國(guó)人氣腫性膀胱炎的CT影像表現(xiàn)薈萃分析

武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430050)

楊先春 陳莉 吳漢斌 左敏

氣腫性膀胱炎(Emphysematous Cystitis，EC)[1]是一種少見(jiàn)類(lèi)型的感染性膀胱炎癥，是以氣體積聚于膀胱壁及膀胱腔內(nèi)為特征的少見(jiàn)類(lèi)型的膀胱炎，于1961年由Bailey[2]首次報(bào)道并命名。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，早期診斷漏診誤診多見(jiàn)，嚴(yán)重者可危及患者生命。既往檢查多以X線腹部平片診斷，隨著CT的普及，氣腫性膀胱炎的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)期刊自1997年至2017年期間的36例氣腫性膀胱炎的CT個(gè)案病例報(bào)道進(jìn)行薈萃分析，旨在探討氣腫性膀胱炎的CT影像特征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源資料來(lái)源于以“氣腫性膀胱炎”為檢索詞，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索自1997年1月1日至2017年12月31日期間檢索包含檢索詞的所有文獻(xiàn)，篩選所需文獻(xiàn)，獲取所有報(bào)道病例的患者性別、年齡、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及CT影像表現(xiàn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有關(guān)于氣腫性膀胱炎病例資料分析的文獻(xiàn)，包括個(gè)案報(bào)道和臨床研究，需有完整病例資料，明確的臨床診斷以及明確的CT影像表現(xiàn)描述或(和)CT圖片等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①非以氣腫性膀胱炎病例資料分析主題的文獻(xiàn)；②非國(guó)內(nèi)患者的資料；③未正式發(fā)表的文獻(xiàn),如會(huì)議資料；④非首次使用原始資料的文獻(xiàn)，包括綜述、評(píng)述、年鑒、獎(jiǎng)項(xiàng)申請(qǐng)等；⑤重復(fù)使用相同數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)僅選其中數(shù)據(jù)完整的文獻(xiàn)。⑥CT影像表現(xiàn)描述不完整或缺失的(但不包括有清晰的膀胱CT圖片的)。⑦無(wú)CT檢查的。⑧臨床資料不完整的

1.4 數(shù)據(jù)提取閱讀符合人選標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)案病例報(bào)道全文后，主要提取以下數(shù)據(jù)：患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀及體征、血液及小便常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)、膀胱或盆腔影像學(xué)檢查、臨床診斷等8項(xiàng)指標(biāo)，記錄在Excel表格中并逐一審查核對(duì)數(shù)據(jù)。

1.5 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)以膀胱CT所見(jiàn)膀胱腔積氣或(和)膀胱壁“氣抱球征”(包括局限性膀胱壁內(nèi)積氣)為主要診斷依據(jù)，但須排除膀胱創(chuàng)傷性改變、膀胱導(dǎo)尿病史、胃腸道穿孔病史等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法個(gè)案報(bào)道直接獲取年齡；僅有年齡范圍及平均年齡的文獻(xiàn)，每例患者均以平均年齡進(jìn)入統(tǒng)計(jì)；無(wú)平均年齡的文獻(xiàn)不納入年齡統(tǒng)計(jì)，但納入病因分析。臨床資料或CT資料不完整的不納入統(tǒng)計(jì)。對(duì)氣腫性膀胱炎主要CT征象膀胱腔積氣伴氣液平面，膀胱壁“氣抱球征”運(yùn)用SPSS22.0軟件通過(guò)ROC曲線分析，評(píng)價(jià)各CT征象的敏感性、特異性，比較兩者ROC曲線下面積差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料排除1篇重復(fù)報(bào)道病例和1篇關(guān)于氣腫性膀胱炎的臨床護(hù)理文獻(xiàn)病例，另排除1篇缺乏患者性別的文獻(xiàn)，共計(jì)24篇文獻(xiàn)36例患者的臨床及CT影像資料進(jìn)入本研究中，所有病例均經(jīng)臨床診斷為氣腫性膀胱炎。其中男8例，女28例，男女比例約為1：4；發(fā)病年齡41歲～95歲，平均年齡為71.88歲。既往有相關(guān)基礎(chǔ)疾病病史32例(占比88.89%)，具體見(jiàn)表1。

