，手術結束。術后患者門診隨訪X線片顯示愈合良好（圖9d～g）。術后5年，患髖功能完全恢復正常。

圖9 骨軟骨圓柱體壓配移植技術修復股骨頭缺損 右側髖臼T型骨折切開復位內固定術后12個月，正位（a）、閉孔斜位（b）和髂骨斜位（c）X線片顯示髖臼后壁骨折畸形愈合，股骨頭負重區(qū)退行性改變。修復術后骨盆正位X線片（d）顯示股骨頭形態(tài)良好，大轉子截骨片用拉力螺釘固定。術后20個月，骨盆正位（e）、閉孔斜位（f）和髂骨斜位（g）X線片顯示股骨頭形態(tài)良好，未見明顯退行性改變

Pohlemann教授用此方法治療了8例陳舊性髖臼骨折，其中6例為創(chuàng)傷性病變，2例為退行性病變，平均隨訪時間5.3年，結果6例患者髖關節(jié)活動不受限，2例患者髖關節(jié)活動中度受限；2例患者訴中度疼痛，偶爾需要服用非甾體類消炎藥。

6 結語

35年以來，骨盆髖臼骨折診斷、評估及分型，急診處理策略（強調機械穩(wěn)定性及外科止血），固定技術，危及生命的患者存活率，治療臨床結果等取得一定進展。目前存在的問題有骨盆髖臼骨折復位質量評價方式等。老年骨盆髖臼骨折是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。