魏鵬 唐景峰 鄭華平

[摘要] 血泡樣動(dòng)脈瘤（BBA）在術(shù)野下呈鮮紅色血泡樣，故稱為血泡樣動(dòng)脈瘤。其瘤壁薄而脆弱，僅由菲薄的纖維蛋白外膜和血凝塊組成，缺乏彈性內(nèi)膜及中膜，以嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，短期內(nèi)出血多，病死率高，預(yù)后差，故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療，其主要治療方法包括開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)介入治療，隨著介入技術(shù)及材料的提高，血管內(nèi)介入治療已逐漸成為BBA主流治療手段。復(fù)習(xí)總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)后，就療BBA血管內(nèi)介入治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 血泡樣動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)介入治療；進(jìn)展；綜述

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（c）-0195-04

[Abstract] Blood blister-like aneurysms （BBA） are a kind of aneurysms originating from the anterior or superior wall of the upper clinoid segment of the internal carotid artery （ICA）， which are rare， small， fragile and broad-based aneurysms with bright red blood vesicles under the surgical field. The tumor wall is thin and fragile， consisting only of thin fibrin adventitia and blood clots， lacking elastic intima and media. It is caused by severe subarachnoid hemorrhage. It has a high mortality and poor prognosis in a short period of time. With the improvement of interventional technology and materials， endovascular interventional treatment has gradually become the mainstream treatment of BBA. After reviewing the relevant literature， we reviewed the progress of interventional therapy of BBA.

[Key words] Blood bubble like aneurysm； Endovascular treatment； Progress； Review

據(jù)Peschillo等[1]研究指出BBA的瘤壁缺乏有彈性纖維組織的內(nèi)膜和中膜，僅由一層菲薄纖維蛋白外膜和血凝塊包裹血腫而形成的假性動(dòng)脈瘤，并且瘤頂缺乏膠原組織，術(shù)中呈鮮紅色血泡樣，故稱血泡樣動(dòng)脈瘤。臨床極為罕見(jiàn)，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.3%～1.7%，占破裂動(dòng)脈瘤的6.6%[2]。由于BBA具有體積微?。ㄗ畲笾睆?10 mm）、基底較寬、瘤壁菲薄易脆、瘤內(nèi)壓力大的特點(diǎn)，極易破裂引發(fā)急性彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），短期內(nèi)出血多，病死率高，預(yù)后差[3]，故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療，其治療方法臨床分為開(kāi)顱手術(shù)治療或者血管內(nèi)介入治療。隨著近30年影像學(xué)與介入治療技術(shù)結(jié)合發(fā)展，介入材料的推陳出新，利用血管內(nèi)介入治療技術(shù)治療BBA獲得了較好的臨床效果，逐漸被人們接受，近期S.Peschiillo等[4]報(bào)道Meta分析顯示與開(kāi)顱手術(shù)治療相比，BBA血管內(nèi)介入治療術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯下降。BBA血管內(nèi)介入治療包括單純頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)、單純血管內(nèi)栓塞術(shù)、多支架重疊植入術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。根據(jù)患者具體病情選著合適的治療方案及器械才能達(dá)到滿意的治療效果。

1 單純頸內(nèi)動(dòng)脈球囊永久閉塞術(shù)

球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈是在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管將可解脫球囊植入到載瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，改變血流動(dòng)力學(xué)，孤立動(dòng)脈瘤，永久阻斷載瘤動(dòng)脈血流，徹底阻止瘤體生長(zhǎng)及破裂出血。由于是間接處理，可有效避免術(shù)中損傷，但導(dǎo)致腦缺血概率較高[5-6]。有學(xué)者報(bào)道[7-8]，頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)后取得良好結(jié)果，但是因瘤體與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈距離較近、瘤體壁菲薄、瘤頸基底部較寬、瘤體小及瘤腔內(nèi)壓力大等特點(diǎn)，只有部分患者可接受球囊閉塞術(shù)。術(shù)前必須行Matas壓頸訓(xùn)練及BOT試驗(yàn)評(píng)估WILLIS環(huán)代償及對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償情況，以決定是否可行球囊閉塞術(shù)。即使經(jīng)BOT評(píng)估側(cè)枝代償良好的患者，一旦頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后會(huì)導(dǎo)致血管閉塞、血管痙攣、血壓改變等因素可引起遠(yuǎn)端嚴(yán)重血流灌注不足，輕者致殘重者大面積腦梗死亡。雖然頸內(nèi)球囊堵塞解決動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但存在術(shù)后合并腦缺血或動(dòng)脈瘤再次形成等風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下單純頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)不作為常規(guī)術(shù)式，只有其他治療方式失敗后采取的最終補(bǔ)救措施。