表1 氣腫性膀胱炎相關(guān)基礎(chǔ)疾病

2.2 臨床表現(xiàn)全部36例氣腫性膀胱炎患者，均有不同臨床癥狀和體征，文獻(xiàn)描述的主要臨床癥狀和體征歸納如下：1.腹痛13例，腹脹19例，2.發(fā)熱12例，體溫37.6°C-39°C；3.血尿18例；4.尿路刺激征5例；5.惡心嘔吐6例；6.腹瀉1例；7.腹部捫及腫塊4 例；8.壓痛13例，反跳痛2例；9.尿潴留6例。10.排尿困難13例；11.膀胱區(qū)膨隆5例；12膀胱區(qū)；13.叩診鼓音3例；14.氣尿5例。

表2 氣腫性膀胱炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查所有文獻(xiàn)病例實(shí)驗(yàn)室檢查分析項(xiàng)目包括血常規(guī)中血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比、血糖數(shù)值。尿常規(guī)中尿白細(xì)胞數(shù)目、尿紅細(xì)胞數(shù)、尿蛋白、尿糖、尿酮體以及尿細(xì)菌培養(yǎng)。其中血常規(guī)中，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高11例，中性粒細(xì)胞比升高14例，血糖升高24例。尿常規(guī)中，尿白細(xì)胞增多16例，尿紅細(xì)胞增多25例，尿蛋白陽(yáng)性18例，尿糖升高10例，尿酮體升高3例。尿細(xì)菌培養(yǎng)31例，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性28例，陰性3例，其中培養(yǎng)的細(xì)菌主要為大腸埃希菌14例，占比50%，肺炎克雷伯桿菌6例，占比21.43%，其它還包括產(chǎn)氣桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌1例，糞腸球菌1例，奇異變形菌1例，真菌(光滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌)1例。

圖1 CT征象的ROC曲線下面積。

2.4 CT影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)36例氣腫性膀胱炎的CT表現(xiàn)的文獻(xiàn)描述以及文獻(xiàn)中CT圖像所見(jiàn)，有4例CT檢查前有導(dǎo)尿術(shù)病史，且CT僅見(jiàn)膀胱腔積氣，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)不足以明確診斷為氣腫性膀胱炎列為有疑問(wèn)診斷；現(xiàn)將氣腫性膀胱炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)見(jiàn)下表2。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析如圖1所示，兩條曲線無(wú)交叉，膀胱壁“氣抱球征”診斷敏感性90.6%，特異性100%，ROC曲線下面積0.953；膀胱腔內(nèi)氣液平面敏感性87.1%，特異性50%，ROC曲線下面積0.694；根據(jù)公式 Z=|AUC1-AUC2|/sqrt(SE1^2+SE^2)手工計(jì)算Z值為1.784，小于1.96，P=0.0744，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05時(shí)，兩診斷方法差異性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(其中Z是正態(tài)離差值，AZ1和AZ2是兩CT征象的曲線下面積，SE1和SE2是其對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)誤。r是兩個(gè)ROC曲線下面積間的相關(guān)系數(shù))，兩者ROC曲線下面積比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

