張淇惠，王甲嘉，李 軍，任榮榮，張宏偉，彭心宇

肝血管瘤是肝臟最常見的先天性血管畸形性病變，隨著超聲診斷技術的進步，肝臟血管瘤的檢出率逐步提高。Won 等[1]在一項回顧性研究中提出常規(guī)超聲結合Valsalva 動作中肝血管瘤的回聲會發(fā)生變化。因此本文對45 例疑似肝血管瘤患者進行一項前瞻性研究，運用常規(guī)超聲結合Valsalva 動作和常規(guī)超聲檢查獲得可靠的常規(guī)超聲結合Valsalva 動作數(shù)據，觀察其在肝血管瘤中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2018-01 至2018-12 到石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受檢查的疑似肝血管瘤單發(fā)病灶患者45 例，其中男19 例，女26 例，年齡17～73 歲，平均（49.80±16.04）歲。排除標準：在Valsalva 動作過程中不能配合的患者。本研究經相關醫(yī)學倫理委員會批準后實施，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法及圖像評價 （1）患者在仰臥位下由經驗豐富的超聲專家在Valsalva 動作中進行了超聲肝臟檢查。探頭頻率2～5 MHz（設備型號SIEMENS ACUSON S3000）。（2）標準的Valsalva 動作是指先緩慢深吸氣，然后屏氣的同時做類似于排便的動作，腹部向下用力，持續(xù)10～15 s，若出現(xiàn)面色逐漸變紅、頸靜脈擴張、腹壁肌肉緊張的體征，則可判斷Valsalva 動作已經完成。（3）盡量保證2 次測量時超聲探頭要保持同一體表位置及方向、相同施壓力度，盡量確保圖像在相同切面獲得。（4）為避免分析階段出現(xiàn)信息偏倚，首先第一組兩名超聲專家（對常規(guī)超聲結合Valsalva 動作對肝血管瘤所能產生的回聲變化不知情）分析了所有患者正常呼吸所獲得的常規(guī)超聲病灶圖像；然后第二組另外兩名超聲專家（對常規(guī)超聲結合Valsalva 動作對肝血管瘤所能產生的回聲變化熟悉）分析了所有患者常規(guī)超聲結合Valsalva 動作所獲得的病灶圖像；兩組專家年資相同、診斷能力大體相同，分析圖像時互不干擾。

1.3 肝血管瘤診斷標準 根據《Valsalva 動作期間肝血管瘤回聲的變化》中病灶出現(xiàn)的回聲變化來篩檢[1]，共出現(xiàn)3 種回聲變化：病灶回聲呈整體增強（圖1）；病灶回聲呈部分增強，邊緣更清晰（圖2）；出現(xiàn)病灶后方回聲增強（圖3）。根據2014 年美國胃腸病學會《肝臟局灶性病變診斷和管理指南》，以計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查作為金標準[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據錄入與統(tǒng)計分析，計量資料以s 表示，計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用配對χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 Valsalva 動作期間肝血管瘤回聲整體增強示意圖

圖2 Valsalva 動作期間肝血管瘤回聲部分增強示意圖

圖3 Valsalva 動作期間肝血管瘤病灶后方回聲增強示意圖

2 結 果

2.1 篩檢結果分析 45 例患者中30 例患者經CT 或MRI 檢查確診，肝左葉5 個病灶，肝右葉25 個病灶，最大徑0.9～7.5 cm，平均（3.63±1.75）cm。常規(guī)超聲診斷靈敏度[真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%]為86.67%，特異度[真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%]為80.00%，Kappa 值為0.66，一致性一般；常規(guī)超聲結合Valsalva 動作診斷肝血管瘤的靈敏度為93.33%，特異度為86.67%，Kappa 值為0.80，一致性較高。兩種方式與金標準的檢出情況比較，見表1。常規(guī)超聲和常規(guī)超聲結合Valsalva 動作在對≥3 cm 的病灶診斷準確率比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在＜3 cm 的病灶診斷準確率比較上，常規(guī)超聲結合Valsalva 動作的診斷準確率高于常規(guī)超聲診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 常規(guī)超聲及常規(guī)超聲結合Valsalva 動作與金標準檢出情況比較

表2 常規(guī)規(guī)聲及常規(guī)超聲結合Valsalva 動作對不同大小病灶的診斷準確率[n（%）]

2.2 診斷結果分析 常規(guī)超聲共發(fā)現(xiàn)26 例肝血管瘤患者，其中高回聲型11 個病灶，混合回聲型12 個病灶，低回聲型3 個病灶。誤診3 例，漏診4 例。

常規(guī)超聲結合Valsalva 動作共發(fā)現(xiàn)28 例肝血管瘤患者，其中高回聲型12 個病灶，混合回聲型13 個病灶，低回聲型3 個病灶。共表現(xiàn)出3 種變化方式：（1）12 個病灶回聲呈整體增強；（2）16 個病灶回聲呈部分增強，邊緣更清晰；（3）3 個病灶表現(xiàn)為后方回聲增強。誤診2 例，漏診2 例。