2 單純彈簧圈栓塞術(shù)

目前針對(duì)頸動(dòng)脈BBA直接彈簧圈栓塞其有效性尚存在爭(zhēng)議[9]，直接栓塞BBA風(fēng)險(xiǎn)較高。單純使用彈簧圈栓塞分早期栓塞和囊狀期栓塞，在早期形成的BBA瘤體微小，單純的將彈簧圈推入動(dòng)脈瘤中，?？梢蛄鲱i基底部寬、瘤腔狹小而無(wú)法穩(wěn)定放置彈簧圈，無(wú)法實(shí)現(xiàn)致密栓塞，致使彈簧圈脫出，其頭端極易穿透動(dòng)脈瘤壁而致使動(dòng)脈瘤破裂出血，術(shù)后動(dòng)脈易復(fù)發(fā)及再出血。只有當(dāng)BBA演變成囊狀期動(dòng)脈瘤時(shí)，Matsubara 等[10]報(bào)道在BBA囊狀階段行單純動(dòng)脈瘤栓塞是可行的。術(shù)前全身抗凝處理，術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤DSA造影盡量選用小而軟的合適彈簧圈，通過(guò)微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤腔，將彈簧圈填塞至動(dòng)脈瘤內(nèi)，即可造影觀察栓塞情況，綜合評(píng)估栓塞成功后相繼撤出設(shè)備，術(shù)后止血、常規(guī)雙抗治療。術(shù)中操作要輕柔，避免粗暴。

3 支架植入栓塞術(shù)

3.1 覆膜支架及多覆膜支架套疊置入栓塞術(shù)

顱內(nèi)專用Willis覆膜支架裝置是由裸支架、可膨脹聚四氟乙烯膜、球囊導(dǎo)管3部分組成，其核心支架采用單層聚四乙烯（ePTFE）膜裹覆于支架外層，膜管兩端與支架骨架固定，覆膜支架和支架骨架能相互移位，增加了在迂曲血管內(nèi)伸展的順應(yīng)性。其治療機(jī)制是將覆膜支架植入到動(dòng)脈瘤處血管腔內(nèi)，從而使得動(dòng)脈瘤完全隔絕于載瘤動(dòng)脈外，達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤頸之效果，可有效避免血流對(duì)動(dòng)脈瘤產(chǎn)生沖擊，實(shí)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈血管重建，即刻治療效果明顯，同時(shí)也提供了血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的載體[11]。但是，Willis覆膜支架治療BBA有以下幾個(gè)注意點(diǎn)：①選取合適支架，按載瘤動(dòng)脈直徑與支架直徑1∶1選支架直徑，針對(duì)載瘤動(dòng)脈近遠(yuǎn)端直徑不一致時(shí)，選取原則為 “內(nèi)徑小的優(yōu)先”。由于支架兩端存在1 mm無(wú)效區(qū)域，其長(zhǎng)度應(yīng)比動(dòng)脈瘤瘤頸寬3 mm左右，支架放置時(shí)能避開(kāi)脈絡(luò)前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈等重要側(cè)枝血管。②術(shù)中要建立高效的支撐系統(tǒng)，使用6F Envoy無(wú)法提供有效穩(wěn)定的支撐力時(shí)，可使用Navien或Neuron 6F導(dǎo)引導(dǎo)管套接Enovy 8F導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)或者用雙泥鰍導(dǎo)絲、泥鰍導(dǎo)絲加中間導(dǎo)管或者微導(dǎo)絲加微導(dǎo)管輔助通過(guò)虹吸彎。③釋放支架時(shí)要注意保護(hù)眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈，盡量避開(kāi)這些穿支動(dòng)脈，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。Fang等[12]報(bào)道指出，13例破裂的頸內(nèi)血泡樣動(dòng)脈瘤患者，通過(guò)使用Willis覆膜支架治療均痊愈。另外，相關(guān)報(bào)道也指出[13]，34例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者使用38枚Willis覆膜支架治療后，均取得安全、持續(xù)、有效的中期臨床治愈效果。這些治療效果提示W(wǎng)illis覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤安全、有效。目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為可將其作為頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的首選血管內(nèi)治療方式。

3.2 密網(wǎng)支架（血流導(dǎo)向裝置）栓塞術(shù)