氣腫性膀胱炎(Emphysematous Cystitis，EC)根據(jù)發(fā)病原因可分為兩種：糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎或非糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎。本組研究中糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎22例(占比61.11%)，非糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎12例(占比33.33%)，可見(jiàn)糖尿病(包括血糖、尿糖升高)是氣腫性膀胱炎的最常見(jiàn)的發(fā)病誘因，糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎發(fā)生率66.67%。其它的發(fā)病誘因還包括：1.高齡，全部病例均為老齡患者，發(fā)病年齡41歲～95歲，平均年齡為71.89例，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。2.性別，全部病例女性患者28例，男性患者8例，男女比約為1：4；女性是氣腫性膀胱炎好發(fā)人群，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3]。3.基礎(chǔ)疾病，主要的基礎(chǔ)疾病包括腦中風(fēng)(包括腦梗塞和腦出血)、高血壓病、心臟病、腎功能不全、惡性腫瘤、既往手術(shù)史及導(dǎo)尿史等。4.細(xì)菌感染，全部病例中尿白細(xì)胞升高18例，尿蛋白升高13例，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性28例，可見(jiàn)細(xì)菌感染是氣腫性膀胱炎的重要原因之一，包括真菌感染。常見(jiàn)致病菌主要是大腸埃希菌，占比50%，與文獻(xiàn)報(bào)道的58%相仿[4]，其它細(xì)菌和真菌還包括肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌、糞腸球菌、奇異變形菌、光滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌等。

氣腫性膀胱炎的臨床表現(xiàn)呈非特異性改變，患者的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、發(fā)熱、尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛)、惡性嘔吐、血尿、腹部包塊、壓痛和反跳痛等。文獻(xiàn)報(bào)道氣尿是氣腫性膀胱炎的最具特異性臨床表現(xiàn)[5]，本研究中36例僅5例患者有此癥狀，其發(fā)生率低(占比13.89%)，對(duì)臨床診斷意義有限。氣腫性膀胱炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查中多有血白細(xì)胞升高，但血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不具有特異性，僅能提示患者有感染性病變存在，本組研究血白細(xì)胞升高11例。而尿白細(xì)胞增多和尿蛋白增多分別為16例和13例，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性28例，充分說(shuō)明細(xì)菌性感染是氣腫性膀胱炎的主要誘因和病因，但也僅有助于臨床診斷膀胱炎，并不能明確辨別是何種類(lèi)型的膀胱炎，更不能直接診斷氣腫性膀胱炎，而且還需要與其它尿路感染相鑒別。

氣腫性膀胱炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。“氣抱球征”[6]是氣腫性膀胱炎最敏感最特異性CT征象，CT主要表現(xiàn)為膀胱壁間彌漫性串珠樣積氣，膀胱內(nèi)外壁下亦見(jiàn)彌漫分布串珠樣積氣，形似氣體環(huán)繞球體樣改變，故稱(chēng)“氣抱球征”，其檢出率達(dá)80.56%，“氣抱球征”對(duì)于氣腫性膀胱炎診斷敏感性達(dá)90.6%，特異性達(dá)100%，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。關(guān)于氣體出現(xiàn)于膀胱壁的原因主要有兩種可能，一是膀胱腔內(nèi)氣體分離；而是膀胱壁本身的感染。氣腫性膀胱炎另一常見(jiàn)CT征象為膀胱腔內(nèi)積氣伴氣液平面，CT表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)積氣伴氣液平面，積氣量各有不同，氣液平面寬窄不一。該征象檢出率僅次于“氣抱球征”，其檢出率為75%；其診斷敏感性為87.1%，特異性為50%。比較兩者ROC曲線下面積差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是病例樣本數(shù)太小以及真陰性病例缺失所致。氣抱球征合并膀胱腔內(nèi)氣液平面是CT診斷氣腫性膀胱炎最有力的依據(jù)，本組研究共有24例有此聯(lián)合CT征象。另有4例膀胱腔內(nèi)氣液平面合并膀胱壁間局限性積氣。盡管上述征象檢出率高，但如僅見(jiàn)膀胱腔內(nèi)積氣伴氣液平面和/或合并膀胱壁間局限性積氣，并不是診斷氣腫性膀胱炎的絕對(duì)指標(biāo)，因?yàn)楣P者工作中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性膀胱穿孔和膀胱小腸瘺、膀胱結(jié)直腸瘺、膀胱造瘺和導(dǎo)尿術(shù)后患者均可見(jiàn)此表現(xiàn)，因此必須排除上述因素，才能診斷氣腫性膀胱炎。氣腫性膀胱炎其它間接征象還包括：1.膀胱壁增厚毛糙，本組病例亦有不少氣腫性膀胱炎病例的膀胱壁菲薄或未見(jiàn)增厚，部分膀胱壁光滑，可見(jiàn)氣腫性膀胱炎的膀胱壁增厚毛糙不是其特有征象。2.膀胱壁強(qiáng)化，一般可表現(xiàn)為中度強(qiáng)化伴持續(xù)性強(qiáng)化。3.膀胱周?chē)鹃g隙渾濁模糊，常提示膀胱周?chē)赘淖?，本研究?例出現(xiàn)該征象。4.膀胱腫大，積氣較多者，多伴有膀胱腫大。5.氣腹[8]，氣腫性膀胱炎合并膀胱穿孔時(shí)，可有腹盆腔游離積氣(氣腹)表現(xiàn)，該征象不多見(jiàn)，本組研究?jī)H見(jiàn)2例。6.腹盆腔積液，并不多見(jiàn)，一般量少。7.腎盂輸尿管積水[9-10]，表現(xiàn)為腎盂輸尿管擴(kuò)張伴積液，一般合并膀胱腫大或神經(jīng)源性膀胱，本組研究有7例腎盂輸尿管積水，其中合并膀胱腫大5例，合并神經(jīng)源性膀胱1例。8.部分氣腫性膀胱炎，可合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤[11]。