3 討 論

肝血管瘤是肝臟良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最為常見，惡性程度相對較低。其組織學上表現(xiàn)為充滿血竇的網格，具有蜂窩狀外觀，在超聲中所出現(xiàn)的回聲表現(xiàn)可能由于大量血竇與其內部血液之間形成的多個界面所致[1]。超聲對于肝血管瘤的檢出率較高，其表現(xiàn)分類如下：（1）強回聲型；（2）低回聲型；（3）混合回聲型；（4）等回聲型[3]。

本研究經常規(guī)超聲篩查有3 例被誤診：1 例經MRI檢查確診為肝囊腫，超聲表現(xiàn)為肝右葉不均質低回聲，類圓形，邊緣較清晰；1 例經MRI 檢查確診為肝臟局灶性結節(jié)增生，超聲表現(xiàn)為肝右葉稍高回聲，不規(guī)則形狀，邊緣略清晰[4]；1 例經CT 檢查未見異常，超聲上顯示為肝右葉異常稍低回聲。筆者認為誤診的發(fā)生可能跟機器的分辨率有關，是機器產生偽影導致圖像上的偏差。有4 例由于病灶表現(xiàn)不典型，被漏診。

經常規(guī)超聲結合Valsalva 動作篩查有2 例被誤診，經MRI 進一步檢查確診為肝囊腫。2 例病灶超聲示內部回聲不均質稍高回聲，類圓形，邊緣清晰，經Valsalva 動作后內部回聲出現(xiàn)了強化。2 例患者由于病灶表現(xiàn)不典型，被漏診。誤診原因分析：肝囊腫超聲常表現(xiàn)為大小不等的無回聲區(qū)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，后方伴增強效應；但不典型肝囊腫少見，超聲表現(xiàn)可出現(xiàn)分隔或碎屑樣回聲，會給診斷帶來一定挑戰(zhàn)[5]；肝臟局灶性結節(jié)增生超聲表現(xiàn)可以是低回聲、高回聲或等回聲結節(jié)，內部回聲不均質，小部分病灶甚至可探查到內部放射狀的纖維分隔，超聲表現(xiàn)上肝臟局灶性結節(jié)增生表現(xiàn)多變，缺乏特異性，在超聲中難以與其他疾病相鑒別[6]。漏診原因分析：首先，超聲自身分辨率較低，難以對一些微小病灶進行有效的鑒別[6]；其次，超聲醫(yī)師對患者病史及身體狀況的了解對診斷也有一定影響；最后，與醫(yī)師對超聲技術的掌握情況、操作水平也密切相關[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)回聲呈整體增強的都是強回聲病灶；回聲呈部分增強，邊緣更清晰的都是混合回聲和低回聲病灶；后方回聲增強的病灶都＜3 cm。當做Valsalva動作時腹腔壓力會增高，肝血管瘤會被壓縮，從而導致回聲發(fā)生變化，這與Choji 等[8]發(fā)現(xiàn)在術中運用超聲壓縮肝血管瘤時，其回聲會發(fā)生變化的原理相似。另有研究表明，在Valsalva 動作期間，通過肝內靜脈的血流量會減少，血流量的變換可能是肝血管瘤回聲發(fā)生改變的因素之一[9-11]。肝血管瘤在超聲中的回聲表現(xiàn)是其內部血竇與血液之間形成的多個界面所致[12]，血液在超聲上的表現(xiàn)是低回聲，所以其內部血流量的減少就會相對使血竇與其內部血液之間形成的多個界面整體的回聲增加；同樣在混合回聲與低回聲病灶中，內部強回聲部分或邊緣強回聲會更強，導致病灶內部高低對比度增加，邊緣輪廓會更清晰；Low 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，后方回聲增強反映了充滿血液的血竇對超聲光束的衰減減少，筆者認為其產生機理可能是血流量的減少導致通過病灶的超聲光束衰減會減少，從而導致病灶出現(xiàn)后方回聲增強。

本研究的局限性包括：（1）患者配合或理解不到位可能會導致影像的差異；（2）無法保證Valsalva 之前與之后獲取的切面圖像完全相同；（3）缺少對回聲反應變化的定量分析；（4）患者自身的因素，比如有脂肪肝病史的患者會給超聲診斷帶來困難[14-16]；（5）檢查醫(yī)生的主觀性也可能被成像因素所干擾；（6）結果表明兩種檢測方法的檢出率沒有差異，可能由于研究病例數(shù)目較少而出現(xiàn)的偏差，還需要更多例數(shù)的前瞻試驗；（7）本研究只觀察了肝血管瘤的回聲變化，發(fā)現(xiàn)不典型肝囊腫經Valsalva 動作后出現(xiàn)了回聲強化，另外無法確定該變化的圖像是肝血管瘤特有的影像變化，還需要多中心隨機對照試驗結果的支持。

綜上所述，常規(guī)超聲結合Valsalva 動作應用于診斷肝血管瘤具有較高的靈敏度和特異度，漏診率和誤診率較低，與CT 或MRI 檢出一致性較高，在＜3 cm 的病灶診斷準確率比較上，常規(guī)超聲結合Valsalva 動作的診斷準確率高于超聲診斷。對于患者來說經濟、方便、無創(chuàng)，值得在臨床中進一步探索其在臨床實踐中的診斷價值。