近年來(lái)，由于瘤腔致密栓塞向載瘤動(dòng)脈壁重建、管腔血流導(dǎo)向治療理念的轉(zhuǎn)變，血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）慢慢應(yīng)用于BBA臨床治療治療中。FD是一種密網(wǎng)孔支架，其可通過(guò)密網(wǎng)孔支架重塑血管壁，將載瘤動(dòng)脈內(nèi)沖擊血流導(dǎo)向遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)，可有效避免血流對(duì)瘤壁產(chǎn)生沖擊，有利于控制瘤腔內(nèi)血流速度、促進(jìn)血栓形成和內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)。目前，運(yùn)用于BBA治療的FD類型有Silk支架，PRED支架及Pipeline支架。國(guó)內(nèi)使用廣泛是Pipeline支架，結(jié)構(gòu)核心是由48只鈷鉻合金和鉑鎢合金編織成的圓形自膨支架，金屬覆蓋率可達(dá)30%～35%。FD支架的金屬覆蓋率較高，與血管內(nèi)其他介入方法相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，臨床報(bào)道了小樣本研究使用單枚FD支架治療BBA和雙枚FD治療BBA的臨床療效，Lin等[14]報(bào)道8例BBA使用單枚Pipeline支架治療，隨訪10個(gè)月復(fù)查影像提示預(yù)后良好。部分研究中心使用雙枚FD支架技術(shù)治療BBA，獲得一定的療效。Hu等[15]報(bào)道了3例采用雙枚Pipeline支架治療BBA病例。6個(gè)月隨訪，均治愈。Silk支架是由25%鉑鎢合金和75%鈷鉻鎳合金，共48支微絲組成的自膨式編織支架，金屬覆蓋率覆蓋率為35%～55%。其他學(xué)者[16]報(bào)道1例患者行Silk支架治療，隨訪2.5個(gè)月復(fù)查提示動(dòng)脈瘤完全閉塞，6個(gè)月隨訪提示預(yù)后良好。新型PRED支架采用內(nèi)層低孔率、外層多孔率的雙成結(jié)構(gòu)，在微導(dǎo)管輸送支架過(guò)程中，支架外層可減少摩擦力，而內(nèi)層可以改變流向動(dòng)脈瘤的血流。目前，PRED使用經(jīng)驗(yàn)尚少，Luecking等[17]研究指出，PRED支架應(yīng)用于8例BBA患者臨床治療中，隨訪6月后，影像復(fù)查提示其中6例治愈，其余2例。但受限于病例樣本數(shù)，F(xiàn)D治療BBA的技術(shù)的安全性和有效性尚待進(jìn)一步研究明確。

4 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)

4.1 單支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)

支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)（stent-assisted coiling，SAC）是以BBA為中心在瘤頸處載瘤動(dòng)脈內(nèi)釋放支架做支撐，同時(shí)腔內(nèi)填塞彈簧圈，形成一個(gè)“T”形，稱之為“鉚釘樣”栓塞，支架防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，有效地降低血流對(duì)血管壁的沖擊，產(chǎn)生更好的血流導(dǎo)向作用，支架表面內(nèi)皮化，達(dá)到瘤頸修復(fù)，從而提高動(dòng)脈瘤的栓塞率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并已被廣泛用于BBA治療[18]。目前使用的輔助支架有Enterprise、SolitaireAB、Neuroform及Lvis支架。臨床常用的是低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（lLvis）由鎳欽材質(zhì)、單絲編織的顱內(nèi)新型自膨式支架，具有良好貼壁性和柔順性，金屬覆蓋率高達(dá)23%，遠(yuǎn)超過(guò)常規(guī)支架（6%～11%）。雖然傳統(tǒng)單SAC治療BBA能阻止彈簧圈跑圈風(fēng)險(xiǎn)，加速腔內(nèi)血栓形成，促進(jìn)瘤頸血管內(nèi)皮化，血流重建，但是單支架瘤頸金屬覆蓋率低，SAC即刻栓塞較低，Rouchaud[19]等報(bào)道指出，治療患者中只有32.8%達(dá)到動(dòng)脈瘤即刻栓塞，一段時(shí)間后，完全閉塞率才升67.9%。臨床多中心研究已經(jīng)證實(shí)支架網(wǎng)絲及網(wǎng)孔可有效加強(qiáng)對(duì)瘤頸覆蓋，改變載瘤動(dòng)脈彎曲度，從而改變動(dòng)脈瘤局部血流動(dòng)力學(xué)；另外，其還可家屬瘤頸局部?jī)?nèi)膜修復(fù)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤愈合[20]。但是，由于彈簧圈固定不穩(wěn)，難以致密填塞，故單支架輔助彈簧圈治療BBAs后期具有較高的復(fù)發(fā)率和再出血。據(jù)Fang等[21]報(bào)道指出，8例支架輔助彈簧圈栓塞BRAs，早期出血達(dá)到2例（25.0%），在隨訪的5例患者中，4例發(fā)生復(fù)發(fā)。所以臨床學(xué)者們開(kāi)始了多重支架輔助彈簧圈栓塞的嘗試。