氣腫性膀胱炎的診斷主要依靠影像學(xué)及膀胱鏡檢查。影像學(xué)檢查是氣腫性膀胱炎主要的診斷方法，膀胱“氣抱球征”是氣腫性膀胱炎最特異性CT征象，文獻(xiàn)報(bào)道CT是氣腫性膀胱炎的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱鏡檢查診斷氣腫性膀胱炎不如CT，常常需要影像學(xué)檢查輔助診斷。

氣腫性膀胱炎不如氣腫性腎盂腎炎病程緊急，相對(duì)于氣腫性腎盂腎炎病死率不高，治療上無(wú)須手術(shù)治療。臨床明確氣腫性膀胱炎后，及早有效應(yīng)用抗生素治療和膀胱引流術(shù)，可有效改善預(yù)后，減少病死率[12]。

綜上所述，氣腫性膀胱炎是一種少見(jiàn)類(lèi)型感染性膀胱炎，好發(fā)于老年女性，糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎與糖尿病史、血糖以及尿糖升高相關(guān)，非糖尿病相關(guān)性氣腫性膀胱炎多伴有腦中風(fēng)、高血壓病、腎功能不全、惡性腫瘤、既往手術(shù)史和導(dǎo)尿史等基礎(chǔ)疾病史。細(xì)菌或真菌感染是氣腫性膀胱炎的直接發(fā)病原因。氣腫性膀胱炎臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于氣腫性膀胱炎的診斷，但診斷不具有特異性。CT是診斷氣腫性膀胱炎的最佳檢查方式和金標(biāo)準(zhǔn)，膀胱壁“氣抱球征”是氣腫性膀胱炎最敏感最特異性CT征象，“氣抱球征”或聯(lián)合膀胱其它任意一項(xiàng)或多項(xiàng)間接征象，均可以作出氣腫性膀胱炎的診斷。根據(jù)氣腫性膀胱炎典型影像表現(xiàn)結(jié)合臨床相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，CT可對(duì)氣腫性膀胱炎做出準(zhǔn)確診斷與鑒別診斷。臨床和影像醫(yī)生熟悉氣腫性膀胱炎的典型CT征象以及相關(guān)間接征象，可有效減少氣腫性膀胱炎的漏診和誤診,及早為患者做出治療方案可有效減少病死率。