4.2 多支架重疊輔助彈簧圈栓塞術(shù)

在臨床所有治療方式中，多支架輔助彈簧治療效果較為顯著。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，高金屬覆蓋率能夠改善影像學(xué)及臨床的隨訪結(jié)果[22]。目前常用的多支架重疊輔助彈簧圈栓塞術(shù)包括雙Enterprise支架、雙Lvis支架、三重Enterprise支架、Enterprise + Lvis支架輔助彈簧圈塞術(shù)。手術(shù)步驟：術(shù)前通過(guò)胃管內(nèi)鼻飼或納肛途徑給予氯毗格雷、阿司匹林各300 mg；待全身麻醉后，取平臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，用6F動(dòng)脈血管鞘置入血管內(nèi)。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，全身靜脈肝素化（4 000 U肝素鈉+1 000～1 500 U/h，持續(xù)靜脈滴注），行3D-DSA旋轉(zhuǎn)成像并重建動(dòng)脈瘤模型，選擇動(dòng)脈瘤頸切線位和載瘤動(dòng)脈軸位為治療工作角度，測(cè)定動(dòng)脈瘤的大小和瘤頸寬度并選著合適的彈簧圈，根據(jù)血管直徑選擇合適的Enterprise或Lvis。路徑圖下微導(dǎo)絲輔助導(dǎo)引導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤頸段遠(yuǎn)端，將支架導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的配合下送至M1段，回撤導(dǎo)絲，置入1枚Enterprise或Lvis支架，微導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤頸，以動(dòng)脈瘤為中心半釋放或后釋放第1枚支架，在支架半釋放狀態(tài)下繼續(xù)填塞彈簧圈，腔內(nèi)致密填塞及瘤頸周圍彈簧圈形成類似“補(bǔ)丁”樣結(jié)構(gòu)后，完全釋放第1枚支架，單支架輔助彈簧圈栓塞完成，即刻DSA造影觀察栓塞及破裂出血情況。若為多重支架輔助彈簧圈栓塞，采用壓縮技術(shù)在瘤頸處進(jìn)行壓縮，支架膨大似燈籠樣改變，術(shù)后造影栓塞成功，逐步撤出栓塞導(dǎo)管、支架輸送系統(tǒng)、管鞘。按壓穿刺部位15 min止血，彈力繃帶包扎24 h。術(shù)后服用氯毗格雷75 mg+阿司匹林100 mg/d至6周，此后阿司匹林腸溶片100 mg/d終身服用。Peschillo等[23]使用重疊Lvis支架輔助彈簧圈治療的BBA患者長(zhǎng)期閉塞率為90.0%，高于傳統(tǒng)支架的療效（90.0% vs 76.9%）。多支架輔助彈簧圈栓塞可能成為BBA治療的有效手段，能降低BBA的復(fù)發(fā)，但同時(shí)也增加了缺血率及遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成，雖然已有學(xué)者使用五重支架治療BBAs應(yīng)用療效的報(bào)道[24]，還需進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，基于BBA特殊的解剖和病理結(jié)構(gòu)缺陷，無(wú)論是開(kāi)顱手術(shù)還是血管內(nèi)介入都存在巨大的挑戰(zhàn)，但是最近一項(xiàng)BBA的Meta分析得出[25]，與外科手術(shù)相比血管內(nèi)介入治療能獲得更好的生存和預(yù)后。隨著介入器械的發(fā)展及介入技術(shù)的成熟，BBA治療經(jīng)歷從單純彈簧圈栓塞到支架輔助、覆膜支架，再到目前的血流導(dǎo)向裝置，為患者提供了多項(xiàng)選擇方案，但是各項(xiàng)介入治療技術(shù)存特有優(yōu)缺點(diǎn)，需要臨床介入醫(yī)生結(jié)合患者病情選擇合適的個(gè)體化治療方案，才能獲得滿意的治療效果。

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（收稿日期：2018-12-22）